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恶性心包积液多系心脏及心包以外其它部位的恶性肿瘤心包转移所致，并且有些是以急、慢性心包填塞症状为首诊而进一步发现其它部位的恶性肿瘤。我们采用经皮穿刺留置中心静脉导管引流，解除积液对心脏的压迫；收集引流液进行病理切片检查，同时行积液脱落细胞学(细胞学)检查；确诊后，心包注入抗癌药行局部化疗，明显的缓解了症状，取得了良好的效果。我院内一科近年来对42例恶性心包积液进行了诊断和治疗，现报告如下。
1临床资料
1.1对象：选择2003年1月~2007年1月收治的恶性心包积液患者中，使用中心静脉导管经皮穿刺心包腔置管方法治疗共42例，心包积液经胸片、CT及B超证实，其中男性16例，女性26例；年龄25~82岁，平均54.2岁。病理确诊鳞癌14例，腺癌24例，鳞腺混合癌4例。TNM分期：Ⅲb期34例，Ⅳ期8例；Kps评分20~60分，平均45分。
1.2评定标准：根据B超和（或）X线影像学检查，疗效评定参考WHO标准分为：①完全缓解（CR），胸腔积液消失并至少维持4周上；②部分缓解（PR），胸腔积液明显减少（超过1.2）并维持4周以上；③无效（NC），未达到上述指标者。毒副反应按WHO的毒副反应判定标准进行评定。
1.3方法：对B超证实有心包积液，以剑突与左肋弓所形成的夹角内为穿刺点B超定位，半卧位积液最大径≥2cm者，使用美国ArrowRaulersonSyring公司提供的14ga/16cm单腔中心静脉导管，采用Seldingers技术,经皮心包腔穿刺,经引导钢丝引心中心静脉导管并固定,接一次性引流袋闭式引流,视患者耐受能力每引流100ml积液间隔1/2~2小时，每日引流量≤500ml，引流干净后视情况用MMC10mg加生理盐水20ml作心包腔内注射，夹闭导管嘱患者改变体位以使化疗药充分接触心包，导管口可用肝素帽封闭待用，覆盖纱布避免污染。同时合并胸腔积液者可用中心静永导管经皮穿刺作胸腔置管引流，并于胸腔积液引流干净后用DDP40mg加生理盐水40ml、稀释缓慢注入胸腔，同时注放地塞米松10mg、利多卡因300mg，并给予利尿、排毒及对症处理。注药后患者间断变化体位，使药物与心包和胸腔表面充分接触。每周用药1次，视积液量而定，可连续4~6次。患者在治疗期间，每周复查B超，观察积液消长的情况，并复查心电图、血常规、肝功能、肾功能。心包引流管和胸腔引流管分别于B超观察1周和3周无渗出液后撤除。心包引流管置管时间3~20天，平均11天。
1.4疗效判定标准：根据美国JB布洛克亚性心包积液有效控制标准：完全缓解：心包积液消失持续≥30天，或心包填塞症状完全消失≥30天，临床症状体征完全缓解。好转：心包积液部分消失持续≥30天。无效：心包积液无明显减少，心包填塞症状体征无缓解甚至加重。
1.5结果：42例中，完全缓解32例，部分有效10例，总有效率95%，平均Kps评分由45分升至70分，15例KPS评分提高了15~20分，23例提高了10分，4例无变化。未发生休克、心肌损伤、出血、心律紊乱、心跳骤停、急性肺水肿、腔内感染及胸壁针道移植等不良反应，只有9例有轻度的心包膜增厚。中位缓解期5个月；生存最短6个月，最长44个月中位生存期7个月。毒副反应：DDP和MMC对血流系统的毒副作用主要表现为白细胞减少，本组白细胞减少发生率为44.4%（16.36）。胃肠道反应轻，呕吐发生率为22.2%(8.36)。
2讨论
恶性心包积液以肺癌转移最多见，尸检资料证明肺癌转移到心包及心脏者可高达43.9%~67.4%。其中尤以心包转移最常见。采用穿刺针单纯抽液，钢针可能随着液体量减少及心脏搏动而触及心脏，引起心肌损伤、出血，神经反射引起休克可心律紊乱甚至心跳骤停而死亡，短时间内抽液量大可因大量血液回心而引起急性肺水肿，延长时间缓慢抽液又可能因患者精神紧张或体力差而无法坚持，难以将积液抽净，反复穿刺抽液又给患者带来沉重的思想负担和操作麻烦，尤其恶性胸腔积液多由癌细胞直接侵犯脏层粘膜所致，形成较快，量较大。经皮体腔穿刺中心静脉导管置管操作方便、安全、创口小，无不适感觉，无需负压等装置，液体通过变换体位、呼吸运动及心包自身回缩力即可使积液顺畅引流，停止引流时可撤除引流袋，换以肝素帽封闭管口，携带方便，不影响活动，可根据患者情况自行安排排放时间，调节排放速度，管腔内液体不易凝固而堵塞引流管，积液量少时不伤及心脏，有利于更快更彻底引流，减少心包膜增厚，改善心肺功能。长期置管无严重并发症，减轻了患者反复抽液的痛苦，近来年对恶性胸腔积液采用单纯的胸腔内药物化疗或药物+生物免疫制剂治疗的报道较多。本组42例恶性积液患者采用MMC心包内和DDP胸腔内化疗，总有效率为91.7%。MMC为细胞周期非特导性药物，对肿瘤细胞的G1期、特别是晚G1期及早S期最敏感，在组织中经酶活化后，它的作用似双功能或三功能烷化剂，可与DNA发生交叉联结，抑制DNA合成，对RNA及蛋白合成也有一定的抑制作用。DDP为人工合成的铂金属络合物，具有广谱抗肿瘤作用，能与DNA结合，破坏其功能，抑制细胞有丝分裂。两种药物局部应用后，体腔内药物浓度较高，直接杀伤心包腔及胸腔积液中的癌细胞。
选用MMC+DDP体腔内化疗，毒副反应主要是血液系统的白细胞减少，消化系统反应程度较轻，无肝、肾功能影响。经对症处理及应用升白细胞药物1~2周后，症状缓解，白细胞计数恢复正常。本组经皮体腔穿刺中心静脉导管置管，MMC和DDP体腔内注射取得了较好疗效，操作方便，用药安全，毒副反应轻，有临床应用价值。
参考文献
1孙燕.临床肿瘤内科手册［M］，第4版.北京:人民卫生出版社，2003，537-538
2Martinoni A，Cipolla CM，Civelli M，et al.Intrapericardial treatment of neoplastic pericardial effusions.Herz，2000，25（8）:787-793
3张天泽、徐光炜.肿瘤学.第1版［M］.天津科学技术出版社,1996.2593
4谢波、刘岳松.用Safe-dwel Plus导管经皮穿刺置管引流治疗大量心包积液［J］.中华肿瘤杂志，1997,19:345
5刘坤申、夏岳. 心包穿刺术［J］. 中国实用内科杂志， 2001，21（1）：56
作者单位：056200河北省邯郸市峰峰集团公司总医院内一科
1临床资料
1.1对象：选择2003年1月~2007年1月收治的恶性心包积液患者中，使用中心静脉导管经皮穿刺心包腔置管方法治疗共42例，心包积液经胸片、CT及B超证实，其中男性16例，女性26例；年龄25~82岁，平均54.2岁。病理确诊鳞癌14例，腺癌24例，鳞腺混合癌4例。TNM分期：Ⅲb期34例，Ⅳ期8例；Kps评分20~60分，平均45分。
1.2评定标准：根据B超和（或）X线影像学检查，疗效评定参考WHO标准分为：①完全缓解（CR），胸腔积液消失并至少维持4周上；②部分缓解（PR），胸腔积液明显减少（超过1.2）并维持4周以上；③无效（NC），未达到上述指标者。毒副反应按WHO的毒副反应判定标准进行评定。
1.3方法：对B超证实有心包积液，以剑突与左肋弓所形成的夹角内为穿刺点B超定位，半卧位积液最大径≥2cm者，使用美国ArrowRaulersonSyring公司提供的14ga/16cm单腔中心静脉导管，采用Seldingers技术,经皮心包腔穿刺,经引导钢丝引心中心静脉导管并固定,接一次性引流袋闭式引流,视患者耐受能力每引流100ml积液间隔1/2~2小时，每日引流量≤500ml，引流干净后视情况用MMC10mg加生理盐水20ml作心包腔内注射，夹闭导管嘱患者改变体位以使化疗药充分接触心包，导管口可用肝素帽封闭待用，覆盖纱布避免污染。同时合并胸腔积液者可用中心静永导管经皮穿刺作胸腔置管引流，并于胸腔积液引流干净后用DDP40mg加生理盐水40ml、稀释缓慢注入胸腔，同时注放地塞米松10mg、利多卡因300mg，并给予利尿、排毒及对症处理。注药后患者间断变化体位，使药物与心包和胸腔表面充分接触。每周用药1次，视积液量而定，可连续4~6次。患者在治疗期间，每周复查B超，观察积液消长的情况，并复查心电图、血常规、肝功能、肾功能。心包引流管和胸腔引流管分别于B超观察1周和3周无渗出液后撤除。心包引流管置管时间3~20天，平均11天。
1.4疗效判定标准：根据美国JB布洛克亚性心包积液有效控制标准：完全缓解：心包积液消失持续≥30天，或心包填塞症状完全消失≥30天，临床症状体征完全缓解。好转：心包积液部分消失持续≥30天。无效：心包积液无明显减少，心包填塞症状体征无缓解甚至加重。
1.5结果：42例中，完全缓解32例，部分有效10例，总有效率95%，平均Kps评分由45分升至70分，15例KPS评分提高了15~20分，23例提高了10分，4例无变化。未发生休克、心肌损伤、出血、心律紊乱、心跳骤停、急性肺水肿、腔内感染及胸壁针道移植等不良反应，只有9例有轻度的心包膜增厚。中位缓解期5个月；生存最短6个月，最长44个月中位生存期7个月。毒副反应：DDP和MMC对血流系统的毒副作用主要表现为白细胞减少，本组白细胞减少发生率为44.4%（16.36）。胃肠道反应轻，呕吐发生率为22.2%(8.36)。
2讨论
恶性心包积液以肺癌转移最多见，尸检资料证明肺癌转移到心包及心脏者可高达43.9%~67.4%。其中尤以心包转移最常见。采用穿刺针单纯抽液，钢针可能随着液体量减少及心脏搏动而触及心脏，引起心肌损伤、出血，神经反射引起休克可心律紊乱甚至心跳骤停而死亡，短时间内抽液量大可因大量血液回心而引起急性肺水肿，延长时间缓慢抽液又可能因患者精神紧张或体力差而无法坚持，难以将积液抽净，反复穿刺抽液又给患者带来沉重的思想负担和操作麻烦，尤其恶性胸腔积液多由癌细胞直接侵犯脏层粘膜所致，形成较快，量较大。经皮体腔穿刺中心静脉导管置管操作方便、安全、创口小，无不适感觉，无需负压等装置，液体通过变换体位、呼吸运动及心包自身回缩力即可使积液顺畅引流，停止引流时可撤除引流袋，换以肝素帽封闭管口，携带方便，不影响活动，可根据患者情况自行安排排放时间，调节排放速度，管腔内液体不易凝固而堵塞引流管，积液量少时不伤及心脏，有利于更快更彻底引流，减少心包膜增厚，改善心肺功能。长期置管无严重并发症，减轻了患者反复抽液的痛苦，近来年对恶性胸腔积液采用单纯的胸腔内药物化疗或药物+生物免疫制剂治疗的报道较多。本组42例恶性积液患者采用MMC心包内和DDP胸腔内化疗，总有效率为91.7%。MMC为细胞周期非特导性药物，对肿瘤细胞的G1期、特别是晚G1期及早S期最敏感，在组织中经酶活化后，它的作用似双功能或三功能烷化剂，可与DNA发生交叉联结，抑制DNA合成，对RNA及蛋白合成也有一定的抑制作用。DDP为人工合成的铂金属络合物，具有广谱抗肿瘤作用，能与DNA结合，破坏其功能，抑制细胞有丝分裂。两种药物局部应用后，体腔内药物浓度较高，直接杀伤心包腔及胸腔积液中的癌细胞。
选用MMC+DDP体腔内化疗，毒副反应主要是血液系统的白细胞减少，消化系统反应程度较轻，无肝、肾功能影响。经对症处理及应用升白细胞药物1~2周后，症状缓解，白细胞计数恢复正常。本组经皮体腔穿刺中心静脉导管置管，MMC和DDP体腔内注射取得了较好疗效，操作方便，用药安全，毒副反应轻，有临床应用价值。
参考文献
1孙燕.临床肿瘤内科手册［M］，第4版.北京:人民卫生出版社，2003，537-538
2Martinoni A，Cipolla CM，Civelli M，et al.Intrapericardial treatment of neoplastic pericardial effusions.Herz，2000，25（8）:787-793
3张天泽、徐光炜.肿瘤学.第1版［M］.天津科学技术出版社,1996.2593
4谢波、刘岳松.用Safe-dwel Plus导管经皮穿刺置管引流治疗大量心包积液［J］.中华肿瘤杂志，1997,19:345
5刘坤申、夏岳. 心包穿刺术［J］. 中国实用内科杂志， 2001，21（1）：56
作者单位：056200河北省邯郸市峰峰集团公司总医院内一科