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【摘要】 目的 研究不明原因的消化道出血经血管内灌注血凝酶的止血效果。方法 将28例OGIB患者随机分为两组，一组给血凝酶1~2 KU，另一组给血管加压素0.2 u/min的剂量经导管内推注，20 min内推完，总量6 U。若出血未止，20 min后再次推注6 U后，观察比较两组疗效。结果 两组患者的止血效果均在80%左右，但血凝酶组不良反应明显较少。结论 血凝酶治疗不明原因的消化道出血不良反应小，效果满意，值得临床推广应用。
【关键词】 不明原因消化道出血； 血管内灌注； 血凝酶； 疗效
不明原因的消化道出血（Obsure Gastrointetinal Bleeding, OGIB），是指通过消化内镜（包括胃镜、结肠镜）和常规小肠造影等检查提示阴性，不明来源的持续或反复发作的消化道出血。据统计，大约5%不明原因消化道出血发生于Treitz韧带和回盲瓣之间，30%～40%发生于小肠血管异常。主要发生于中老年人，50～78岁患者，原因常不明确。关于OGIB的资料（包括其预后和临床结果）很少，因此，对这类患者的治疗无有效方法［1］。随着世界人口的老龄化，该疾病的患病率呈上升趋势，由于其原因复杂，常反复发作，在诊断和治疗上较为困难，经常规检查往往不能明确诊断出血的原因和部位。内科保守治疗止血困难，外科手术探查盲目性和危险性大。数字减影血管造影（Digital Subtraction Angiongraphy, DSA）的开展，大大提高了OGIB的诊疗手段及治疗效果，及时挽救了患者生命、缩短病程、降低盲目性和危险性。但仍有一部分患者不能明确出血部位，经导管内灌注血凝酶对OGIB患者的治疗取得良好的效果。该药通过对胃肠道和血管平滑肌的收缩作用，使小动脉收缩，减少血流量与降低门脉压，从而使出血停止。本文通过回顾分析昆明医学院第二附属医院2009年6月～2010年6月28例OGIB患者经导管灌注血凝酶治疗效果，其有效率达80%～85%，现分析报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 28例中男18例，女10例，年龄24～78岁，平均50岁。28例均为内科无法控制的反复呕血、或呕血+黑便或便血，外科手术风险大或不愿意手术的患者。将28例患者随机分成两组，一组给血凝酶1～2 KU，另一组给垂体后叶素0.2 U/min的剂量经导管灌注20 min后停止。
1.2 方法 常规消毒铺无菌巾后用采用Seldinger穿刺右侧股动脉插管，根据病变部位用4-5F-Cabra或RH导管分别选择性插至腹腔动脉，肠系膜上动脉及肠系膜下动脉，选择合适的造影流速和剂量，仔细观察血管造影表现，发现对比剂外溢、积聚、血管畸形、肿瘤染色征象后，对可行栓塞治疗的病例选择合适的导管插入出血动脉，然后根据血管内径选用合适的栓塞材料（如弹簧钢圈、PVA颗粒、明胶海绵颗粒）栓塞，复查造影，确定出血动脉有无出血。对于找不到出血部位的不明原因消化道出血患者，根据临床症状估计，若以呕血、或呕血及黑便为主的患者则以腹腔动脉及其分支为靶血管；若以便血为主要症状者以肠系膜上、下动脉为靶血管，给血凝酶1～2 kU稀释后缓慢灌注15 min推注完毕，在推注过程中同时观察患者出血有无停止；若出血未止，以同样剂量再次灌注后拔管观察。对照组以上述同样的方法选择靶血管以0.2 U/min的剂量经导管内灌注垂体后叶素，20 min内推完，总量6 U；若出血未止，20 min后再次推注6 U后，拔管观察。
1.3 疗效标准 显效：呕血、便血停止，生命体征（心率、压平稳、尿量增加）平稳。有效：呕血、便血次数减少或便血量减少或颜色变暗，生命体征（心率、血压波动较小、尿量有所增加）基本平稳。无效：临床症状无改善，生命体征波动较大。显效和有效之和占总人数的百分比为总有效率。
1.4 统计学处理 采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疗效比较见表1。
2.2 两组副反应发生率比较见表2。血凝酶组不良反应率明显低于垂体后叶素组，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
血凝酶商品名为立止血，具有凝血酶样作用及类凝血活酶样作用，在钙离子的存在下，能活化凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ，并刺激血小板聚集；其类凝血激酶作用在血小板因子Ⅲ的存在下，可使凝血酶原变成凝血酶，也可使因子Ⅴ活化，并影响因子Ⅹ。因而本品具有凝血和止血双重作用，能缩短出血时间，减少出血量。
垂体后叶素是从猪、牛、羊等动物的脑垂体中提取的水溶性成分，内含等量缩宫素和加压素。血管加压素实际上是一种抗利尿激素，其作用是通过直接刺激平滑肌V1受体而发挥。平滑肌的收缩可产生一系列的生理效应，包括皮肤苍白、恶心、小肠痉挛、排便感和支气管痉挛，对女性还可引起子宫收缩。如果动脉给药，血管加压素因其对血管的收缩作用，对食道静脉曲张破裂出血有良好的治疗效果。此外，在腹部血管造影时，垂体后叶素可以促进胃肠道平滑肌收缩，减少肠道内气体的影响。
消化道出血可由多种原因引起，如外伤、消化性溃疡、术后应激性溃疡、吻合口小动脉破裂、血管畸形、门脉高压血管破裂、弥漫性溃疡性结肠炎、肿瘤等。临床上对不能明确出血原因或出血部位，特别是对一些内科保守治疗仍无法控制的出血患者，用选择性血管造影可以明确出血部位。林庚金报道数字减影血管造影（DSA）对不明原因和部位的消化道出血的诊断率为88.9%［2］。1963年，Nussbaum和Baum［3］曾经报道，经动物实验表明，消化道出血在0.5 ml/min以上时，选择性血管造影即能显示对比剂外溢征象而明确出血部位，同时，血管造影还能显示基础病变异常血管的形态、分布、大小、范围及其与周围血管及器官的关系等间接征象，藉此推测病变的性质，进行定性诊断［4］，但是临床上有些为间隙性出血或血管畸形，或出血量小于0.5 ml/min的消化道出血，DSA仍不能发现出血部位。1971年，Baum报道了动脉内灌注血管收缩剂控制动脉性胃肠道出血。随后，应用动脉内灌注血管加压素治疗消化道出血的报道不断涌现，其治疗效果满意总有效率可达72%～84%［5］。在临床应用中，由于消化道出血患者以老年人多见，其心血管疾病及其他并发症较多，在应用垂体后叶素时，部分患者因出现腹痛、腹泻、四肢湿冷、尿潴留、心律失常、血压升高等副反应而停止治疗，或需要加用其他药物对症治疗，因此，增加了治疗的风险，影响治疗效果。血凝酶的血管内灌注治疗，虽然治疗效果与垂体后叶素无明显统计学意义，但其副反应少（文献报道的有过敏反应及血栓形成可能外，未见其不良反应）、安性大、临床应用范围较广、止血效果满意、价格合理、并发症少、复发率低，是不明原因消化道出血的一种新的治疗方法，也是一种救命措施，为一些原发病变争取了手术切除机会。
参 考 文 献
［1］ 美国消化内镜学会.不明原因消化道出血［DB/OL］.好大夫在线网,2009,9,10.
［2］ Raj L, Gerson L, Das A, et al. Amenicn Gastroentreological Association(AGA) Institule Position statement on obsure gastrointestinal bleeding［J］. Gastroantreology,2007,133:1694-1716.
［3］ Nussbaum M, Baum S. Radiographic demonstration of unknown sites of gastrointestionl. Bleeding［J］. Surgery,1963,14:347.
［4］ 何仕诚,滕皋军,郭金和,等.消化道出血的选择性动脉造影诊断与介入治疗［J］.临床放射学杂志,2002,21:96.
［5］ 金征宇.选择性腹部动脉造影及超选择动脉插管栓塞术治疗动脉性上消化道出血［J］.普外临床,1991,6:271.
（收稿日期：2011-10-09）
（本文编辑：王宇）
【关键词】 不明原因消化道出血； 血管内灌注； 血凝酶； 疗效
不明原因的消化道出血（Obsure Gastrointetinal Bleeding, OGIB），是指通过消化内镜（包括胃镜、结肠镜）和常规小肠造影等检查提示阴性，不明来源的持续或反复发作的消化道出血。据统计，大约5%不明原因消化道出血发生于Treitz韧带和回盲瓣之间，30%～40%发生于小肠血管异常。主要发生于中老年人，50～78岁患者，原因常不明确。关于OGIB的资料（包括其预后和临床结果）很少，因此，对这类患者的治疗无有效方法［1］。随着世界人口的老龄化，该疾病的患病率呈上升趋势，由于其原因复杂，常反复发作，在诊断和治疗上较为困难，经常规检查往往不能明确诊断出血的原因和部位。内科保守治疗止血困难，外科手术探查盲目性和危险性大。数字减影血管造影（Digital Subtraction Angiongraphy, DSA）的开展，大大提高了OGIB的诊疗手段及治疗效果，及时挽救了患者生命、缩短病程、降低盲目性和危险性。但仍有一部分患者不能明确出血部位，经导管内灌注血凝酶对OGIB患者的治疗取得良好的效果。该药通过对胃肠道和血管平滑肌的收缩作用，使小动脉收缩，减少血流量与降低门脉压，从而使出血停止。本文通过回顾分析昆明医学院第二附属医院2009年6月～2010年6月28例OGIB患者经导管灌注血凝酶治疗效果，其有效率达80%～85%，现分析报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 28例中男18例，女10例，年龄24～78岁，平均50岁。28例均为内科无法控制的反复呕血、或呕血+黑便或便血，外科手术风险大或不愿意手术的患者。将28例患者随机分成两组，一组给血凝酶1～2 KU，另一组给垂体后叶素0.2 U/min的剂量经导管灌注20 min后停止。
1.2 方法 常规消毒铺无菌巾后用采用Seldinger穿刺右侧股动脉插管，根据病变部位用4-5F-Cabra或RH导管分别选择性插至腹腔动脉，肠系膜上动脉及肠系膜下动脉，选择合适的造影流速和剂量，仔细观察血管造影表现，发现对比剂外溢、积聚、血管畸形、肿瘤染色征象后，对可行栓塞治疗的病例选择合适的导管插入出血动脉，然后根据血管内径选用合适的栓塞材料（如弹簧钢圈、PVA颗粒、明胶海绵颗粒）栓塞，复查造影，确定出血动脉有无出血。对于找不到出血部位的不明原因消化道出血患者，根据临床症状估计，若以呕血、或呕血及黑便为主的患者则以腹腔动脉及其分支为靶血管；若以便血为主要症状者以肠系膜上、下动脉为靶血管，给血凝酶1～2 kU稀释后缓慢灌注15 min推注完毕，在推注过程中同时观察患者出血有无停止；若出血未止，以同样剂量再次灌注后拔管观察。对照组以上述同样的方法选择靶血管以0.2 U/min的剂量经导管内灌注垂体后叶素，20 min内推完，总量6 U；若出血未止，20 min后再次推注6 U后，拔管观察。
1.3 疗效标准 显效：呕血、便血停止，生命体征（心率、压平稳、尿量增加）平稳。有效：呕血、便血次数减少或便血量减少或颜色变暗，生命体征（心率、血压波动较小、尿量有所增加）基本平稳。无效：临床症状无改善，生命体征波动较大。显效和有效之和占总人数的百分比为总有效率。
1.4 统计学处理 采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疗效比较见表1。
2.2 两组副反应发生率比较见表2。血凝酶组不良反应率明显低于垂体后叶素组，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
血凝酶商品名为立止血，具有凝血酶样作用及类凝血活酶样作用，在钙离子的存在下，能活化凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ，并刺激血小板聚集；其类凝血激酶作用在血小板因子Ⅲ的存在下，可使凝血酶原变成凝血酶，也可使因子Ⅴ活化，并影响因子Ⅹ。因而本品具有凝血和止血双重作用，能缩短出血时间，减少出血量。
垂体后叶素是从猪、牛、羊等动物的脑垂体中提取的水溶性成分，内含等量缩宫素和加压素。血管加压素实际上是一种抗利尿激素，其作用是通过直接刺激平滑肌V1受体而发挥。平滑肌的收缩可产生一系列的生理效应，包括皮肤苍白、恶心、小肠痉挛、排便感和支气管痉挛，对女性还可引起子宫收缩。如果动脉给药，血管加压素因其对血管的收缩作用，对食道静脉曲张破裂出血有良好的治疗效果。此外，在腹部血管造影时，垂体后叶素可以促进胃肠道平滑肌收缩，减少肠道内气体的影响。
消化道出血可由多种原因引起，如外伤、消化性溃疡、术后应激性溃疡、吻合口小动脉破裂、血管畸形、门脉高压血管破裂、弥漫性溃疡性结肠炎、肿瘤等。临床上对不能明确出血原因或出血部位，特别是对一些内科保守治疗仍无法控制的出血患者，用选择性血管造影可以明确出血部位。林庚金报道数字减影血管造影（DSA）对不明原因和部位的消化道出血的诊断率为88.9%［2］。1963年，Nussbaum和Baum［3］曾经报道，经动物实验表明，消化道出血在0.5 ml/min以上时，选择性血管造影即能显示对比剂外溢征象而明确出血部位，同时，血管造影还能显示基础病变异常血管的形态、分布、大小、范围及其与周围血管及器官的关系等间接征象，藉此推测病变的性质，进行定性诊断［4］，但是临床上有些为间隙性出血或血管畸形，或出血量小于0.5 ml/min的消化道出血，DSA仍不能发现出血部位。1971年，Baum报道了动脉内灌注血管收缩剂控制动脉性胃肠道出血。随后，应用动脉内灌注血管加压素治疗消化道出血的报道不断涌现，其治疗效果满意总有效率可达72%～84%［5］。在临床应用中，由于消化道出血患者以老年人多见，其心血管疾病及其他并发症较多，在应用垂体后叶素时，部分患者因出现腹痛、腹泻、四肢湿冷、尿潴留、心律失常、血压升高等副反应而停止治疗，或需要加用其他药物对症治疗，因此，增加了治疗的风险，影响治疗效果。血凝酶的血管内灌注治疗，虽然治疗效果与垂体后叶素无明显统计学意义，但其副反应少（文献报道的有过敏反应及血栓形成可能外，未见其不良反应）、安性大、临床应用范围较广、止血效果满意、价格合理、并发症少、复发率低，是不明原因消化道出血的一种新的治疗方法，也是一种救命措施，为一些原发病变争取了手术切除机会。
参 考 文 献
［1］ 美国消化内镜学会.不明原因消化道出血［DB/OL］.好大夫在线网,2009,9,10.
［2］ Raj L, Gerson L, Das A, et al. Amenicn Gastroentreological Association(AGA) Institule Position statement on obsure gastrointestinal bleeding［J］. Gastroantreology,2007,133:1694-1716.
［3］ Nussbaum M, Baum S. Radiographic demonstration of unknown sites of gastrointestionl. Bleeding［J］. Surgery,1963,14:347.
［4］ 何仕诚,滕皋军,郭金和,等.消化道出血的选择性动脉造影诊断与介入治疗［J］.临床放射学杂志,2002,21:96.
［5］ 金征宇.选择性腹部动脉造影及超选择动脉插管栓塞术治疗动脉性上消化道出血［J］.普外临床,1991,6:271.
（收稿日期：2011-10-09）
（本文编辑：王宇）