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摘 要 目的：评价产科急症、椎管内麻醉禁忌证的产妇在静脉全身麻醉下施行剖宫产术的麻醉效果及安全性。方法：对病情紧急及有椎管内麻醉禁忌的有剖宫产指征的产妇施行静脉全身麻醉56例进行讨论分析。结果：56例麻醉效果满意。手术开始至胎儿娩出的时间短于3分钟11例，3～5分钟37例，5～7分钟6例，7～8分钟2例。胎儿娩出后Apgar评分(0、1、5分钟)满意，仅有3例常规处理后需面罩加压吸氧。术毕6～15分钟患者呼之能应送入麻醉恢复室。结论：在静脉全身麻醉下施行剖宫产术，麻醉起效快，麻醉效果确切，能够顺利完成手术的麻醉管理。
关键词 静脉全身麻醉 椎管内麻醉禁忌证 急症剖宫产术
剖宫产手术的麻醉，一般都会采用硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，但是对于部分急症剖宫产(如脐带脱垂、肢体先露、肩难产等)和有椎管内麻醉禁忌证(产妇并存有凝血功能障碍，穿刺部位感染、腰椎畸形，合并有中枢神经系统病症或患者拒绝、不合作等)的产妇只有采用静脉全身麻醉或静吸复合全麻。近年来针对以上情况应用静脉全身麻醉成功地完成了56例手术的麻醉患者，取得了很好的临床效果。
资料与方法
2005年7月～2011年7月收治剖宫产患者56例，ASA Ⅰ～Ⅱ级非急症者术前禁食水6～8小时，急症患者麻醉前10分钟静推长托宁1mg；年龄19～40岁；孕周36～42周；均为单胎；体重65～80kg。术前检查排除子痫前期及妊娠合并其他系统疾病。其中，急症手术12例，凝血功能障碍22例，脊柱侧弯、腰椎畸形18例，穿刺部位感染3例，患者高度紧张不能配合椎管内麻醉1例。
麻醉方法：患者入手术间后，立即建立静脉通路，常规监测无创血压、脉搏、脉搏血氧饱和度、呼吸次数、心电图等。准备好吸引设备、喉镜、气管导管等急救物品。手术者进行术野消毒、铺巾完成后，静脉依次缓慢推注依托咪酯0.15～0.2mg/kg、芬太尼0.5～1μg/kg、氯胺酮0.5～0.6mg/kg，待睫毛反射消失后开始手术，每间隔15～20分钟追加上述药物，如因各种原因手术时间需延长者用丙泊酚200mg+芬太尼0.1mg靜脉泵入22ml/小时，缝皮前停药，保持患者呼吸道通畅，给予全程面罩吸氧。
结 果
有29例手术历经时间短，仅用追加1次药物即可完成，有27例手术因宫缩欠佳、妊娠合并子宫肌瘤或卵巢肿瘤等原因需延长手术时间需再用丙泊酚200mg+芬太尼0.1mg静脉泵入。麻醉效果好，有少数患者在术中有体动反应，有14例患者用药后出现血氧饱和度降低，面罩加压吸氧后很快恢复。无创血压波动不超过30%，心电图无明显异常。手术开始至胎儿娩出的时间短于3分钟11例，3～5分钟37例，5～7分钟6例，7～8分钟2例。胎儿娩出后Apgar评分(0、1、5分钟)满意，仅有3例常规处理后需面罩加压吸氧。术毕6～15分钟患者呼之能应送入麻醉恢复室。
讨 论
产科麻醉关乎母婴安全。硬膜外麻醉用于剖宫产手术已广泛应用于临床，此法对于母婴呼吸、循环影响小，但对于合并有凝血功能障碍的产妇存在容易引起硬膜外腔出血、硬膜外腔血肿并发症的危险，并存有脊柱疾病的产妇有并发下肢感觉运动障碍的危险，穿刺部位感染有可能引起感染播散并发硬膜外脓肿的危险［1］，对于部分急症剖宫产又难免耗费宝贵时间，静脉全身麻醉成为比较好的选择。实施静脉全身麻醉的管理，既要避免不良应激反应对产妇、胎儿的不利影响，又要考虑到麻醉诱导药物本身对产妇和胎儿的影响，特别是对胎儿呼吸及循环功能的影响［2，3］。麻醉的关键在于对药物的合理选择上，保证产妇的安全，满足镇静、镇痛、肌肉松弛等手术要求，保证胎儿安全，尽可能选择对胎儿影响小的药物，同时避免在药物通过胎盘屏障的高峰期取出胎儿［4］。与手术者密切配合，尽量缩短麻醉开始至胎儿娩出的时间，减轻对胎儿的不利影响。氯胺酮可迅速通过胎盘，但静脉用1～1.5mg/kg氯胺酮对胎儿没有明显影响。氯胺酮有交感兴奋作用，故高血压的孕妇禁用。本组患者氯胺酮与依托咪酯、芬太尼协同用药，氯胺酮用量小，也减轻了其不良反应。芬太尼其产科麻醉或镇痛的常用剂量为肌注50～100μg或静脉25～50μg，静脉注药后3～5分钟作用达高峰，维持时间30～60分钟。研究证明，在剖宫产手术时，胎儿娩出前15分钟以内静脉用常规剂量的芬太尼，没有发现对新生儿有明显的不良影响。依托咪酯0.3mg/kg可用于孕妇的麻醉诱导，但插管反应较强，新生儿评分和硫喷妥钠相似。依托咪酯可用于血压低、心血管功能较差的孕妇。丙泊酚为新的静脉催眠药，催眠效能较硫喷妥钠强1.8倍。起效快，维持时间短，用于剖宫产有许多优点，患者迅速苏醒，胎儿娩出后应用，不必担心新生儿呼吸抑制。静脉全身麻醉中，应充分注意到麻醉本身的特点，强调个体化用药原则，药物的选择和剂量应根据患者的年龄、体重、循环、术前用药等具体情况来调整，协同用药时减少剂量［5］。术中应考虑饱胃所致的呕吐、反流及误吸，故均应按饱胃患者来处理。本组病例在实施麻醉前，均备好吸引器，用长托宁静注，预防呕吐、返流及误吸等情况。术中加强生命体征的监测，保证通气良好，维持循环稳定，注意预防“仰卧位低血压综合征”。
综上所述，对于有椎管内麻醉禁忌与产科急症的产妇，采用静脉全身麻醉，麻醉效果可靠，起效快、苏醒迅速，母婴安全，是一种较为理想的麻醉方法。
参考文献
1 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学［M］.北京:人民卫生出版社,2004:1089.
2 王明安,周昌苟.产科麻醉手册［J］.北京:中国人口出版社,1992:210.
3 李仲廉,邓乃封.妇产科麻醉学［M］.天津:天津科学技术出版社,2001:119.
4 金孝巨,郭文俊.全麻剖宫产对母体及新生儿影响的临床观察［J］.临床麻醉学杂志,2000,8:416.
5 苑树宁.全凭静脉麻醉应用于椎管内麻醉禁忌的剖宫产术30例.中国医药导报,2010,11(5):31.
关键词 静脉全身麻醉 椎管内麻醉禁忌证 急症剖宫产术
剖宫产手术的麻醉，一般都会采用硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，但是对于部分急症剖宫产(如脐带脱垂、肢体先露、肩难产等)和有椎管内麻醉禁忌证(产妇并存有凝血功能障碍，穿刺部位感染、腰椎畸形，合并有中枢神经系统病症或患者拒绝、不合作等)的产妇只有采用静脉全身麻醉或静吸复合全麻。近年来针对以上情况应用静脉全身麻醉成功地完成了56例手术的麻醉患者，取得了很好的临床效果。
资料与方法
2005年7月～2011年7月收治剖宫产患者56例，ASA Ⅰ～Ⅱ级非急症者术前禁食水6～8小时，急症患者麻醉前10分钟静推长托宁1mg；年龄19～40岁；孕周36～42周；均为单胎；体重65～80kg。术前检查排除子痫前期及妊娠合并其他系统疾病。其中，急症手术12例，凝血功能障碍22例，脊柱侧弯、腰椎畸形18例，穿刺部位感染3例，患者高度紧张不能配合椎管内麻醉1例。
麻醉方法：患者入手术间后，立即建立静脉通路，常规监测无创血压、脉搏、脉搏血氧饱和度、呼吸次数、心电图等。准备好吸引设备、喉镜、气管导管等急救物品。手术者进行术野消毒、铺巾完成后，静脉依次缓慢推注依托咪酯0.15～0.2mg/kg、芬太尼0.5～1μg/kg、氯胺酮0.5～0.6mg/kg，待睫毛反射消失后开始手术，每间隔15～20分钟追加上述药物，如因各种原因手术时间需延长者用丙泊酚200mg+芬太尼0.1mg靜脉泵入22ml/小时，缝皮前停药，保持患者呼吸道通畅，给予全程面罩吸氧。
结 果
有29例手术历经时间短，仅用追加1次药物即可完成，有27例手术因宫缩欠佳、妊娠合并子宫肌瘤或卵巢肿瘤等原因需延长手术时间需再用丙泊酚200mg+芬太尼0.1mg静脉泵入。麻醉效果好，有少数患者在术中有体动反应，有14例患者用药后出现血氧饱和度降低，面罩加压吸氧后很快恢复。无创血压波动不超过30%，心电图无明显异常。手术开始至胎儿娩出的时间短于3分钟11例，3～5分钟37例，5～7分钟6例，7～8分钟2例。胎儿娩出后Apgar评分(0、1、5分钟)满意，仅有3例常规处理后需面罩加压吸氧。术毕6～15分钟患者呼之能应送入麻醉恢复室。
讨 论
产科麻醉关乎母婴安全。硬膜外麻醉用于剖宫产手术已广泛应用于临床，此法对于母婴呼吸、循环影响小，但对于合并有凝血功能障碍的产妇存在容易引起硬膜外腔出血、硬膜外腔血肿并发症的危险，并存有脊柱疾病的产妇有并发下肢感觉运动障碍的危险，穿刺部位感染有可能引起感染播散并发硬膜外脓肿的危险［1］，对于部分急症剖宫产又难免耗费宝贵时间，静脉全身麻醉成为比较好的选择。实施静脉全身麻醉的管理，既要避免不良应激反应对产妇、胎儿的不利影响，又要考虑到麻醉诱导药物本身对产妇和胎儿的影响，特别是对胎儿呼吸及循环功能的影响［2，3］。麻醉的关键在于对药物的合理选择上，保证产妇的安全，满足镇静、镇痛、肌肉松弛等手术要求，保证胎儿安全，尽可能选择对胎儿影响小的药物，同时避免在药物通过胎盘屏障的高峰期取出胎儿［4］。与手术者密切配合，尽量缩短麻醉开始至胎儿娩出的时间，减轻对胎儿的不利影响。氯胺酮可迅速通过胎盘，但静脉用1～1.5mg/kg氯胺酮对胎儿没有明显影响。氯胺酮有交感兴奋作用，故高血压的孕妇禁用。本组患者氯胺酮与依托咪酯、芬太尼协同用药，氯胺酮用量小，也减轻了其不良反应。芬太尼其产科麻醉或镇痛的常用剂量为肌注50～100μg或静脉25～50μg，静脉注药后3～5分钟作用达高峰，维持时间30～60分钟。研究证明，在剖宫产手术时，胎儿娩出前15分钟以内静脉用常规剂量的芬太尼，没有发现对新生儿有明显的不良影响。依托咪酯0.3mg/kg可用于孕妇的麻醉诱导，但插管反应较强，新生儿评分和硫喷妥钠相似。依托咪酯可用于血压低、心血管功能较差的孕妇。丙泊酚为新的静脉催眠药，催眠效能较硫喷妥钠强1.8倍。起效快，维持时间短，用于剖宫产有许多优点，患者迅速苏醒，胎儿娩出后应用，不必担心新生儿呼吸抑制。静脉全身麻醉中，应充分注意到麻醉本身的特点，强调个体化用药原则，药物的选择和剂量应根据患者的年龄、体重、循环、术前用药等具体情况来调整，协同用药时减少剂量［5］。术中应考虑饱胃所致的呕吐、反流及误吸，故均应按饱胃患者来处理。本组病例在实施麻醉前，均备好吸引器，用长托宁静注，预防呕吐、返流及误吸等情况。术中加强生命体征的监测，保证通气良好，维持循环稳定，注意预防“仰卧位低血压综合征”。
综上所述，对于有椎管内麻醉禁忌与产科急症的产妇，采用静脉全身麻醉，麻醉效果可靠，起效快、苏醒迅速，母婴安全，是一种较为理想的麻醉方法。
参考文献
1 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学［M］.北京:人民卫生出版社,2004:1089.
2 王明安,周昌苟.产科麻醉手册［J］.北京:中国人口出版社,1992:210.
3 李仲廉,邓乃封.妇产科麻醉学［M］.天津:天津科学技术出版社,2001:119.
4 金孝巨,郭文俊.全麻剖宫产对母体及新生儿影响的临床观察［J］.临床麻醉学杂志,2000,8:416.
5 苑树宁.全凭静脉麻醉应用于椎管内麻醉禁忌的剖宫产术30例.中国医药导报,2010,11(5):31.