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摘 要：曾经发挥重要作用的“以药养医”制度在多年发展下出现了许多漏洞，从市场到政府，问题尖锐，文章先从公立医院医务人员诊断、开单问题，政府投入、监管等问题进行分析，再到引入竞争机制、加强政府监管两方面提出解决方案，最后总结出“以技养医”的必要走向。
关键词：以药养医 医务人员 市场竞争 政府监管
1、“以药养医”问题形成的背景
1.1 以药补医的重要性。“以药补医”是我国在建国初实行的政策。当时国家经济比较困难，无力对医疗机构进行全额补偿，但为维护人民身体健康和用药的合法权益、维持医疗机构的正常工作，我国于上世纪50年代实行了“以药补医”的特殊政策，此政策对中国医疗体系——城乡三级医疗预防保健网的构建和发展起了历史性的作用。
1.2 以药养医的形成。我们医疗机构过去有三个补偿形式：财政补助、医疗服务价格收入以及药品加成收入。在前两个补偿不够到位的情况下，并随着政府对医疗机构补偿机制的改变，药品加成收入变得越来越重要。其在医院总收入中所占比重由1980的 39.4%，到1994年变为50.3%，1998年～2005年则变为46.21～42.75%，成为医院补偿的主要渠道，导致医院收入中劳务收入偏低，药品收入过高，以药养医的现象就此形成。
2、公立医院“以药养医”的危害
2.1 公立医院医务人员问题
2.1.1 在“养医”的掩护下，一些公立医院医务人员盲目追逐经济利益，医疗行为扭曲，不合理检查、不合理用药现象严重，甚至存在擅改化验单、夸大病情、诱骗消费者住院、买药等行为。还有一些医生为获取高额提成，通过多开药，开高价药、进口药，增加不必要检查项目等，谋取不正当经济利益，造成医疗费用的不合理增长。而湖南新化县医生张计平曾无奈地说：“因为没有基本的保障工资，我们在积极诊疗中打起了病人的主意，最终没能守住医务工作者的道德底线。”
2.1.2 二次议价问题层出不穷，如，某中药饮片的公司批发价是5元/kg，医院院长与该公司私下沟通，账单上就是 26 元/kg，然后按国家规定的 35%的利润，患者就承担 35.1 元/kg。若按5元/kg的进价，患者只承担 6.75 元/kg。那么患者多承担的29.35元，有21元是院长一个人获得，医院、医生都得点少数，可医院、医生还背着“操纵看病贵”这样的臭名。所以，如果只取消“以药养医”，而不根除其背后的“开单提成”制度，贿赂、二次议价等问题仍然存在。
2.1.3 因政府投入不足，医院必须靠自己创收。所以只能使用以下的几种方法：①卖贵药，多卖药，甚至收取医药公司的提成；②不合理检查，过度检查；③滥用高端器材。而医院这种创收的方式，不仅严重增加了患者的经济负担，还损害了患者的身体健康。
2.2 政府管理问题
“以药养医”还淡化了政府应该承担的责任，由于医疗市场存在信息不对称，医生是医疗市场的供给者，同时他们又决定着患者对医疗产品的需求，供给与需求不能相互制约，市场均衡点可以由医生随意决定，从而必然导致效率损失。由此可以看出，政府在市场监管方面做的不够，严重损害了政府的形象。
3、解决措施
3.1 引入市场竞争。引入竞争机制，提高医疗服务质量。首先，保障群众对医疗服务的选择权，职工可以在若干个定点医疗机构选择就医，形成医疗机构之间的竞争机制；其次，职工可以在医院购药，也可以持医生处方在若干个定点药店购药，形成医院和社会药店之间的竞争机制。
据研究表明，国外以市场经济规律按严格的成本核算办法来确定价格，是把医务人员的劳动报酬和技术服务，房屋、设备、仪器等固定资产折旧以及水、电、汽、日常消耗品等都计入医疗服务成本，所以西方国家医务人员，特别是医师，其劳动报酬是社会上各行业中最高者之一，技术服务收费昂贵。所以，我们也可以类似的进行以技养医的政策，如，对各岗位的医师进行技术、效益分层。
实行医师多点执业。目前我国对医疗人才是封闭式的管理，医师为医院所有，不能到另一个医院执业。但其实为稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，可以规范医师多点执业行为，正式实施这个政策。并将医生在各个点执业的绩效一起算入其总的绩效评估中，并影响其职称、能力的评选。
3.2 加强政府管制。有研究显示，每增加对医院100元的外部投入，可以减少社会666元的药品费用负担。但其实，这种财政投入不一定非要通过额外增加财政负担的形式，比如，作为过渡政策，可以考虑把医院从“以药养医”中获得的那部分加成，通过税收的形式收归财政，然后通过转移支付补偿非营利性医院，从根本上实现医药分开，切断导致药价虚高的利益链条。
而医药分开必然涉及药房的改革，药房改革分两步，纯收入要上缴，这是第一步。交给卫生行政部门，建立财政专户，根据医院考核的综合指数合理返还，比如说医院的服务质量、床位利用率、事故率等。但一定不要根据医院其药品收入上缴的多少确定返还数量，这样就切断了药品收入和医务工作者收入的直接利益关系。第二步，医院的药房变成自主经营、照章纳税的法人实体。无论这个实体是否是医院办的，它的财务必须完全独立，要作为一个独立的企业存在。
实施多种形式办医，满足不同层次需求。要按照营利性与非营利性建立新的医疗机构分类管理制度，并制定不同的财税、价格政策，更好地满足不同人群对医疗服务的不同需求。建立健全社区卫生服务组织、综合医院和专科医院合理分工的服务体系，形成规范的社区卫生服务组织和综合医院、专科医院双向转诊制度，更好的满足不同疾病对医疗服务的不同需求。还有，在大力发展民营非营利性医院的同时，可以通过改制，适当减少过多的公立医院数量，把有限的财力投入到政府举办的非营利性医院，使后者的药品费用降低，并进而抑制其他类型医院的药品费用，形成社会药品的全面下降。 政府还要对卫生工作实行全行业管理，进行医疗资源优化重组。用法律、行政、经济等手段调整和控制包括床位、人员、设备已经医疗机构在内的卫生资源存量和增量。逐步实行医院后勤服务社会化，鼓励各类医疗机构合作、合并，共建医疗服务集团。
推进药品生产流通体制改革，整顿药品流通秩序也是政府必须承担的责任。加大药品生产结构调整力度，制止低水平重复建设。鼓励药品生产流通企业以产权、产品、市场网络为纽带，组建规范的公司，建立商贸、工贸或科工贸结合的大型企业集团。规范产品供求双方的行为，加强对药品研制、生产、流通、使用全过程的执法监督管理。
作为需求方的病患与作为供给方的医疗卫生系统需找到一个平支点，而这个支点不能由医生随意决定，需要由政府掌控。医改方案和国家发改委等三部门药品价格形成机制意见提出逐步取消药品加成，在过渡期间改革药品价格管理。在药品定价方面， 实行政府定价、 政府指导价和市场调节价3种方式。
总之，遏制“以药养医”问题必须从各方面来做，除了改变从前的弊端，我们还要寻求新的系统，以目前的发展形势来看，“以技养医”才能使医院走上良性循环轨道。与一般商品生产和服务相比，医疗服务技术和劳动价值有5个方面特点：（1）培养成本高，知识更新快。 （2）劳动强度大，特别是脑力消耗强度大。 （3）工作时间长且不规律。 （4）技术风险高，工作压力大。 （5）经济风险大。医疗机构是知识密集型单位，且劳动强度大，医疗风险高，而其价值在医疗服务收费中并没有得到充分体现。我们目前医疗服务价值主要体现在药品供应、设备检查和材料消耗上，而不是医疗服务的技术和劳动上，所以导致医护人员劳动价值的扭曲，所以在克服 “以药养医”和“以械养医”的同时，必须加大“以技养医”的力度。按照医疗服务补偿合理成本的要求，结合政府财政投入情况，要适当提高医疗服务价格，主要是体现技术和劳务价值的医疗服务价格，包括诊疗费用、护理费用、手术费、住院床费、药事费等。医护人员劳动价值得到体现，会激发他们的劳动热情和工作积极性，从而维护公立医院的公益性。但“以技养医”是有前提条件的，首先是真的将药费降下来；其次，进行医疗服务成本核算；再次，培植市场竞争机制；另外，还需要一些听证会等大众监督机制。
参考文献：
[1]魏祖志 “以药养医”问题的解决路径探索——基于公共产品角度分析
[2]中国社区医师网网友 “以药养医”本身就是伪命题 中国社区医师 管理在线 2012年5月13日
[3] 魏祖志 “以药养医”问题的解决路径探索——基于公共产品角度分析
[4] 田朝辉 潘光军 引入竞争机制改变以药养医的局面 中国改革2000年第7期
[5] 孙慧竹 于润吉 “以药养医”和“以械养医”应向“以技养医”转变《中国卫生经济》第29卷第3期（总第325期）2010年3月
关键词：以药养医 医务人员 市场竞争 政府监管
1、“以药养医”问题形成的背景
1.1 以药补医的重要性。“以药补医”是我国在建国初实行的政策。当时国家经济比较困难，无力对医疗机构进行全额补偿，但为维护人民身体健康和用药的合法权益、维持医疗机构的正常工作，我国于上世纪50年代实行了“以药补医”的特殊政策，此政策对中国医疗体系——城乡三级医疗预防保健网的构建和发展起了历史性的作用。
1.2 以药养医的形成。我们医疗机构过去有三个补偿形式：财政补助、医疗服务价格收入以及药品加成收入。在前两个补偿不够到位的情况下，并随着政府对医疗机构补偿机制的改变，药品加成收入变得越来越重要。其在医院总收入中所占比重由1980的 39.4%，到1994年变为50.3%，1998年～2005年则变为46.21～42.75%，成为医院补偿的主要渠道，导致医院收入中劳务收入偏低，药品收入过高，以药养医的现象就此形成。
2、公立医院“以药养医”的危害
2.1 公立医院医务人员问题
2.1.1 在“养医”的掩护下，一些公立医院医务人员盲目追逐经济利益，医疗行为扭曲，不合理检查、不合理用药现象严重，甚至存在擅改化验单、夸大病情、诱骗消费者住院、买药等行为。还有一些医生为获取高额提成，通过多开药，开高价药、进口药，增加不必要检查项目等，谋取不正当经济利益，造成医疗费用的不合理增长。而湖南新化县医生张计平曾无奈地说：“因为没有基本的保障工资，我们在积极诊疗中打起了病人的主意，最终没能守住医务工作者的道德底线。”
2.1.2 二次议价问题层出不穷，如，某中药饮片的公司批发价是5元/kg，医院院长与该公司私下沟通，账单上就是 26 元/kg，然后按国家规定的 35%的利润，患者就承担 35.1 元/kg。若按5元/kg的进价，患者只承担 6.75 元/kg。那么患者多承担的29.35元，有21元是院长一个人获得，医院、医生都得点少数，可医院、医生还背着“操纵看病贵”这样的臭名。所以，如果只取消“以药养医”，而不根除其背后的“开单提成”制度，贿赂、二次议价等问题仍然存在。
2.1.3 因政府投入不足，医院必须靠自己创收。所以只能使用以下的几种方法：①卖贵药，多卖药，甚至收取医药公司的提成；②不合理检查，过度检查；③滥用高端器材。而医院这种创收的方式，不仅严重增加了患者的经济负担，还损害了患者的身体健康。
2.2 政府管理问题
“以药养医”还淡化了政府应该承担的责任，由于医疗市场存在信息不对称，医生是医疗市场的供给者，同时他们又决定着患者对医疗产品的需求，供给与需求不能相互制约，市场均衡点可以由医生随意决定，从而必然导致效率损失。由此可以看出，政府在市场监管方面做的不够，严重损害了政府的形象。
3、解决措施
3.1 引入市场竞争。引入竞争机制，提高医疗服务质量。首先，保障群众对医疗服务的选择权，职工可以在若干个定点医疗机构选择就医，形成医疗机构之间的竞争机制；其次，职工可以在医院购药，也可以持医生处方在若干个定点药店购药，形成医院和社会药店之间的竞争机制。
据研究表明，国外以市场经济规律按严格的成本核算办法来确定价格，是把医务人员的劳动报酬和技术服务，房屋、设备、仪器等固定资产折旧以及水、电、汽、日常消耗品等都计入医疗服务成本，所以西方国家医务人员，特别是医师，其劳动报酬是社会上各行业中最高者之一，技术服务收费昂贵。所以，我们也可以类似的进行以技养医的政策，如，对各岗位的医师进行技术、效益分层。
实行医师多点执业。目前我国对医疗人才是封闭式的管理，医师为医院所有，不能到另一个医院执业。但其实为稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，可以规范医师多点执业行为，正式实施这个政策。并将医生在各个点执业的绩效一起算入其总的绩效评估中，并影响其职称、能力的评选。
3.2 加强政府管制。有研究显示，每增加对医院100元的外部投入，可以减少社会666元的药品费用负担。但其实，这种财政投入不一定非要通过额外增加财政负担的形式，比如，作为过渡政策，可以考虑把医院从“以药养医”中获得的那部分加成，通过税收的形式收归财政，然后通过转移支付补偿非营利性医院，从根本上实现医药分开，切断导致药价虚高的利益链条。
而医药分开必然涉及药房的改革，药房改革分两步，纯收入要上缴，这是第一步。交给卫生行政部门，建立财政专户，根据医院考核的综合指数合理返还，比如说医院的服务质量、床位利用率、事故率等。但一定不要根据医院其药品收入上缴的多少确定返还数量，这样就切断了药品收入和医务工作者收入的直接利益关系。第二步，医院的药房变成自主经营、照章纳税的法人实体。无论这个实体是否是医院办的，它的财务必须完全独立，要作为一个独立的企业存在。
实施多种形式办医，满足不同层次需求。要按照营利性与非营利性建立新的医疗机构分类管理制度，并制定不同的财税、价格政策，更好地满足不同人群对医疗服务的不同需求。建立健全社区卫生服务组织、综合医院和专科医院合理分工的服务体系，形成规范的社区卫生服务组织和综合医院、专科医院双向转诊制度，更好的满足不同疾病对医疗服务的不同需求。还有，在大力发展民营非营利性医院的同时，可以通过改制，适当减少过多的公立医院数量，把有限的财力投入到政府举办的非营利性医院，使后者的药品费用降低，并进而抑制其他类型医院的药品费用，形成社会药品的全面下降。 政府还要对卫生工作实行全行业管理，进行医疗资源优化重组。用法律、行政、经济等手段调整和控制包括床位、人员、设备已经医疗机构在内的卫生资源存量和增量。逐步实行医院后勤服务社会化，鼓励各类医疗机构合作、合并，共建医疗服务集团。
推进药品生产流通体制改革，整顿药品流通秩序也是政府必须承担的责任。加大药品生产结构调整力度，制止低水平重复建设。鼓励药品生产流通企业以产权、产品、市场网络为纽带，组建规范的公司，建立商贸、工贸或科工贸结合的大型企业集团。规范产品供求双方的行为，加强对药品研制、生产、流通、使用全过程的执法监督管理。
作为需求方的病患与作为供给方的医疗卫生系统需找到一个平支点，而这个支点不能由医生随意决定，需要由政府掌控。医改方案和国家发改委等三部门药品价格形成机制意见提出逐步取消药品加成，在过渡期间改革药品价格管理。在药品定价方面， 实行政府定价、 政府指导价和市场调节价3种方式。
总之，遏制“以药养医”问题必须从各方面来做，除了改变从前的弊端，我们还要寻求新的系统，以目前的发展形势来看，“以技养医”才能使医院走上良性循环轨道。与一般商品生产和服务相比，医疗服务技术和劳动价值有5个方面特点：（1）培养成本高，知识更新快。 （2）劳动强度大，特别是脑力消耗强度大。 （3）工作时间长且不规律。 （4）技术风险高，工作压力大。 （5）经济风险大。医疗机构是知识密集型单位，且劳动强度大，医疗风险高，而其价值在医疗服务收费中并没有得到充分体现。我们目前医疗服务价值主要体现在药品供应、设备检查和材料消耗上，而不是医疗服务的技术和劳动上，所以导致医护人员劳动价值的扭曲，所以在克服 “以药养医”和“以械养医”的同时，必须加大“以技养医”的力度。按照医疗服务补偿合理成本的要求，结合政府财政投入情况，要适当提高医疗服务价格，主要是体现技术和劳务价值的医疗服务价格，包括诊疗费用、护理费用、手术费、住院床费、药事费等。医护人员劳动价值得到体现，会激发他们的劳动热情和工作积极性，从而维护公立医院的公益性。但“以技养医”是有前提条件的，首先是真的将药费降下来；其次，进行医疗服务成本核算；再次，培植市场竞争机制；另外，还需要一些听证会等大众监督机制。
参考文献：
[1]魏祖志 “以药养医”问题的解决路径探索——基于公共产品角度分析
[2]中国社区医师网网友 “以药养医”本身就是伪命题 中国社区医师 管理在线 2012年5月13日
[3] 魏祖志 “以药养医”问题的解决路径探索——基于公共产品角度分析
[4] 田朝辉 潘光军 引入竞争机制改变以药养医的局面 中国改革2000年第7期
[5] 孙慧竹 于润吉 “以药养医”和“以械养医”应向“以技养医”转变《中国卫生经济》第29卷第3期（总第325期）2010年3月