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我们通过对73例永久性膀胱造瘘患者进行观察随访，对2009年 6月至2014年 1 月73例永久性膀胱造瘘患者观察分析其常见并发症，并提出相应预防与护理对策现报告如下：
1. 资料与方法
1.1 临床资料 本组73例，男性69例，女性4例，年龄45-91岁，平均68岁，其中前列腺增生症54例，前列腺癌3 例，尿道狭窄3例、膀胱肿瘤4例，神经源性膀胱9 例，本组置管时间平均为628天，其中最长置管时间已达1500天，造瘘管更换时间为一月一次，尿袋更换时间为7天一次，造瘘管选用16～18号一次性气囊尿管。
1.2 方法
采用病人定期来泌尿外科门诊复查、更换造瘘管及护士上门随访的方式，对患者进行健康教育，并发症观察与护理，制定统一表格，对患者出现并发症的症状、原因或危险因素、采取的措施及预后做好记录分析。
结果
73例患者中，出现泌尿系统感染21例次，造瘘管堵塞18例次，继发性结石 13 例次，造瘘口漏尿6例次，造瘘口肉芽水肿4例次，造瘘管脱落7例次，膀胱刺激征26例次，造瘘口感染6例次，拔管困难5次例。
3 并发症观察与护理对策
3.1泌尿系统感染 造瘘管长期刺激膀胱排空不全、机体抵抗力下降、自护行为不规范及饮水减少均是导致泌尿系统感染发生的因素。长期留置造瘘管患者，泌尿系统感染多表现为无症状性菌尿，采用生理盐水加庆大霉素行膀胱冲洗并动态监测尿液标本变化。根据检验结果遵医嘱规范使用抗生素。
3.2 造瘘管堵塞 长期留置造瘘管，尿垢沉着、泌尿系统感染及膀胱黏膜出血所致的血尿均可导致造瘘管堵塞，且造瘘管留置时间越长，其表面的生物膜形成的越坚固，导管发生堵塞的可能性越大[1]采取生理盐水注射液，以或注射器反复推注抽吸的方法疏通管道;若无效，则必须重新更换造瘘管。
3.3继发性结石 与造瘘管长期刺激、泌尿系统感染、患者饮水量减少及未按时更换造瘘管有关，表现为挤捏造瘘管内壁可触及沙石颗粒状物质，或在更换造瘘管时管端可见黏附的结石。多饮水减少造瘘管结石形成，依据尿液的酸碱度选择药物来减少结石形成：尿液偏碱性，可口服维生素C;尿液偏酸性，可应用碳酸氢钠预防胱造瘘管结石的形成;董雪成[2]等研究显示常量应用枸橼酸钾制剂可以预防膀胱造瘘管结石的形成。
3.4 造瘘口漏尿 在排除造瘘管堵塞的情况下，主要与造瘘口松弛、膀胱逼尿肌过度活動无抑制性逼尿肌收缩有关[3]可采取向导尿管气囊加注容量、更换粗口径导尿管的方法，必要时，给予口服酒石酸托特罗定片，以稳定膀胱的无抑制性收缩，同时加强造瘘口护理指导患者及家属及时更换造瘘口敷料，以保持局部清洁干燥。
3.5 造瘘口肉芽水肿 造瘘管长期刺激，可导致造瘘口肉芽水肿，可采取用氯化钠注射液局部湿敷，消除局部肉芽水肿，必要时可切除局部肉芽。
3.6 造瘘管脱出 与导尿管气囊损坏、患者自行拔管有关，膀胱造瘘管每月更换一次，为防止造瘘管气囊内气体逸出，一般以注入灭菌注射用水为宜。患者强行拔管有损伤膀胱、窦道而引起出血的危险。因此，必须向家属告知其危险性，加强不配合患者的看护，必要时给予保护性约束。
3.7膀胱刺激佂 发生膀胱刺激佂与膀胱造瘘管刺激膀胱、导尿管的气囊容积过大、造成机械性刺激，感染、造瘘口位置等有关。在排除以上因素的情况下导尿管气囊前端长度与永久性膀胱造瘘患者膀胱痉挛的发生存在关联[4]引起尿道口及膀胱区疼痛或憋痛，气囊注水适当以5-10ml为宜;与导尿管气囊前端长度有关患者可适当剪除导尿管气囊前端;指导患者转移注意力，情绪放松，勿用力或做排尿动作;症状明显者给予口服酒石酸托特罗定片，可有效缓解疼痛和尿道刺激症状[5]，
3.8造瘘口感染 与患者抵抗力低、造瘘管长期刺激、未按时更换造瘘口敷料及家庭护理不规范等因素有关。加强患者营养提高抵抗力低;造瘘口周围保持干净卫生加强换药。辅以造瘘口理疗;并对患者及家属的健康教育工作，指导患者及家属规范护理。
3.9拔管困难 尿管气囊通道梗阻及气囊回缩不良、尿管前端尿垢形成或结石生成。气囊注水选用无菌注射用水气避免注入晶体液。嘱患者多活动、多饮水减少气囊尿管前端尿垢形成或结石生成的机会[6]
2 讨论
造瘘管的留置时间长是感染的一个重要危险因素，永久性膀胱造瘘患者长期置管，造瘘管会使得尿道和膀胱的黏膜受到刺激和损伤，破坏机体原先正常的生理环境，使得屏障作用受到损毁，尿道和膀胱对致病微生物的防御作用下降，长期置管者泌尿系统感染、结石形成、可导致造瘘管堵塞，又与结石互为促成因素。通过随访突出表现在患者或家属自护行为不规范，以及盲目使用抗生素导致真菌感染等方面。指导患者每日摄入2000ml水分左右，达到有效预防泌尿系统感染和继发性结石的发生。永久性膀胱造瘘患者多为高龄且合并多种慢性疾病，以及缺乏生活自理能力，膀胱造瘘管的日常护理由家属部分或完全替代。因此，在以居家护理为主导的模式下，家庭照顾者起到越来越重要的作用。由于大多数照顾者护理知识缺乏，致使患者在家中难以得到正规的系统的康复护理。通过对永久性膀胱造瘘患者及家属给予护理干预显示，调节患者的心理状态减轻患者的焦虑抑郁情绪，减少并发症的发生，从而提高其永久性膀胱造瘘管患者生活质量。
参考文献：
[1] 袁望舒，刘忠良，张海娜，导尿管相关尿路感染的防治现状及展望[J]中华医院感染学杂志，2011，21（9）：1936-1938.
[2]董雪成，陆俊杰，陈方等 永久性膀胱造瘘管更换及管理的标准化探讨[J]中华全科医学 2012，10（9）：1478-1479.
[3] 王涛，潘铁军，杨家荣，等.酒石酸托特罗定缓释片改善留置双 J 管患者相关的临床症状及生活质量的疗效观察[J]临床泌尿外科杂志，2011，26（2）：106-107.
[4]董海静 李华伟，永久性膀胱造瘘患者导尿管气囊前端长度对膀胱痉挛的影响[J]中华护理杂志 2012，47（10）：880-881.
[5] 郑爽，NGF与神经源性膀胱逼尿肌功能研究进展[J]国际泌尿系统杂志，2011，31（2）：187-189.
[6]李双聪，双腔气囊尿管拔管困难的原因分析与护理[J]现代医药卫生2010，26（16）：2447-2448.
1. 资料与方法
1.1 临床资料 本组73例，男性69例，女性4例，年龄45-91岁，平均68岁，其中前列腺增生症54例，前列腺癌3 例，尿道狭窄3例、膀胱肿瘤4例，神经源性膀胱9 例，本组置管时间平均为628天，其中最长置管时间已达1500天，造瘘管更换时间为一月一次，尿袋更换时间为7天一次，造瘘管选用16～18号一次性气囊尿管。
1.2 方法
采用病人定期来泌尿外科门诊复查、更换造瘘管及护士上门随访的方式，对患者进行健康教育，并发症观察与护理，制定统一表格，对患者出现并发症的症状、原因或危险因素、采取的措施及预后做好记录分析。
结果
73例患者中，出现泌尿系统感染21例次，造瘘管堵塞18例次，继发性结石 13 例次，造瘘口漏尿6例次，造瘘口肉芽水肿4例次，造瘘管脱落7例次，膀胱刺激征26例次，造瘘口感染6例次，拔管困难5次例。
3 并发症观察与护理对策
3.1泌尿系统感染 造瘘管长期刺激膀胱排空不全、机体抵抗力下降、自护行为不规范及饮水减少均是导致泌尿系统感染发生的因素。长期留置造瘘管患者，泌尿系统感染多表现为无症状性菌尿，采用生理盐水加庆大霉素行膀胱冲洗并动态监测尿液标本变化。根据检验结果遵医嘱规范使用抗生素。
3.2 造瘘管堵塞 长期留置造瘘管，尿垢沉着、泌尿系统感染及膀胱黏膜出血所致的血尿均可导致造瘘管堵塞，且造瘘管留置时间越长，其表面的生物膜形成的越坚固，导管发生堵塞的可能性越大[1]采取生理盐水注射液，以或注射器反复推注抽吸的方法疏通管道;若无效，则必须重新更换造瘘管。
3.3继发性结石 与造瘘管长期刺激、泌尿系统感染、患者饮水量减少及未按时更换造瘘管有关，表现为挤捏造瘘管内壁可触及沙石颗粒状物质，或在更换造瘘管时管端可见黏附的结石。多饮水减少造瘘管结石形成，依据尿液的酸碱度选择药物来减少结石形成：尿液偏碱性，可口服维生素C;尿液偏酸性，可应用碳酸氢钠预防胱造瘘管结石的形成;董雪成[2]等研究显示常量应用枸橼酸钾制剂可以预防膀胱造瘘管结石的形成。
3.4 造瘘口漏尿 在排除造瘘管堵塞的情况下，主要与造瘘口松弛、膀胱逼尿肌过度活動无抑制性逼尿肌收缩有关[3]可采取向导尿管气囊加注容量、更换粗口径导尿管的方法，必要时，给予口服酒石酸托特罗定片，以稳定膀胱的无抑制性收缩，同时加强造瘘口护理指导患者及家属及时更换造瘘口敷料，以保持局部清洁干燥。
3.5 造瘘口肉芽水肿 造瘘管长期刺激，可导致造瘘口肉芽水肿，可采取用氯化钠注射液局部湿敷，消除局部肉芽水肿，必要时可切除局部肉芽。
3.6 造瘘管脱出 与导尿管气囊损坏、患者自行拔管有关，膀胱造瘘管每月更换一次，为防止造瘘管气囊内气体逸出，一般以注入灭菌注射用水为宜。患者强行拔管有损伤膀胱、窦道而引起出血的危险。因此，必须向家属告知其危险性，加强不配合患者的看护，必要时给予保护性约束。
3.7膀胱刺激佂 发生膀胱刺激佂与膀胱造瘘管刺激膀胱、导尿管的气囊容积过大、造成机械性刺激，感染、造瘘口位置等有关。在排除以上因素的情况下导尿管气囊前端长度与永久性膀胱造瘘患者膀胱痉挛的发生存在关联[4]引起尿道口及膀胱区疼痛或憋痛，气囊注水适当以5-10ml为宜;与导尿管气囊前端长度有关患者可适当剪除导尿管气囊前端;指导患者转移注意力，情绪放松，勿用力或做排尿动作;症状明显者给予口服酒石酸托特罗定片，可有效缓解疼痛和尿道刺激症状[5]，
3.8造瘘口感染 与患者抵抗力低、造瘘管长期刺激、未按时更换造瘘口敷料及家庭护理不规范等因素有关。加强患者营养提高抵抗力低;造瘘口周围保持干净卫生加强换药。辅以造瘘口理疗;并对患者及家属的健康教育工作，指导患者及家属规范护理。
3.9拔管困难 尿管气囊通道梗阻及气囊回缩不良、尿管前端尿垢形成或结石生成。气囊注水选用无菌注射用水气避免注入晶体液。嘱患者多活动、多饮水减少气囊尿管前端尿垢形成或结石生成的机会[6]
2 讨论
造瘘管的留置时间长是感染的一个重要危险因素，永久性膀胱造瘘患者长期置管，造瘘管会使得尿道和膀胱的黏膜受到刺激和损伤，破坏机体原先正常的生理环境，使得屏障作用受到损毁，尿道和膀胱对致病微生物的防御作用下降，长期置管者泌尿系统感染、结石形成、可导致造瘘管堵塞，又与结石互为促成因素。通过随访突出表现在患者或家属自护行为不规范，以及盲目使用抗生素导致真菌感染等方面。指导患者每日摄入2000ml水分左右，达到有效预防泌尿系统感染和继发性结石的发生。永久性膀胱造瘘患者多为高龄且合并多种慢性疾病，以及缺乏生活自理能力，膀胱造瘘管的日常护理由家属部分或完全替代。因此，在以居家护理为主导的模式下，家庭照顾者起到越来越重要的作用。由于大多数照顾者护理知识缺乏，致使患者在家中难以得到正规的系统的康复护理。通过对永久性膀胱造瘘患者及家属给予护理干预显示，调节患者的心理状态减轻患者的焦虑抑郁情绪，减少并发症的发生，从而提高其永久性膀胱造瘘管患者生活质量。
参考文献：
[1] 袁望舒，刘忠良，张海娜，导尿管相关尿路感染的防治现状及展望[J]中华医院感染学杂志，2011，21（9）：1936-1938.
[2]董雪成，陆俊杰，陈方等 永久性膀胱造瘘管更换及管理的标准化探讨[J]中华全科医学 2012，10（9）：1478-1479.
[3] 王涛，潘铁军，杨家荣，等.酒石酸托特罗定缓释片改善留置双 J 管患者相关的临床症状及生活质量的疗效观察[J]临床泌尿外科杂志，2011，26（2）：106-107.
[4]董海静 李华伟，永久性膀胱造瘘患者导尿管气囊前端长度对膀胱痉挛的影响[J]中华护理杂志 2012，47（10）：880-881.
[5] 郑爽，NGF与神经源性膀胱逼尿肌功能研究进展[J]国际泌尿系统杂志，2011，31（2）：187-189.
[6]李双聪，双腔气囊尿管拔管困难的原因分析与护理[J]现代医药卫生2010，26（16）：2447-2448.