论文部分内容阅读
【摘 要】 目的：总结后入路同期手术治疗脊柱侧弯的护理。方法：对采用后入路同期手术治疗的46例脊柱侧弯患者在治疗中实施相应护理。结果：46例脊柱侧弯患者采用后入路同期手术治疗，通过精心护理均未发生任何并发症。结论：对采用后入路同期手术治疗脊柱侧弯的患者，术前应加强心理护理，完善术前准备，训练呼吸功能及卧床大小便。术后严密监测生命体征，保持呼吸道通畅，预防肺部感染，观察脊髓神经功能变化，预防迟发性神经损伤，做好引流管及翻身的护理，重视健康宣教及出院指导，是手术成功的重要组成部分。
【关键词】 脊柱侧弯 手术 治疗 护理
脊柱侧凸俗称脊柱侧弯，它是一种脊柱的三维畸形，包括冠状位、矢状位和轴位上的序列异常。严重的病例，影响心脏、呼吸功能甚至脊柱畸形，严重影响病人的生活质量，是危害青少年的常见病。它的矫正引起了人们的高度重视，严重的畸形常常需要在行脊柱前路松解的同时行后路脊柱融合矫形术。我科从2011年7月至2014年12月期间运用后入路同期手术治疗较僵硬的脊柱侧弯畸形共46例，均取得了良好的矫正效果，现将护理报告如下：
1 临床资料
本组病例均为青少年。年龄13～16岁，平15岁，其中男性20例，女性26例；均为体检时或由家长发现。患者均有剃刀背畸形，两侧肩胛不等高，先天性脊柱侧弯31例，特发性脊柱侧弯15例。术前脊柱侧弯Cobb角65°～135°，平均74.4°。
2 治疗方式
麻醉均选用气管插管全麻，俯卧位，取腰部正中切口，骨膜下剥离骶棘肌至关节突外缘，显露椎弓根钉置入点。根据脊柱侧凸方向，选择椎弓根螺钉固定（凹侧各椎均置钉，凸侧除上下端椎必须置钉外，其他椎体可间断置钉）。根据术前确定神经根受压节段，有选择性进行相应节段的椎管减压，特别要注意神经根管和侧隐窝的减压，彻底松解受压的神经根。选择合适长度的钛棒连接与椎弓根螺钉的尾端，锁紧部分螺帽，行凹侧撑开，凸侧稍加压，进行脊柱侧弯的矫形。若有腰椎滑脱，则先行滑脱复位。需融合节段，放置椎间融合器，或后外侧植骨融合。术后切口内放置负压引流管，逐层缝合切口，手术结束。本组手术时间7～8h，出血量达1500～2000mL，手术过程顺利[1]。
3 术前护理
3.1 心理护理
本组患者多为青少年，由于脊柱侧凸影响正常的生活、就业，多数存在不同的心理障碍。表现为自卑、暴躁，对疾病的发展和自己的未来感到恐惧和沮丧。对此，患者入院后我们主动热情接待，详细介绍病区环境、科室规章制度、主管医护人员，建立良好的护患关系，消除患者的陌生感及恐惧心理。介绍成功病例，并向家属及患者交待病情，说明手术目的及大致程序以及手术前后配合医护和注意事项，使患者对疾病有一定认识，树立战胜疾病的信心和勇气，以良好的心理状态接受和配合手术治疗。
3.2 术前准备
备皮是防止感染的重要环节。术前1天患者清洁全身，可能时进行淋浴，必要时术前做皮肤碘伏擦洗等。术前半小时常规应用抗生素预防感染。
4 术后护理
4.1 术后注意
患者手术结束返病室搬动上床时，人力要足够，动作要一致，使患者脊柱保持在一个平面上，严防脊柱扭曲，影响治疗效果。术后3～4人搬运，保持脊柱水平位，平托至病床上，妥善固定各引流管，如切口负压引流管、导尿管等。
4.2 临床监测
因手术创伤大，出血量多，患者易发生血容量不足而致休克。因此，术后应严密观察血压、脉搏、呼吸的变化，予吸氧、常规观察神志、体温、皮肤黏膜有无紫绀、苍白、水肿、毛细血管充盈时间等。特别应注意呼吸，有些病人术前肺功能差，术后因手术创伤大、体质差而可能致急性肺功能衰竭。术后常规应用脱水剂、激素。若有神经损害的征象，及时报告医生。本组有4例术后出现双下肢麻木，经脱水、营养神经治疗后症状缓解。脊髓神经功能的观察。脊柱矫形术中有可能因脊髓牵拉或缺血引起脊髓损伤。观察踝关节的伸屈功能，并牵拉尿管观察反应。重视病人主诉，如感觉困倦或肢体发沉，肢端剧烈疼痛、麻木或肢端无法移动等，应立即报告主治医师及时处理，预防不可逆的神经损伤。术后2～3d易出现迟发截瘫，可能为术后水肿引起，可给予激素和脱水药1～2d，如不缓解，要考虑血肿压迫或植骨块脱落压迫，应手术解除[2]。
4.3 疼痛的护理
由于脊柱侧弯患者中，儿童及青少年占大多数，耐受力差，在术后48～72h應给予镇痛剂，肌肉注射强痛定50～100mg。目前应PCA（病人自控式止痛泵）给药方法可持续有效地缓解疼痛。
4.4 饮食护理
手术主要操作在腹膜后进行，术后肠道功能可受到抑制，出现肠麻痹症状。术后6h从饮水开始进流质饮食，第2d口服氯化钾20～30ml，持续2～3d，以促进肠蠕动，加快肠鸣音恢复，减轻腹胀。如无不适可由流质饮食逐渐过渡至易消化、可口、营养丰富的普通饮食。少食多餐，多食富含高钙的食物，如虾皮、牛奶。
5 健康宣教
术后第1-2天，在疼痛耐受的情况下，指导患者行直腿抬高运动及足背伸背屈运动，每日3次，每次10～15个，以后逐渐增加次数；指导患者进行肺功能训练（吹大气球或吹水泡，越吹越好，促使肺复张）改善呼吸的运动，预防肺部并发症；术后第3-4天，鼓励患者床上活动以减少卧床并发症的发生。活动如颈前屈后伸、侧屈侧旋、耸肩活动；双上肢主动及被动运动，以肩关节为主，进行上举、外展、旋转活动；双下肢主动及被动运动，进行直腿抬高、外展，髋屈曲、内收外展，膝踝关节曲活动。以改善呼吸，有利血液循环，增强肢体肌力，为患者早日离床作准备；术后一周，患者可开始45°靠坐，10d后70°靠坐，注意切忌腰部折屈，以防钢丝断裂或脱钩；术后2周伤口拆线，X线片显示内固定正常后，可扶患者坐起，佩戴支具下地活动，活动时应多做四肢运动，避免做躯体侧屈、扭转、弯腰等动作。活动强度要循序渐进，避免疲劳，同时注意有无呼吸困难、头晕、腹胀等不适症状。
6 出院指导
佩戴支具3个月以上，正常休息和沐浴可以取下来，其他时间都应该佩戴，恢复慢的应佩戴6个月以上。患者在恢复期应该注意加强营养，保持正确的走路姿势。搬取重物时减少身体负重，抬物品或捡东西时，尽量保持腰背部平直，以下蹲弯曲膝部替代腰部，使物品尽量靠近身体。上肢禁止提拉重物，不做前屈动作，减少脊柱活动，预防手术后损伤。视恢复情况及时到医院进行复查。
参考文献
[1]杜克.骨科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2010：24.
[2]王谊，吴蓓茸，林野.温州市中小学生脊柱侧弯患病率调查[J].中医正骨，2013，5
作者简介：王琴琴，（1983.9-），安徽合肥人，安徽医科大学第一附属医院脊柱外科护师。
【关键词】 脊柱侧弯 手术 治疗 护理
脊柱侧凸俗称脊柱侧弯，它是一种脊柱的三维畸形，包括冠状位、矢状位和轴位上的序列异常。严重的病例，影响心脏、呼吸功能甚至脊柱畸形，严重影响病人的生活质量，是危害青少年的常见病。它的矫正引起了人们的高度重视，严重的畸形常常需要在行脊柱前路松解的同时行后路脊柱融合矫形术。我科从2011年7月至2014年12月期间运用后入路同期手术治疗较僵硬的脊柱侧弯畸形共46例，均取得了良好的矫正效果，现将护理报告如下：
1 临床资料
本组病例均为青少年。年龄13～16岁，平15岁，其中男性20例，女性26例；均为体检时或由家长发现。患者均有剃刀背畸形，两侧肩胛不等高，先天性脊柱侧弯31例，特发性脊柱侧弯15例。术前脊柱侧弯Cobb角65°～135°，平均74.4°。
2 治疗方式
麻醉均选用气管插管全麻，俯卧位，取腰部正中切口，骨膜下剥离骶棘肌至关节突外缘，显露椎弓根钉置入点。根据脊柱侧凸方向，选择椎弓根螺钉固定（凹侧各椎均置钉，凸侧除上下端椎必须置钉外，其他椎体可间断置钉）。根据术前确定神经根受压节段，有选择性进行相应节段的椎管减压，特别要注意神经根管和侧隐窝的减压，彻底松解受压的神经根。选择合适长度的钛棒连接与椎弓根螺钉的尾端，锁紧部分螺帽，行凹侧撑开，凸侧稍加压，进行脊柱侧弯的矫形。若有腰椎滑脱，则先行滑脱复位。需融合节段，放置椎间融合器，或后外侧植骨融合。术后切口内放置负压引流管，逐层缝合切口，手术结束。本组手术时间7～8h，出血量达1500～2000mL，手术过程顺利[1]。
3 术前护理
3.1 心理护理
本组患者多为青少年，由于脊柱侧凸影响正常的生活、就业，多数存在不同的心理障碍。表现为自卑、暴躁，对疾病的发展和自己的未来感到恐惧和沮丧。对此，患者入院后我们主动热情接待，详细介绍病区环境、科室规章制度、主管医护人员，建立良好的护患关系，消除患者的陌生感及恐惧心理。介绍成功病例，并向家属及患者交待病情，说明手术目的及大致程序以及手术前后配合医护和注意事项，使患者对疾病有一定认识，树立战胜疾病的信心和勇气，以良好的心理状态接受和配合手术治疗。
3.2 术前准备
备皮是防止感染的重要环节。术前1天患者清洁全身，可能时进行淋浴，必要时术前做皮肤碘伏擦洗等。术前半小时常规应用抗生素预防感染。
4 术后护理
4.1 术后注意
患者手术结束返病室搬动上床时，人力要足够，动作要一致，使患者脊柱保持在一个平面上，严防脊柱扭曲，影响治疗效果。术后3～4人搬运，保持脊柱水平位，平托至病床上，妥善固定各引流管，如切口负压引流管、导尿管等。
4.2 临床监测
因手术创伤大，出血量多，患者易发生血容量不足而致休克。因此，术后应严密观察血压、脉搏、呼吸的变化，予吸氧、常规观察神志、体温、皮肤黏膜有无紫绀、苍白、水肿、毛细血管充盈时间等。特别应注意呼吸，有些病人术前肺功能差，术后因手术创伤大、体质差而可能致急性肺功能衰竭。术后常规应用脱水剂、激素。若有神经损害的征象，及时报告医生。本组有4例术后出现双下肢麻木，经脱水、营养神经治疗后症状缓解。脊髓神经功能的观察。脊柱矫形术中有可能因脊髓牵拉或缺血引起脊髓损伤。观察踝关节的伸屈功能，并牵拉尿管观察反应。重视病人主诉，如感觉困倦或肢体发沉，肢端剧烈疼痛、麻木或肢端无法移动等，应立即报告主治医师及时处理，预防不可逆的神经损伤。术后2～3d易出现迟发截瘫，可能为术后水肿引起，可给予激素和脱水药1～2d，如不缓解，要考虑血肿压迫或植骨块脱落压迫，应手术解除[2]。
4.3 疼痛的护理
由于脊柱侧弯患者中，儿童及青少年占大多数，耐受力差，在术后48～72h應给予镇痛剂，肌肉注射强痛定50～100mg。目前应PCA（病人自控式止痛泵）给药方法可持续有效地缓解疼痛。
4.4 饮食护理
手术主要操作在腹膜后进行，术后肠道功能可受到抑制，出现肠麻痹症状。术后6h从饮水开始进流质饮食，第2d口服氯化钾20～30ml，持续2～3d，以促进肠蠕动，加快肠鸣音恢复，减轻腹胀。如无不适可由流质饮食逐渐过渡至易消化、可口、营养丰富的普通饮食。少食多餐，多食富含高钙的食物，如虾皮、牛奶。
5 健康宣教
术后第1-2天，在疼痛耐受的情况下，指导患者行直腿抬高运动及足背伸背屈运动，每日3次，每次10～15个，以后逐渐增加次数；指导患者进行肺功能训练（吹大气球或吹水泡，越吹越好，促使肺复张）改善呼吸的运动，预防肺部并发症；术后第3-4天，鼓励患者床上活动以减少卧床并发症的发生。活动如颈前屈后伸、侧屈侧旋、耸肩活动；双上肢主动及被动运动，以肩关节为主，进行上举、外展、旋转活动；双下肢主动及被动运动，进行直腿抬高、外展，髋屈曲、内收外展，膝踝关节曲活动。以改善呼吸，有利血液循环，增强肢体肌力，为患者早日离床作准备；术后一周，患者可开始45°靠坐，10d后70°靠坐，注意切忌腰部折屈，以防钢丝断裂或脱钩；术后2周伤口拆线，X线片显示内固定正常后，可扶患者坐起，佩戴支具下地活动，活动时应多做四肢运动，避免做躯体侧屈、扭转、弯腰等动作。活动强度要循序渐进，避免疲劳，同时注意有无呼吸困难、头晕、腹胀等不适症状。
6 出院指导
佩戴支具3个月以上，正常休息和沐浴可以取下来，其他时间都应该佩戴，恢复慢的应佩戴6个月以上。患者在恢复期应该注意加强营养，保持正确的走路姿势。搬取重物时减少身体负重，抬物品或捡东西时，尽量保持腰背部平直，以下蹲弯曲膝部替代腰部，使物品尽量靠近身体。上肢禁止提拉重物，不做前屈动作，减少脊柱活动，预防手术后损伤。视恢复情况及时到医院进行复查。
参考文献
[1]杜克.骨科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2010：24.
[2]王谊，吴蓓茸，林野.温州市中小学生脊柱侧弯患病率调查[J].中医正骨，2013，5
作者简介：王琴琴，（1983.9-），安徽合肥人，安徽医科大学第一附属医院脊柱外科护师。