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[摘要] 医患沟通成为社会的高频词，也成为社会关注的热点。医生与患者的相互信任成为双方共同追求的目标，医务人员如何掌握良好的沟通技巧，也成为一个重要的研究课题。医生学会医患沟通的现实意义非常重大，是当代医生必须努力做好的头等大事。医生要掌握基本的医患沟通技能和策略，各级管理部门要加强医疗制度的建立、培训、实施与监管，可以有效避免医患纠纷的发生，并提高执业荣誉感。通过医患双方的共同努力来创造一个和谐的就医环境。
[关键词] 医生；患者；沟通；纠纷；管理
[中图分类号] R197.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）11-145-04
Communication between Doctors and Patients and its Management
LI Hongtao1 LI Hongjun2
1.Mental Health Center of Liaoning Province,Kaiyuan 112300,China;2.Urological department of Peking Union Medical College Hospital (PUMCH),Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100730,China
[Abstract] "Communication between doctors and patients" becomes social popular phrase.To trust each other between doctors and patients becomes the aim of both of them,and how to master a good skill in communication between doctors and patients turns to be a most important topic for reach.Nowadays,Learning communicate with patients means a lot for doctors,and communication between doctors and patients is the most important things for doctors. Doctors should master the basic techniques and strategies for the communication and each management should pay more attention in establishing,training,practice and custody of the medical institution,and it can prevent the development of disputation between doctors and patients,and increase the sense of honor as a doctor.Accordant environment for patients to receive medical treatment needs hard endeavor from doctors and patients.
[Key words] Doctor;Patients;Communication;Dispute;Management
医患沟通是指在医疗服务过程中，医患双方围绕疾病、诊疗、健康及相关因素等主题，以医方为主导，通过全方位信息的广泛交流，科学地指导患者疾病的诊疗，在医患双方间建立共识与信任合作关系，并达到维护患者健康、促进医学发展和社会进步的目的。广义的医患沟通还包括各类医务工作者、卫生管理人员、医学教育工作者及医疗卫生机构，围绕医疗卫生和健康服务的法律法规、政策制度、道德与规范、医疗技术与服务标准、医学人才培养等方面，以非诊疗服务的各种方式与社会各界进行的沟通和交流。医患沟通能力是医务人员必须具备的，本文主要探讨医疗服务中的医患沟通。
1 学会医患沟通的意义重大
1.1 医疗市场现状堪忧
1.1.1 患者看病难、看病贵、看病不放心 为了看到好医生，患者往往需要通宵达旦地在大医院排队挂号，紧缺号源仍然难以得到，而小医院门可罗雀。
毕竟优秀专家的资源有限，难以满足患者的就医需求。大量患者涌入大医院，也让医生们疲于奔命、应接不暇，服务态度和服务质量都难以保障。药价居高不下，医疗费用快速攀升也让患者吃不消。虚假医疗广告、非法行医、票贩子、医托、医闹等现象广泛存在，不断地误导患者，使得患者在疾病诊治过程中频繁遭遇过度医疗和医疗欺诈。
1.1.2 医生对职业的认同感很差 许多接受医学培训的专业人员最终没有从事医疗工作。根据卫生部人才交流服务中心主办的中国卫生人才网报道，最近6年中国共有100多万人通过临床执业医师资格考试，但有40万人没有注册，也就是说，这40万人都没有选择从事医疗行业。每年60万医学毕业生，最终能够穿上“白大褂”的只有10万人。医生们在面对询问：你的收入还满意吗？你觉得付出与收获平衡吗？普遍回答是负面的。子承父业、家学渊源的传统意识也在医学领域遭遇到巨大挑战，绝大多数的医生不愿意让自己的孩子从医[1]。
1.1.3 医患信任度低 医患相互信任度越来越低，医患矛盾不断升级，在医疗过程中互相防范，伤害医生的恶性事件时有发生，这让医患都很受伤，医学发展受到严重障碍。以往的医生治病理念是，只要有1%的希望，就要付出100%的努力；而现实情况则是，在面对风险时，许多医生不愿意、也不敢去冒险。都知道医学是一门实践科学，会总结的医生才能成为名医，即“名医都是从死人堆里站起来的”。那么，当今社会还会有名医吗？以后还有人愿意做医生吗？在现实社会中，医生不再是患者的“家长”，而患者的需要层次千差万别。所以，做一个纯粹意义上的医生很难，社会也不再需要这样的医生。医学模式的转变势在必行，即从单纯生物学医生，向生物-心理-社会医生转变，期待医生尽快实现自我转化过程并日臻完善。
总之，患者看病难、看病贵、看病不放心是严酷现实，患者强烈要求改善现状，政府也在积极地不断进行改革，而一个从业者要从自己做起，努力改变现状，就医环境的改变不会从天上掉下来，也不是依靠别人恩赐就可以实现的[1]。
1.2 减少医患纠纷
医疗市场现状堪忧，医患纠纷发生率不断攀升，而医患纠纷绝大多数是由于沟通不到位，致使患者对医疗服务内容和方式的理解与医护人员不一致，进而相互信任感下降所致。患者在就医过程中需要尊重和心理上的满足，还对医疗信息有着迫切的需要，医务人员要学会情绪管理和人际沟通，充分尊重患者的知情权、选择权，密切医患关系，使患者积极支持、配合医疗工作，减少不必要的医患纠纷，是医患沟通的重要目的之一。
著名妇产科专家、中国工程院院士郎景和教授告诫我们，“医生给患者开出的第一张处方是关爱”[2]。在成功的医患沟通中，患者及其家属获得的不仅是医学知识，更多的是医院的人性化服务和人文医学关怀。医生的每一个诊治疾病的医疗过程中都应该掺进关爱，在治疗患者生理疾病的同时，也为其驱散心霾，使许多萌芽状态的纠纷得以及时化解。临床实践早已证明，凡是医患沟通做的好的，医患纠纷就少，患者对医生的信任度和依从性就好。
1.3 增进职业荣誉感
医患沟通是医务人员在诊疗活动中与患者及其家属在信息方面、情感方面的交流，是诊疗工作的必要过程。医生应该充分利用这个过程，通过认真的医患沟通，深入观察并全面了解患者的病史、病情及求医目的，为正确制定和实施医疗决策奠定基础，是治疗疾病的需要，可以减少不当医疗行为的发生，增进诊疗水平，提高疾病的治愈率和有效率，并因此而提高个人的成就感和职业荣誉感，这也是医生坚守岗位的重要理由。
总之，医学需要用心体会，好医生是在艰难的医疗实践中打造出来的，行医生涯中会遇到各种难治的疾病，各种难处的患者。正如郎景和院士倡导的，从医者应该具有“三心”，即心地善良、心路清晰、心灵平静[2]。既然我们怀着对医学事业的热爱和执着追求而选择了从医，就要对生命尊重，对事业忠诚和奉献。医学是实践科学，需要在临床工作中慢慢体会，从懂得一点点到懂得多一些难免不犯错误。通过强化医患沟通，努力争取不犯（少犯）错误，让从医职业变得轻松、愉悦且有成就感，为我们自己营造了一个愉快的工作环境。生理-心理-社会医学模式的建立和发展是人文医学的回归，医学新模式使医患沟通比以往任何时候更显得重要。
2 医生要掌握基本的沟通技能和策略
面对如此的执业现状和复杂的行医环境，选择面对?还是回避?医生应该怎么办？适者生存，学会沟通，这是唯一出路。在医患和谐中，作为医生必须要给出明确的选择。医生应该成为医患沟通的主导方，多从自身找原因，客观看待医患不和谐，掌握基本的医患沟通技巧和策略，通过加强医患沟通来防范医疗纠纷，必将为缓解医患矛盾起到重要作用。
2.1 沟通的基本前提
当患者遭遇疾病痛苦时，医生作为专门知识丰富的执业者，成为患者战胜疾病的最坚强后盾，医生应该为患者提供其所需要的支持与帮助，包括情感、知识和技术。所以，医生要有能力驾驭复杂、困难事件，包括对专业知识精熟和对人际关系精通。
患者愿意更多地了解疾病的相关知识，尤其是对于那些经过系统检查没有发现任何异常的患者，简单的一句“你没有问题”，并不能让患者满意，患者更加期望医生能够多介绍一些情况，例如日常生活中如何加以注意、如何自我发现问题、如何早期预防、何时该去看医生等。医生要主动把握机会密切医患关系，一句温暖的话语、一个关怀的举动，都会让患者感动，让医患互不信任转化为共同抗击疾病。
2.2 沟通的基本环节
疾病诊疗过程一般包括三个阶段，即感觉被理解、协商达成诊疗方案和建立联系。通过收集病史、探索诱因、分析患者对症状的理解、患者的情绪、既往类似问题的处理情况以及简短重点查体，医生做出初步判断；通过认可患者的症状、明确患者想要什么、反馈检查结果来进一步确定诊断并建立治疗方案；通过重构主诉并与患者达成一致的认知，然后启动治疗过程并进行随访，根据随访结果（治愈/无效）来结束治疗或不断深化治疗。
2.2.1 接触患者 通过肢体语言和姿势使患者放松下来，消除敌对，让患者认识到问题所在及其困难的处境，并给出合理和恰当的解释。
2.2.2 点明问题并给出计划 澄清医生和患者的相互支持与帮助的关系，并提供诊治计划，同时要理解患者的过激言语及情绪表达，尤其是对其攻击行为的反应做好耐受或免疫应对。医生能否让身处艰难困苦之中的患者有亲人般的感觉十分重要，尽管医生不是神，不能包治百病，但是患者更加在意医生是不是对他们负责了，因为医生的一个轻易的判决，可能是万分之一的决定，但对患者来说则是百分之百。尤其是当医疗技术已经很难给予患者有效帮助，而医生的态度又不能让患者感觉到温暖，则医疗纠纷的发生就很难避免。
2.2.3 制定决策 医学实践与医改的进步，回归了医患的自然关系，即患者面对疾病，医生做其后盾（患者是前线斗士，医生是后方的后勤），医生是患者最坚强、可信赖的依靠。面对疾病，医生有责任和义务帮助患者选择诊治方案，而最终需要患者决策，但不能盲目地接受患者过高的期望值，而应该让患者的期望值回归到合理限度。
2.2.4 行医的基础和5个必备条件 我国是法治国家，包括医疗过程在内的任何行为都应该遵守相关的法律法规，依法行医是行医的基础和先决条件。在遵纪守法的前提下，任何医疗行为（给患者施行的治疗措施，包括药物、手术等）还必须具备如下的5个条件：（1）应不应该治疗?（是否有适应证?）；（2）你会不会治疗?（医者水平?）；（3）是否有严重并发症和后遗症?（权衡利弊，治疗手段是否是必要的？）；（4）知情同意、患者选择。（患者的依从性如何，是否义无返顾?）；（5）患者的经济条件?（能否支付医疗费用?支付途径？是否需要社会救助？）。
2.3 沟通的常用方法
使用通俗的文明用语、给予患者足够的沟通时间、满足患者的知情权、全面分析疗效与风险（让患者对治疗有客观合理的期望），换位思考，提供一站式服务，让患者感觉到亲切、自然。同时，为了确保信息传递无误，还要对沟通结果不断地进行确认。确认沟通结果的常用语包括“你听清楚了吗？”“你真的理解了我的意思吗？”“还需要我再重复一遍吗？”“能给我复述一遍我都让你做些什么？”。
患者的健康宣教必不可少，尤其是面对公共媒体（广播、电视、报纸、杂志和网络）的科普知识普及，咨询者应该旗帜鲜明地进行宣传，而不能违背道德、法律和社会规范；一针见血地直言错误观念的弊端；适当地借题发挥，全面普及知识并展现才智；还要把握咨询节奏，简明扼要地宣传自己的聪明才智和医疗机构服务优势。
2.4 沟通的基本原则
每日繁杂的工作可能千头万绪，患者的病情也是千差万别，如何把握一个良好的沟通方式并不容易，但是还是有一些最基本的医患沟通原则应该掌握，主要包括：不能违背医学基本原则；言行始终如一，且不能说假话；知情同意、患者决策、为其推荐最合理的治疗选择；充分尊重患者的隐私权，不能破坏夫妻感情与家庭和谐，维护社会稳定；保护医患双方的利益。在日常工作中坚持这些基本原则，就不会犯原则性错误。
3 各级管理部门要加强医疗管理
建立现代医院管理制度是长期、持久、全面的改革[3]，涉及到许多相关部门，政府职能部门的作用不可低估。医改的关键因素是政府角色的转变，即依法行政、卫生监督、规范医疗卫生行为、确保公共卫生服务等，建立有效的政府监管和出资人管理制度、绩效考核与激励约束机制，在公立医院保证公益的前提下，不断提高运行效率、服务水平和医疗质量，获取最大的社会效益[4]。
在应对医患关系的不和谐方面，作为医院的管理者应该有更大的作为。长期以来许多医院未能加强医疗质量的持续管理，忽视医务人员队伍的人文素质培养，使许多医疗质量管理规定疏于形式，未按照技术规范开展诊疗，极易激化医患矛盾[5]。管理者要用先进的医院文化引导医生，树立敬业、以人为本、诚信及廉医等理念，加强对医生的职业道德规范的宣讲，同时进行医患沟通技巧和策略的培训。
3.1 建立与完善医患沟通管理制度
为适应社会发展和新形势的要求，加强医务人员与患者的沟通，维护患者合法权益，防范医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序，确保医疗安全，国家制定了一系列的法律法规[6-8]，卫生部2008年制定了“医院管理评价指南（试行）”[9]，全国各地也纷纷制定加强医患沟通、构建和谐医患关系的指南、指导意见或制度。
3.2 广泛开展医患沟通的培训
医院要从医务人员的切身需求入手，分别采用全员培训与重点专科及个人辅导等多种方式，通过专题讲座、经验交流、角色模拟演练等模式，彻底改变医生的行医理念。必要时，可以请有经验的科室和个人进行培训，现身说法更加深入灵魂[10]。
3.3 有效实施医患沟通
医患沟通中，医务人员应当主动向患者及其家属讲解疾病的检查的目的及结果、诊断、病情严重程度、治疗方法、预后及可能风险的防范措施，还应该包括医药费用等[11]，并听取其意见和建议，解答其所关心的问题，加深对医学技术局限性、风险性的认识。
书面沟通可以弥补语言沟通的不足，可以把医患沟通情况记录下来，把一些常见问题及其解决办法写到文案中，做到有据可查，必要时还可以签署各种类型和级别的“患者诊疗知情同意书”。对危重患者的诊治，除应向家属告知病情外，还应书写病危告知书，危重告知书中应有患者病情简要介绍、拟采取的抢救措施及预后等内容，并有患方同意治疗的意见和签字。在不违背医疗原则的前提下，充分考虑患者或家属的意见[12]。对遇有意外事故等情况，应及早设法通知医务科或行政总值班，并向主管院领导汇报。文字记载是常用的手段，记录的内容包括沟通的时间、地点，参加沟通的医护人员、患者及其家属姓名，沟通的实际内容，沟通结果。必要时可要求患者或家属、参加沟通的医护人员签名。
3.4 加强对医患沟通的监管
建立完善的医患沟通管理制度非常重要，把医患沟通纳入质量管理体系，让医生的一切医疗行为都有章可循、有据可查。医院还要做好医患沟通的评价工作，对医患沟通制度的执行情况要定期征求患者意见，进行检查和考评[13]。让医患沟通做得好的医生得到表扬、表彰和鼓励；因未按要求进行医患沟通，或医患沟通做得差的医生受到批评和惩戒，起到扬善抑恶的引导作用。此外，建立必要的反映问题的逐级反馈机制，确保患者的每一项需求都有合适的沟通和反应渠道[14-15]。
4 结语
患者看病难！医生行医难！尽管国家正在积极地寻求改进措施，新的医改政策不断出台，已经让医疗市场现状有所改观，但是作为医生的积极努力是必不可少的。作为一名医生，一定要正确分析和认清形势，坚定信心，求真务实，切实帮助患者解决其痛苦，避免医疗纠纷，少给单位和个人找麻烦。此外，从医优势不多而困难不少，如果激情不再，你能够想象该如何面对日常工作！一定要带着激情来工作，在工作中培养良好的职业情感，在完善人格、提高技能、救死扶伤中感悟执业的成功和幸福。
[参考文献]
[1] 吴帅.是抱怨还是去改变[N].健康报，2013年10月31日第5版.
[2] 叶维之.从医“三心”. 一个医生的非医学词典[M].北京：北京联合出版公司，2013：26.
[3] 阎慧中.建立现代医院制度：一个跨世纪的目标[J].中华医院管理，1995，15（10）：5-8.
[4] 金大鹏.探索破解公立医院改革难题之路[J].中华医院管理杂志，2013，29（4）：241.
[5] 朱夫，万祥波，杨扬.建立现代医院管理制度的目标与关键问题和路径[J].中华医院管理杂志，2013，29（4）：250-252.
[6] 卫生部.医疗机构管理条例实施细则（卫生部第35号令）[S].1994.
[7] 中华人民共和国国务院.医疗事故处理条例（中华人民共和国国务院令第351号）[S].2002.
[8] 中国法制出版社.医院管理评价指南[M].中国法制出版社，2008.
[9] 中华人民共和国卫生部.医院管理评价指南（试行）[S].2008.
[10] 王晨，曹艳林，郑雪倩，等.医患双方对暴力伤医事件的认知与态度分析[J].中国医院，2014，03：7-9
[11] 孙星河，谢高强，赵一飞，等.患者住院满意度调查简易问卷的编制与评价[J].中国医院，2014，01：77-80
[12] 余开焕，熊勇，毛昌.电子病历公开与防范医患纠纷可行性探讨[J].中国病案，2014，15（1）：44-45
[13] 韩轶超，彭晔，杨秀芳，等.医患沟通记录常见问题及对策[J].中国病案，2014，15（1）：32-33
[14] 马辉.再论医患关系的性质与类型[J].中国医院管理，2014，34（1）：76-78
[15] 林文斌，庄庆仁，曾国彬.建立门诊医患互动诊疗新模式的探讨[J].中国医院管理，2014，34（1）：56-57.
（收稿日期：2014-03-21）
[关键词] 医生；患者；沟通；纠纷；管理
[中图分类号] R197.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）11-145-04
Communication between Doctors and Patients and its Management
LI Hongtao1 LI Hongjun2
1.Mental Health Center of Liaoning Province,Kaiyuan 112300,China;2.Urological department of Peking Union Medical College Hospital (PUMCH),Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100730,China
[Abstract] "Communication between doctors and patients" becomes social popular phrase.To trust each other between doctors and patients becomes the aim of both of them,and how to master a good skill in communication between doctors and patients turns to be a most important topic for reach.Nowadays,Learning communicate with patients means a lot for doctors,and communication between doctors and patients is the most important things for doctors. Doctors should master the basic techniques and strategies for the communication and each management should pay more attention in establishing,training,practice and custody of the medical institution,and it can prevent the development of disputation between doctors and patients,and increase the sense of honor as a doctor.Accordant environment for patients to receive medical treatment needs hard endeavor from doctors and patients.
[Key words] Doctor;Patients;Communication;Dispute;Management
医患沟通是指在医疗服务过程中，医患双方围绕疾病、诊疗、健康及相关因素等主题，以医方为主导，通过全方位信息的广泛交流，科学地指导患者疾病的诊疗，在医患双方间建立共识与信任合作关系，并达到维护患者健康、促进医学发展和社会进步的目的。广义的医患沟通还包括各类医务工作者、卫生管理人员、医学教育工作者及医疗卫生机构，围绕医疗卫生和健康服务的法律法规、政策制度、道德与规范、医疗技术与服务标准、医学人才培养等方面，以非诊疗服务的各种方式与社会各界进行的沟通和交流。医患沟通能力是医务人员必须具备的，本文主要探讨医疗服务中的医患沟通。
1 学会医患沟通的意义重大
1.1 医疗市场现状堪忧
1.1.1 患者看病难、看病贵、看病不放心 为了看到好医生，患者往往需要通宵达旦地在大医院排队挂号，紧缺号源仍然难以得到，而小医院门可罗雀。
毕竟优秀专家的资源有限，难以满足患者的就医需求。大量患者涌入大医院，也让医生们疲于奔命、应接不暇，服务态度和服务质量都难以保障。药价居高不下，医疗费用快速攀升也让患者吃不消。虚假医疗广告、非法行医、票贩子、医托、医闹等现象广泛存在，不断地误导患者，使得患者在疾病诊治过程中频繁遭遇过度医疗和医疗欺诈。
1.1.2 医生对职业的认同感很差 许多接受医学培训的专业人员最终没有从事医疗工作。根据卫生部人才交流服务中心主办的中国卫生人才网报道，最近6年中国共有100多万人通过临床执业医师资格考试，但有40万人没有注册，也就是说，这40万人都没有选择从事医疗行业。每年60万医学毕业生，最终能够穿上“白大褂”的只有10万人。医生们在面对询问：你的收入还满意吗？你觉得付出与收获平衡吗？普遍回答是负面的。子承父业、家学渊源的传统意识也在医学领域遭遇到巨大挑战，绝大多数的医生不愿意让自己的孩子从医[1]。
1.1.3 医患信任度低 医患相互信任度越来越低，医患矛盾不断升级，在医疗过程中互相防范，伤害医生的恶性事件时有发生，这让医患都很受伤，医学发展受到严重障碍。以往的医生治病理念是，只要有1%的希望，就要付出100%的努力；而现实情况则是，在面对风险时，许多医生不愿意、也不敢去冒险。都知道医学是一门实践科学，会总结的医生才能成为名医，即“名医都是从死人堆里站起来的”。那么，当今社会还会有名医吗？以后还有人愿意做医生吗？在现实社会中，医生不再是患者的“家长”，而患者的需要层次千差万别。所以，做一个纯粹意义上的医生很难，社会也不再需要这样的医生。医学模式的转变势在必行，即从单纯生物学医生，向生物-心理-社会医生转变，期待医生尽快实现自我转化过程并日臻完善。
总之，患者看病难、看病贵、看病不放心是严酷现实，患者强烈要求改善现状，政府也在积极地不断进行改革，而一个从业者要从自己做起，努力改变现状，就医环境的改变不会从天上掉下来，也不是依靠别人恩赐就可以实现的[1]。
1.2 减少医患纠纷
医疗市场现状堪忧，医患纠纷发生率不断攀升，而医患纠纷绝大多数是由于沟通不到位，致使患者对医疗服务内容和方式的理解与医护人员不一致，进而相互信任感下降所致。患者在就医过程中需要尊重和心理上的满足，还对医疗信息有着迫切的需要，医务人员要学会情绪管理和人际沟通，充分尊重患者的知情权、选择权，密切医患关系，使患者积极支持、配合医疗工作，减少不必要的医患纠纷，是医患沟通的重要目的之一。
著名妇产科专家、中国工程院院士郎景和教授告诫我们，“医生给患者开出的第一张处方是关爱”[2]。在成功的医患沟通中，患者及其家属获得的不仅是医学知识，更多的是医院的人性化服务和人文医学关怀。医生的每一个诊治疾病的医疗过程中都应该掺进关爱，在治疗患者生理疾病的同时，也为其驱散心霾，使许多萌芽状态的纠纷得以及时化解。临床实践早已证明，凡是医患沟通做的好的，医患纠纷就少，患者对医生的信任度和依从性就好。
1.3 增进职业荣誉感
医患沟通是医务人员在诊疗活动中与患者及其家属在信息方面、情感方面的交流，是诊疗工作的必要过程。医生应该充分利用这个过程，通过认真的医患沟通，深入观察并全面了解患者的病史、病情及求医目的，为正确制定和实施医疗决策奠定基础，是治疗疾病的需要，可以减少不当医疗行为的发生，增进诊疗水平，提高疾病的治愈率和有效率，并因此而提高个人的成就感和职业荣誉感，这也是医生坚守岗位的重要理由。
总之，医学需要用心体会，好医生是在艰难的医疗实践中打造出来的，行医生涯中会遇到各种难治的疾病，各种难处的患者。正如郎景和院士倡导的，从医者应该具有“三心”，即心地善良、心路清晰、心灵平静[2]。既然我们怀着对医学事业的热爱和执着追求而选择了从医，就要对生命尊重，对事业忠诚和奉献。医学是实践科学，需要在临床工作中慢慢体会，从懂得一点点到懂得多一些难免不犯错误。通过强化医患沟通，努力争取不犯（少犯）错误，让从医职业变得轻松、愉悦且有成就感，为我们自己营造了一个愉快的工作环境。生理-心理-社会医学模式的建立和发展是人文医学的回归，医学新模式使医患沟通比以往任何时候更显得重要。
2 医生要掌握基本的沟通技能和策略
面对如此的执业现状和复杂的行医环境，选择面对?还是回避?医生应该怎么办？适者生存，学会沟通，这是唯一出路。在医患和谐中，作为医生必须要给出明确的选择。医生应该成为医患沟通的主导方，多从自身找原因，客观看待医患不和谐，掌握基本的医患沟通技巧和策略，通过加强医患沟通来防范医疗纠纷，必将为缓解医患矛盾起到重要作用。
2.1 沟通的基本前提
当患者遭遇疾病痛苦时，医生作为专门知识丰富的执业者，成为患者战胜疾病的最坚强后盾，医生应该为患者提供其所需要的支持与帮助，包括情感、知识和技术。所以，医生要有能力驾驭复杂、困难事件，包括对专业知识精熟和对人际关系精通。
患者愿意更多地了解疾病的相关知识，尤其是对于那些经过系统检查没有发现任何异常的患者，简单的一句“你没有问题”，并不能让患者满意，患者更加期望医生能够多介绍一些情况，例如日常生活中如何加以注意、如何自我发现问题、如何早期预防、何时该去看医生等。医生要主动把握机会密切医患关系，一句温暖的话语、一个关怀的举动，都会让患者感动，让医患互不信任转化为共同抗击疾病。
2.2 沟通的基本环节
疾病诊疗过程一般包括三个阶段，即感觉被理解、协商达成诊疗方案和建立联系。通过收集病史、探索诱因、分析患者对症状的理解、患者的情绪、既往类似问题的处理情况以及简短重点查体，医生做出初步判断；通过认可患者的症状、明确患者想要什么、反馈检查结果来进一步确定诊断并建立治疗方案；通过重构主诉并与患者达成一致的认知，然后启动治疗过程并进行随访，根据随访结果（治愈/无效）来结束治疗或不断深化治疗。
2.2.1 接触患者 通过肢体语言和姿势使患者放松下来，消除敌对，让患者认识到问题所在及其困难的处境，并给出合理和恰当的解释。
2.2.2 点明问题并给出计划 澄清医生和患者的相互支持与帮助的关系，并提供诊治计划，同时要理解患者的过激言语及情绪表达，尤其是对其攻击行为的反应做好耐受或免疫应对。医生能否让身处艰难困苦之中的患者有亲人般的感觉十分重要，尽管医生不是神，不能包治百病，但是患者更加在意医生是不是对他们负责了，因为医生的一个轻易的判决，可能是万分之一的决定，但对患者来说则是百分之百。尤其是当医疗技术已经很难给予患者有效帮助，而医生的态度又不能让患者感觉到温暖，则医疗纠纷的发生就很难避免。
2.2.3 制定决策 医学实践与医改的进步，回归了医患的自然关系，即患者面对疾病，医生做其后盾（患者是前线斗士，医生是后方的后勤），医生是患者最坚强、可信赖的依靠。面对疾病，医生有责任和义务帮助患者选择诊治方案，而最终需要患者决策，但不能盲目地接受患者过高的期望值，而应该让患者的期望值回归到合理限度。
2.2.4 行医的基础和5个必备条件 我国是法治国家，包括医疗过程在内的任何行为都应该遵守相关的法律法规，依法行医是行医的基础和先决条件。在遵纪守法的前提下，任何医疗行为（给患者施行的治疗措施，包括药物、手术等）还必须具备如下的5个条件：（1）应不应该治疗?（是否有适应证?）；（2）你会不会治疗?（医者水平?）；（3）是否有严重并发症和后遗症?（权衡利弊，治疗手段是否是必要的？）；（4）知情同意、患者选择。（患者的依从性如何，是否义无返顾?）；（5）患者的经济条件?（能否支付医疗费用?支付途径？是否需要社会救助？）。
2.3 沟通的常用方法
使用通俗的文明用语、给予患者足够的沟通时间、满足患者的知情权、全面分析疗效与风险（让患者对治疗有客观合理的期望），换位思考，提供一站式服务，让患者感觉到亲切、自然。同时，为了确保信息传递无误，还要对沟通结果不断地进行确认。确认沟通结果的常用语包括“你听清楚了吗？”“你真的理解了我的意思吗？”“还需要我再重复一遍吗？”“能给我复述一遍我都让你做些什么？”。
患者的健康宣教必不可少，尤其是面对公共媒体（广播、电视、报纸、杂志和网络）的科普知识普及，咨询者应该旗帜鲜明地进行宣传，而不能违背道德、法律和社会规范；一针见血地直言错误观念的弊端；适当地借题发挥，全面普及知识并展现才智；还要把握咨询节奏，简明扼要地宣传自己的聪明才智和医疗机构服务优势。
2.4 沟通的基本原则
每日繁杂的工作可能千头万绪，患者的病情也是千差万别，如何把握一个良好的沟通方式并不容易，但是还是有一些最基本的医患沟通原则应该掌握，主要包括：不能违背医学基本原则；言行始终如一，且不能说假话；知情同意、患者决策、为其推荐最合理的治疗选择；充分尊重患者的隐私权，不能破坏夫妻感情与家庭和谐，维护社会稳定；保护医患双方的利益。在日常工作中坚持这些基本原则，就不会犯原则性错误。
3 各级管理部门要加强医疗管理
建立现代医院管理制度是长期、持久、全面的改革[3]，涉及到许多相关部门，政府职能部门的作用不可低估。医改的关键因素是政府角色的转变，即依法行政、卫生监督、规范医疗卫生行为、确保公共卫生服务等，建立有效的政府监管和出资人管理制度、绩效考核与激励约束机制，在公立医院保证公益的前提下，不断提高运行效率、服务水平和医疗质量，获取最大的社会效益[4]。
在应对医患关系的不和谐方面，作为医院的管理者应该有更大的作为。长期以来许多医院未能加强医疗质量的持续管理，忽视医务人员队伍的人文素质培养，使许多医疗质量管理规定疏于形式，未按照技术规范开展诊疗，极易激化医患矛盾[5]。管理者要用先进的医院文化引导医生，树立敬业、以人为本、诚信及廉医等理念，加强对医生的职业道德规范的宣讲，同时进行医患沟通技巧和策略的培训。
3.1 建立与完善医患沟通管理制度
为适应社会发展和新形势的要求，加强医务人员与患者的沟通，维护患者合法权益，防范医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序，确保医疗安全，国家制定了一系列的法律法规[6-8]，卫生部2008年制定了“医院管理评价指南（试行）”[9]，全国各地也纷纷制定加强医患沟通、构建和谐医患关系的指南、指导意见或制度。
3.2 广泛开展医患沟通的培训
医院要从医务人员的切身需求入手，分别采用全员培训与重点专科及个人辅导等多种方式，通过专题讲座、经验交流、角色模拟演练等模式，彻底改变医生的行医理念。必要时，可以请有经验的科室和个人进行培训，现身说法更加深入灵魂[10]。
3.3 有效实施医患沟通
医患沟通中，医务人员应当主动向患者及其家属讲解疾病的检查的目的及结果、诊断、病情严重程度、治疗方法、预后及可能风险的防范措施，还应该包括医药费用等[11]，并听取其意见和建议，解答其所关心的问题，加深对医学技术局限性、风险性的认识。
书面沟通可以弥补语言沟通的不足，可以把医患沟通情况记录下来，把一些常见问题及其解决办法写到文案中，做到有据可查，必要时还可以签署各种类型和级别的“患者诊疗知情同意书”。对危重患者的诊治，除应向家属告知病情外，还应书写病危告知书，危重告知书中应有患者病情简要介绍、拟采取的抢救措施及预后等内容，并有患方同意治疗的意见和签字。在不违背医疗原则的前提下，充分考虑患者或家属的意见[12]。对遇有意外事故等情况，应及早设法通知医务科或行政总值班，并向主管院领导汇报。文字记载是常用的手段，记录的内容包括沟通的时间、地点，参加沟通的医护人员、患者及其家属姓名，沟通的实际内容，沟通结果。必要时可要求患者或家属、参加沟通的医护人员签名。
3.4 加强对医患沟通的监管
建立完善的医患沟通管理制度非常重要，把医患沟通纳入质量管理体系，让医生的一切医疗行为都有章可循、有据可查。医院还要做好医患沟通的评价工作，对医患沟通制度的执行情况要定期征求患者意见，进行检查和考评[13]。让医患沟通做得好的医生得到表扬、表彰和鼓励；因未按要求进行医患沟通，或医患沟通做得差的医生受到批评和惩戒，起到扬善抑恶的引导作用。此外，建立必要的反映问题的逐级反馈机制，确保患者的每一项需求都有合适的沟通和反应渠道[14-15]。
4 结语
患者看病难！医生行医难！尽管国家正在积极地寻求改进措施，新的医改政策不断出台，已经让医疗市场现状有所改观，但是作为医生的积极努力是必不可少的。作为一名医生，一定要正确分析和认清形势，坚定信心，求真务实，切实帮助患者解决其痛苦，避免医疗纠纷，少给单位和个人找麻烦。此外，从医优势不多而困难不少，如果激情不再，你能够想象该如何面对日常工作！一定要带着激情来工作，在工作中培养良好的职业情感，在完善人格、提高技能、救死扶伤中感悟执业的成功和幸福。
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（收稿日期：2014-03-21）