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摘 要 目的：评价弹性髓内钉固定儿童股骨干骨折的临床疗效。方法：应用钛制弹性髓内钉固定儿童股骨干骨折19例。结果：经0.5～1年随访，19例患儿术后半年内骨折痊愈，无深部感染及畸形愈合。患肢功能完全恢复如常。结论：弹性髓内钉固定儿童股骨干骨折临床疗效满意，具有手术暴露小、康复快的优点，是治疗儿童股骨干骨折的一种理想方法。
关键词 儿童股骨干骨折 弹性髓内钉 固定 疗效
2004年7月～2006年3月对儿童股骨干骨折应用钛制弹性髓内钉固定，治疗19例，取得满意疗效，现总结报告如下。
资料与方法
本组患儿19例，男13例，女6例，年龄4～11岁，平均7.5岁。病程1小时～4天。左股骨骨折5例，右股骨骨折14例。骨折部位：股骨干端骨折11例，中1/3端3例，远端5例。骨折类型：横行及短斜形骨折17例，粉碎性骨折2例。急诊手术4例，择期手术15例。
器械准备：3mm钛制弹性髓内钉及专用器械，C型臂X线机，骨科手术牵引床。
术前给予抗生素点滴，全麻。常规使用牵引床，根据骨折部位选择穿刺方式，股骨干近端，中1/3端骨折采用逆行穿针，远端骨折采用顺行穿针。将两枚弹性钉，一枚预弯呈“C”形，一枚预弯呈“S”形，两枚钉远端分散以控制旋转。①逆行穿刺：距股骨遠端骺板近侧1.5cm处在大腿外缘约平髌骨上缘做一2cm长的小切口。纵行分离股骨外侧直达骨皮质，然后用开路器向股骨近端方向钻约45°孔，将预弯的弹性髓内钉用持钉器导入髓腔，在C臂X线机监控下，到达骨折端时不旋转髓内钉以利于髓内钉通过骨折端，复位骨折端后继续打入髓内钉股骨大转子处，股骨内侧进针方式与外侧类似，内侧髓内钉钉头影到达股骨颈处，钉尾预留于骨皮质外5～6mm。②顺行穿钉：在股骨大转子下1～2cm处纵行切口，分离皮下组织直达骨皮质；用开口器钻一下行约45°骨孔，打入两根下行的预弯方向相反的弹性髓内钉，髓内钉的头端要求到达股骨远端骺板近侧约1～2cm，此操作要求在C型臂X线机监控下进行，以此避免损伤骺板。
术后处理：术后3周，最初2～3天卧床时应防止旋转的夹板固定，允许部分负重及膝关节活动，一般术后1年视愈合情况择期去除内固定。
19例患儿经0.5～1年随访。术后3天、1个月、2个月、3个月复查骨盆X线检查1次，其后每隔两月复查1次。
结 果
所有患儿4～7周后均下地完全负重，12～17周后骨折线消失、骨折愈合，对应髋、膝关节的活动自如，无内固定失效、畸形愈合、骨不连、深度感染等并发症存在。6个月后所有患儿患肢行动和负重功能完全恢复如常。测量双侧下肢长度等长，未发现过度生长。术后1年去除内固定，无再骨折、骨折延迟愈合或不愈合、异位骨形成，无股骨头缺血性坏死等远期并发症存在。
讨 论
儿童股骨干骨折由于愈合迅速，自行塑性能力较强，牵引和外固定治疗是首选方法，但去除外固定和牵引后再骨折成为主要并发症，成人股骨干骨折中广泛应用的髓内钉固定可能会影响儿童股骨的生长板。从X线表现来看，股骨头和大粗隆间存在两块独立的骨骺，其间存在一薄层位于股骨后上方的骺软骨相连，这块软骨生长与股骨颈宽度有关，若在梨状窝做髓内钉如后就会损伤此骺软骨，损伤大粗隆骨骺，使股骨颈变细、颈干角增大；若用扩展髓腔的髓内钉不慎会造成股骨头骨骺缺血坏死，这可能与破坏了梨状窝处软骨血液供应（旋股内动脉后上支）有关。弹性髓内钉固定手术创伤小，符合微创手术的特点，特别是其弧形弯头设计符合复位时髓内钉的腔内弯折和顺利穿过骨折端的操作流程。手术入口选择应尽量避开梨状窝及股骨远端生长板，避免因损伤骨骺而导致的各种近期及远期并发症。经本组6个月～1年的观察表明：弹性髓内钉固定术临床疗效好、功能康复快、并发症好，所有患儿6个月后肢体行走和负重功能完全恢复如常。无内固定失效，畸形愈合，肢体过度生长、骨不连、深度感染、股骨头缺血性坏死等并发症存在。1年后去除内固定，无再骨折等远期并发症存在，治愈率高。弹性髓内钉固定是治疗儿童股骨干骨折的一种实用、有效、简便的临床科学方法，值得应用。
通过本组临床观察，弹性髓内钉内固定本身具有生理弹性，由于预弯等各种因素致使抗断段旋转能力稍弱，故建议在术后初期阶段加用夹板以加固防止旋转的保护。在负重康复性锻炼时尽量使用支具以提升安全性。
参考文献
1 蔡奇勋,张青,陈延,等.弹性髓内钉在儿童股骨干骨折中的应用CT实用儿科临床杂志,2007,22（4）:317-319.
2 张文路,崔厚轩,马茹红,等.AO钛制弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志,2007,22（3）:249-250.
3 Sanders Jo,Browne R H Mooney J F,et al.Trautmen of femora fratures in chailren by pediatric prthopists:ruslts of a 1998 servey［J］.T pediatrothop,2001,21（8）:436-441.
关键词 儿童股骨干骨折 弹性髓内钉 固定 疗效
2004年7月～2006年3月对儿童股骨干骨折应用钛制弹性髓内钉固定，治疗19例，取得满意疗效，现总结报告如下。
资料与方法
本组患儿19例，男13例，女6例，年龄4～11岁，平均7.5岁。病程1小时～4天。左股骨骨折5例，右股骨骨折14例。骨折部位：股骨干端骨折11例，中1/3端3例，远端5例。骨折类型：横行及短斜形骨折17例，粉碎性骨折2例。急诊手术4例，择期手术15例。
器械准备：3mm钛制弹性髓内钉及专用器械，C型臂X线机，骨科手术牵引床。
术前给予抗生素点滴，全麻。常规使用牵引床，根据骨折部位选择穿刺方式，股骨干近端，中1/3端骨折采用逆行穿针，远端骨折采用顺行穿针。将两枚弹性钉，一枚预弯呈“C”形，一枚预弯呈“S”形，两枚钉远端分散以控制旋转。①逆行穿刺：距股骨遠端骺板近侧1.5cm处在大腿外缘约平髌骨上缘做一2cm长的小切口。纵行分离股骨外侧直达骨皮质，然后用开路器向股骨近端方向钻约45°孔，将预弯的弹性髓内钉用持钉器导入髓腔，在C臂X线机监控下，到达骨折端时不旋转髓内钉以利于髓内钉通过骨折端，复位骨折端后继续打入髓内钉股骨大转子处，股骨内侧进针方式与外侧类似，内侧髓内钉钉头影到达股骨颈处，钉尾预留于骨皮质外5～6mm。②顺行穿钉：在股骨大转子下1～2cm处纵行切口，分离皮下组织直达骨皮质；用开口器钻一下行约45°骨孔，打入两根下行的预弯方向相反的弹性髓内钉，髓内钉的头端要求到达股骨远端骺板近侧约1～2cm，此操作要求在C型臂X线机监控下进行，以此避免损伤骺板。
术后处理：术后3周，最初2～3天卧床时应防止旋转的夹板固定，允许部分负重及膝关节活动，一般术后1年视愈合情况择期去除内固定。
19例患儿经0.5～1年随访。术后3天、1个月、2个月、3个月复查骨盆X线检查1次，其后每隔两月复查1次。
结 果
所有患儿4～7周后均下地完全负重，12～17周后骨折线消失、骨折愈合，对应髋、膝关节的活动自如，无内固定失效、畸形愈合、骨不连、深度感染等并发症存在。6个月后所有患儿患肢行动和负重功能完全恢复如常。测量双侧下肢长度等长，未发现过度生长。术后1年去除内固定，无再骨折、骨折延迟愈合或不愈合、异位骨形成，无股骨头缺血性坏死等远期并发症存在。
讨 论
儿童股骨干骨折由于愈合迅速，自行塑性能力较强，牵引和外固定治疗是首选方法，但去除外固定和牵引后再骨折成为主要并发症，成人股骨干骨折中广泛应用的髓内钉固定可能会影响儿童股骨的生长板。从X线表现来看，股骨头和大粗隆间存在两块独立的骨骺，其间存在一薄层位于股骨后上方的骺软骨相连，这块软骨生长与股骨颈宽度有关，若在梨状窝做髓内钉如后就会损伤此骺软骨，损伤大粗隆骨骺，使股骨颈变细、颈干角增大；若用扩展髓腔的髓内钉不慎会造成股骨头骨骺缺血坏死，这可能与破坏了梨状窝处软骨血液供应（旋股内动脉后上支）有关。弹性髓内钉固定手术创伤小，符合微创手术的特点，特别是其弧形弯头设计符合复位时髓内钉的腔内弯折和顺利穿过骨折端的操作流程。手术入口选择应尽量避开梨状窝及股骨远端生长板，避免因损伤骨骺而导致的各种近期及远期并发症。经本组6个月～1年的观察表明：弹性髓内钉固定术临床疗效好、功能康复快、并发症好，所有患儿6个月后肢体行走和负重功能完全恢复如常。无内固定失效，畸形愈合，肢体过度生长、骨不连、深度感染、股骨头缺血性坏死等并发症存在。1年后去除内固定，无再骨折等远期并发症存在，治愈率高。弹性髓内钉固定是治疗儿童股骨干骨折的一种实用、有效、简便的临床科学方法，值得应用。
通过本组临床观察，弹性髓内钉内固定本身具有生理弹性，由于预弯等各种因素致使抗断段旋转能力稍弱，故建议在术后初期阶段加用夹板以加固防止旋转的保护。在负重康复性锻炼时尽量使用支具以提升安全性。
参考文献
1 蔡奇勋,张青,陈延,等.弹性髓内钉在儿童股骨干骨折中的应用CT实用儿科临床杂志,2007,22（4）:317-319.
2 张文路,崔厚轩,马茹红,等.AO钛制弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志,2007,22（3）:249-250.
3 Sanders Jo,Browne R H Mooney J F,et al.Trautmen of femora fratures in chailren by pediatric prthopists:ruslts of a 1998 servey［J］.T pediatrothop,2001,21（8）:436-441.