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[摘要]目的探讨老年股骨粗隆骨质疏松性骨折综合治疗疗效。方法回顾性分析2014年3月至2017年12月间，我院采用PFNA微创手术结合抗骨质疏松治疗的综合方案治疗老年股骨粗隆骨质疏松性骨折患者的疗效。结果共362例患者被采用了该治疗方案，其中292例得到有效随访，至末次随访所有骨折均愈合，按Harris髋关节功能评分标准优良率91.4%。结论该综合治疗方案能为老年股骨粗隆骨质疏松性骨折患者带来满意疗效，值得推广应用。
[关键词]股骨粗隆;骨折;骨质疏松;综合治疗;疗效
[中图分类号]R816.8 [文献标识码]A [文章编号]2107-2306（2020）04-127-01
老年股骨粗隆间骨折临床多发，约占全身骨折的3%-4%，手术内固定治疗已成为首选方案”。但因老年人存在体弱多病、抗打击能力差、骨质疏松等诸多不利因素，术后患者致残率、再骨折率仍有较高比例”。我院自2014年3月开始采用综合方案治疗老年股骨粗隆骨折，疗效颇佳，现报道如下。
1资料与方法
1.1病例资料选取2014年3月至2017年12月间，本院362例采用综合方案治疗的老年股骨粗隆骨折患者为研究对象，纳人标准：术前经骨密度检查诊断为原发性骨质疏松症，年龄大于55岁股骨粗隆骨折患者。排除标准：有明显继发性骨质疏松症和不能耐（接）受手术者。男性121例，女性241例;年龄57～94岁，平均70.6岁;致伤原因均为平地自行摔伤，均为闭合性骨折;Evans分型骨折： II型23例，II型108例，IV型215例，V16例。术前患有两种及以上常见内科疾病217例（占59.9%）。
1.2治疗方法
1.2.1围手术期管理：根据检查结果结合合并内科疾病情况，请相关科室会诊。围手术期血压、血糖控制在合理范围且相对平稳;疼痛VAS评分并对症抗炎镇痛;予以预防下肢深静脉血栓;进行营养风险筛查和评估，加强营养支持和干预。加强与麻醉科联系沟通，术后必要时转人重症监护室。
1.2.2手术方法：341例采用腰麻，21例采用全麻。患者平卧于骨科牵引床，牵引复位骨折，C臂透视骨折复位满意后消毒铺巾，少数难以复位的术中予以经皮克氏针或顶棒辅助骨折复位。纵行切口、大粗隆顶点为进针点，开口、扩髓后插入合适直径和长度的PFNA主钉至髓腔，透视正位以确认主钉位置合适后，钻人导针、透视正侧位确认导针位置和深度、测量螺旋刀片长度、钻孔股骨处开口，取出导针并击人合适长度螺旋刀片，拧入锁定螺钉、安装尾帽，逐层缝合切口。
1.2.3抗骨质疏松的治疗：围手术期前后予以患者口服枸橼酸钙、骨化三醇及肌注鲑降钙素注射液，术后一周左右输注唑来膦酸钠注射液。出院后继续口服钙片和骨化三醇，每年通知患者复查骨密度，并根据骨密度复查结果决定是否再次输注唑来膦酸钠注射液。
1.3观察指标：采用Harris髋关节评分系統，总分100分，包括疼痛、功能、畸形和关节活动度四个方面。90分以上为优，80-89分为良，70-79分为可，小于70分为差。
术前及术后每年复查时，采用GE公司的双能X线骨密度测量仪（DXA）测定患者L1-4椎体及未行内固定侧的髋关节骨密度（BMD）。
2结果
362例患者均顺利出院，住院时间9-24日，平均11.6日。术后70例患者失访，292例患者得到1年以上的有效随访，平均14.6（ 13.2+2.6）个月，术后3一5个月骨折均达到愈合，平均3.6（3.3土1.4）个月。未发生内固定松动断裂移位等并发症。至末次随访，髋关节功能Harris评分：优115例，良152例，可25例，优良率91.4%，平均87.6（85.3+4.5）分。治疗后1年患者椎体及髋部BMD值均显著高于治疗前（P《0.05，表1）。
3讨论
3.1重视和加强围手术期管理是综合治疗的基础
老年患者多伴慢性内科疾病，病程长短、病情严重程度差别大，围手术期治疗相对困难和复杂，要针对老年患者制定周密详尽治疗方案。我们经验体会是：患者入院后应尽快完善各项必要检查，积极治疗原有内科疾病，加强营养支持疗法，围手术期内尽量保证患者心肺功能稳定和水电解质平衡，预防应激反应，选择好手术时机，术前进行详细麻醉耐受力评估，围手术期加强相关科室间会诊。此外加强与患者本人及家属沟通交流也是必不可少，要客观、科学、循证的进行手术风险评价。
3.2成功复位和牢固内固定是综合治疗的关键
陈少明等生物力学研究指出网：相较于各种钉板及外支架等髓外固定系统，髓内钉系统更符合生物负重力线和可承受更大重力负荷，更适合于股骨粗隆部骨折。PFNA是AO/ASIF为治疗不稳定型股骨粗隆部骨折而设计的髓内固定系统，其独特螺旋刀片设计能显著增强对内固定材料对松质骨锚合力，从而获得更强抗旋转和抗拔出效果，可进行微创手术操作植人该材料，所以PFNA已成为老年股骨粗隆骨质疏松性骨折首选内固定材料。但PFNA内固定手术也有失败病例报道，我们术中经验是：（1）术前精准的测量和准备，准备合适粗细和长短髓内针;（2）术中保证良好复位，尽量达到正侧位片_上出现股骨颈双S曲线，尽量保持外侧壁完整和内侧壁阳性支撑;（3）螺旋刀片固定位置在正位股骨头颈中下1/3和侧位股骨头颈中央，深度要求在关节软骨下5-10mm。
3.3骨质疏松的序贯治疗是综合治疗的延续和必不可少
只有骨质疏松得到良好治疗和改善后，患者才能获得良好骨折愈合和较低再次骨折发生率回。我们在围手术期选择口服有机钙而不是无机钙是为了减少钙片对胃肠道副作用，口服骨化三醇以提高肠道对钙的吸收和利用，肌注鲑降钙素可减少骨质疏松性疼痛，术后使用密固达可抑制破骨细胞活性和减少骨吸收[7]。通过序贯抗骨质疏松治疗和预防跌倒指导，本组患者骨密度值随年龄增长不减反增，术后再骨折短期内（1年内）仅12例，大大降低患者再骨折率和提高患者生存质量。
总之，对老年股骨粗隆骨质疏松性骨折采取加强围手术期管理、PFNA内固定术、及抗骨质疏松治疗，患者能获得好的疗效和预后。
参考文献：
[1]张彬，蔡运火，王芝龙，等.股骨转子间骨折的手术治疗进展.中医正骨，2013，21：39-42.
[2]邵进，杨铁毅.骨质疏松性股骨转子间骨折治疗进展.国际骨科学杂志，2014，35：374-375.
[3]刘志雄.骨科常用诊断分类方法功能结果评定标准[M].北京：北京科学技术出版社，2005：282.
[4]陈少明，邱玉金，卢斌，等.不稳定股骨转子间骨折不同内固定方式的三维有限元分析.中国组织工程研究，2016，16：3890-96.
[5]曹兴兵，孙继芾，许腊梅，等.PFNA治疗股骨粗隆间骨折内固定失败的多因素分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2016，32（7）：1034-37.
[6]Sugiyama T， Kim Y T， Oda H. Osteoporosis therapy：a novelinsight from natural homeostatic system in the skeleton[J].OsteoporosisInternational，2015，26（2）：443-447.
[7]杨志新，杨磊，钱阳晶.唑来膦酸对骨质疏松患者骨痛、骨密度和血清骨代谢标志物的影响[J].解放军医药杂志，2017，11（4）：85-88.
[关键词]股骨粗隆;骨折;骨质疏松;综合治疗;疗效
[中图分类号]R816.8 [文献标识码]A [文章编号]2107-2306（2020）04-127-01
老年股骨粗隆间骨折临床多发，约占全身骨折的3%-4%，手术内固定治疗已成为首选方案”。但因老年人存在体弱多病、抗打击能力差、骨质疏松等诸多不利因素，术后患者致残率、再骨折率仍有较高比例”。我院自2014年3月开始采用综合方案治疗老年股骨粗隆骨折，疗效颇佳，现报道如下。
1资料与方法
1.1病例资料选取2014年3月至2017年12月间，本院362例采用综合方案治疗的老年股骨粗隆骨折患者为研究对象，纳人标准：术前经骨密度检查诊断为原发性骨质疏松症，年龄大于55岁股骨粗隆骨折患者。排除标准：有明显继发性骨质疏松症和不能耐（接）受手术者。男性121例，女性241例;年龄57～94岁，平均70.6岁;致伤原因均为平地自行摔伤，均为闭合性骨折;Evans分型骨折： II型23例，II型108例，IV型215例，V16例。术前患有两种及以上常见内科疾病217例（占59.9%）。
1.2治疗方法
1.2.1围手术期管理：根据检查结果结合合并内科疾病情况，请相关科室会诊。围手术期血压、血糖控制在合理范围且相对平稳;疼痛VAS评分并对症抗炎镇痛;予以预防下肢深静脉血栓;进行营养风险筛查和评估，加强营养支持和干预。加强与麻醉科联系沟通，术后必要时转人重症监护室。
1.2.2手术方法：341例采用腰麻，21例采用全麻。患者平卧于骨科牵引床，牵引复位骨折，C臂透视骨折复位满意后消毒铺巾，少数难以复位的术中予以经皮克氏针或顶棒辅助骨折复位。纵行切口、大粗隆顶点为进针点，开口、扩髓后插入合适直径和长度的PFNA主钉至髓腔，透视正位以确认主钉位置合适后，钻人导针、透视正侧位确认导针位置和深度、测量螺旋刀片长度、钻孔股骨处开口，取出导针并击人合适长度螺旋刀片，拧入锁定螺钉、安装尾帽，逐层缝合切口。
1.2.3抗骨质疏松的治疗：围手术期前后予以患者口服枸橼酸钙、骨化三醇及肌注鲑降钙素注射液，术后一周左右输注唑来膦酸钠注射液。出院后继续口服钙片和骨化三醇，每年通知患者复查骨密度，并根据骨密度复查结果决定是否再次输注唑来膦酸钠注射液。
1.3观察指标：采用Harris髋关节评分系統，总分100分，包括疼痛、功能、畸形和关节活动度四个方面。90分以上为优，80-89分为良，70-79分为可，小于70分为差。
术前及术后每年复查时，采用GE公司的双能X线骨密度测量仪（DXA）测定患者L1-4椎体及未行内固定侧的髋关节骨密度（BMD）。
2结果
362例患者均顺利出院，住院时间9-24日，平均11.6日。术后70例患者失访，292例患者得到1年以上的有效随访，平均14.6（ 13.2+2.6）个月，术后3一5个月骨折均达到愈合，平均3.6（3.3土1.4）个月。未发生内固定松动断裂移位等并发症。至末次随访，髋关节功能Harris评分：优115例，良152例，可25例，优良率91.4%，平均87.6（85.3+4.5）分。治疗后1年患者椎体及髋部BMD值均显著高于治疗前（P《0.05，表1）。
3讨论
3.1重视和加强围手术期管理是综合治疗的基础
老年患者多伴慢性内科疾病，病程长短、病情严重程度差别大，围手术期治疗相对困难和复杂，要针对老年患者制定周密详尽治疗方案。我们经验体会是：患者入院后应尽快完善各项必要检查，积极治疗原有内科疾病，加强营养支持疗法，围手术期内尽量保证患者心肺功能稳定和水电解质平衡，预防应激反应，选择好手术时机，术前进行详细麻醉耐受力评估，围手术期加强相关科室间会诊。此外加强与患者本人及家属沟通交流也是必不可少，要客观、科学、循证的进行手术风险评价。
3.2成功复位和牢固内固定是综合治疗的关键
陈少明等生物力学研究指出网：相较于各种钉板及外支架等髓外固定系统，髓内钉系统更符合生物负重力线和可承受更大重力负荷，更适合于股骨粗隆部骨折。PFNA是AO/ASIF为治疗不稳定型股骨粗隆部骨折而设计的髓内固定系统，其独特螺旋刀片设计能显著增强对内固定材料对松质骨锚合力，从而获得更强抗旋转和抗拔出效果，可进行微创手术操作植人该材料，所以PFNA已成为老年股骨粗隆骨质疏松性骨折首选内固定材料。但PFNA内固定手术也有失败病例报道，我们术中经验是：（1）术前精准的测量和准备，准备合适粗细和长短髓内针;（2）术中保证良好复位，尽量达到正侧位片_上出现股骨颈双S曲线，尽量保持外侧壁完整和内侧壁阳性支撑;（3）螺旋刀片固定位置在正位股骨头颈中下1/3和侧位股骨头颈中央，深度要求在关节软骨下5-10mm。
3.3骨质疏松的序贯治疗是综合治疗的延续和必不可少
只有骨质疏松得到良好治疗和改善后，患者才能获得良好骨折愈合和较低再次骨折发生率回。我们在围手术期选择口服有机钙而不是无机钙是为了减少钙片对胃肠道副作用，口服骨化三醇以提高肠道对钙的吸收和利用，肌注鲑降钙素可减少骨质疏松性疼痛，术后使用密固达可抑制破骨细胞活性和减少骨吸收[7]。通过序贯抗骨质疏松治疗和预防跌倒指导，本组患者骨密度值随年龄增长不减反增，术后再骨折短期内（1年内）仅12例，大大降低患者再骨折率和提高患者生存质量。
总之，对老年股骨粗隆骨质疏松性骨折采取加强围手术期管理、PFNA内固定术、及抗骨质疏松治疗，患者能获得好的疗效和预后。
参考文献：
[1]张彬，蔡运火，王芝龙，等.股骨转子间骨折的手术治疗进展.中医正骨，2013，21：39-42.
[2]邵进，杨铁毅.骨质疏松性股骨转子间骨折治疗进展.国际骨科学杂志，2014，35：374-375.
[3]刘志雄.骨科常用诊断分类方法功能结果评定标准[M].北京：北京科学技术出版社，2005：282.
[4]陈少明，邱玉金，卢斌，等.不稳定股骨转子间骨折不同内固定方式的三维有限元分析.中国组织工程研究，2016，16：3890-96.
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[6]Sugiyama T， Kim Y T， Oda H. Osteoporosis therapy：a novelinsight from natural homeostatic system in the skeleton[J].OsteoporosisInternational，2015，26（2）：443-447.
[7]杨志新，杨磊，钱阳晶.唑来膦酸对骨质疏松患者骨痛、骨密度和血清骨代谢标志物的影响[J].解放军医药杂志，2017，11（4）：85-88.