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我院2004年12月～2010年12月,采用美国科医人医疗激光公司生产的VersaPulseSelect钬激光机,经尿道使用输尿管软、硬镜、肾镜下治疗上尿路结石1152例,取得满意疗效。现将钬激光治疗上尿路结石的护理体会总结如下。
1 临床资料与方法
本组1152例,男804例,女348例,年龄16～87岁,平均51.5岁。结石位置:肾结石113例(上盏15例,中盏11例,肾盂87例),输尿管结石1039例(上段145例,中段115例,下段779例)。结石直径:0.6～5.5cm,平均3.05cm。多伴有不同程度肾积水,其中28例为ESWL治疗后未能排石(4例为石街)。本组治疗均在硬脊膜外腔麻醉下进行,取截石位。使用Wolf硬性输尿管肾镜和OLYMPUS输尿管软镜,直径550um、365um或200um光纤,钬激光能量1.0～1.5Ｊ,频率10～30Ｈｚ。碎石时采用切割削凿和直接粉碎方法,结石粉碎时间10～50ｍｉｎ,平均28ｍｉｎ。
2 术前护理
2.1 心理护理:
2．1．1术前访视，进行心理护理:术前访视的主要目的除向患者自我介绍外，还要提供信息，回答问题，了解患者生理，心理和社会状况等方面时参加术前讨论。对患者不适，病情严重或特殊患者（聋哑人），可向亲属了解其相关病情。 访视时着工作服，行为端庄得体，在轻松的氛围中进行（避开患者就餐，午休，医生查房时间）亲切地称呼患者，拉近与患者的距离，使患者消除陌生感，向患者作自我介绍，根据患者的性格、职业、文化程度等恰当地向患者解释病情、手术的必要性及预后情况；简单介绍有关麻醉知识、消除患者对麻醉的恐惧感。因微创手术是新近开展的手术，向患者简短明了介绍手术环境和技术方法，针对不同的病例讲解成功的实例，必要时请其它接受该类手术的病人现身说法，从而使患者增强信心和安全感，以最佳的心态接受手术[1]。
2．1．2 查阅病历:阅读病历，核对手术患者姓名，性别，年龄，诊断，拟定手术名称，麻醉方式；了解呼吸、循环等的功能情况，各项临床生化检查的结果；既往史，过敏史以及精神，营养状况，经济情况等社会背景；手术和麻醉同意书是否知情并完善签字等。
2．1．3 向主管医生了解情况:向主管医生了解麻醉方法、手术径路、特殊体位、手术需用特殊器械和敷料、特殊设备如输尿管硬镜、软镜等，术中可能出现的并发症、患者的精神状态和对疾病的认知程度。
2．1．4 确定护理问题 ，制定护理计划:根据收集的资料和手术种类预测手术中可能出现的护理问题，例如恐惧、潜在性的电灼伤、（本室手术大都采用截石位，时间过长压迫肌肉、神经可导致深静脉血栓形成、肌肉扭伤等）潜在性的体位损伤。根据存在或潜在的护理问题，制定术中相应的护理措施，采取的措施为：正确安置体位，既便于医生操作，又顺应呼吸、循环功能，避免神经、血管受伤，避免各种肌肉扭伤；安置体位动作轻柔缓慢、协调一致，注意负重点和支点是否正确；禁忌将患者安置在超过其忍受限度的强迫体位上。
2.2 肠道准备:术前三天要少进富含纤维的有渣食物;手术前1天晚给予0.1～0.2%肥皂水清洁灌肠。手术日晨禁食,可少量饮水。。
2.3 术前准备:术前晚提供安静、舒适的环境，保证患者有良好睡眠。术前应备皮。由于会阴部组织汗腺多，皮肤湿润，有利于细菌繁殖生长。嘱患者术前2天每晚彻底清洗外阴，术前1日剃毛。剃毛前观察有无皮炎、毛囊炎等皮肤感染。发现问题及时处理。
3 术中护理
3．1热情、安全地将患者接入手术室，注意避免不必要的颠簸、碰撞，室温控制在22℃~25℃，相对湿度50%左右。与患者作简单的交谈，如“我是某护士，昨天我去看过您，还记得吗？整个手术过程中我会照顾您，有什么需要尽管对我讲。” 护理操作做到稳、准、轻、快，同时检查、核对附带的病历、X线片、CT片等。告知术中可能的情况患者入室后，始终有人陪伴，简单介绍手术室的设置，钬激光碎石机的工作原理，及优越性即：组织损伤少，痛苦少，恢复快，住院时间短，危险性相对少，是一种,操作简便、快速、安全、有效的手术方法。同时介绍手术成功的病例，以增加病人的安全感、信任感和治疗信心。 通过以上的护理措施，本组焦虑、恐惧心理明显减轻，能积极配合手术。
3．2 麻醉及手术体位配合一般采取硬腰联合麻醉或连续硬膜外麻醉。术前准备好麻醉及抢救药品，建立静脉通道。面罩吸氧，安置心电监护。手术体位为截石位。根据病人的身高和形体调节腿架的角度和高度，使其符合最佳生理角度。在腘窝处垫棉垫，用专用约束带将病人膝部固定于腿架上。对特殊病人如髋关节或膝关节僵直病人，两腿间的角度要小，同时尤应注意动作轻柔，以免发生意外。
3．3 术中配合:
3．3.1 连接各种导管：摄像头、钬激光、纤维导光束、根据术者操作需要调节摄像系统明亮度；电视摄像系统置于术者正前方；调整液压灌注泵的流量以行成脉冲较强的水流；设置钬激光参数为2.0-2.5J、20-25HZ范围，使击碎的结石最大直径<2mm，以利顺利排出；随时注意更换灌注液，并根据环境温度和患者体温调节灌注液的温度，保持水温23-28℃。
3．3．2 术中密切观察患者生命体征的变化，加强血氧饱和度监测和心电监护，注意引流液和尿液颜色，从而观察是否有黏膜血管损伤；经常询问患者的自身反应，认真倾听患者主诉，适时给予心理护理，告之其手术进程，消除患者紧张、焦虑情绪，使其以最佳状态配合手术。体位安置在充分暴露手术视野的前提下，以利患者舒适、安全、有利观察为原则。术中收集好结石标本，进行结石成份分析。
3．3．3 注意保暖，预防低体温的发生 由于术中体位的暴露以及大量生理盐水持续的灌注会患者体温下降，术前要为患者加盖毛毯，调节室内温度22℃-25℃，将生理盐水灌注液加温至36-38°C，以避免患者出现低体温。采用加温冲洗液的方法可减少心血管功能的改变及血小板凝血功能障碍的发生，特别是老年与体质虚弱的患者更应注意[2]。
3．3．4严格无菌操作与管理，有效预防感染 手术用物均按卫生部消毒、灭菌规范的要求执行，灭菌质量符合要求，配备专用容器放置腔镜器械，加入2%戊二醛浸泡10h灭菌或低温等离子灭菌。
3．3．5 安全护送患者 手术结束和护送途中，应妥善保护肾造瘘管，以防脱出。如肾造瘘管内引流液颜色较红，应暂夹管，使肾内压升高压迫止血，并与病房护士作好交接班。
3．3．6正确使用和保养贵重仪器 手术护士应全面掌握该手术的要求和操作流程及手术器械的名称、性能、工作原理、操作方法，并具备一定的排除故障的能力。术前妥善安排各仪器的位置，理顺线路，正确接通各电源，检查仪器的功能，避免术中出现意外，以确保手术顺利进行。术中密切观察手术进程，按程序启动钬激光医疗仪器，钬激光光纤勿折断，动作轻柔，轻拿轻放，避免碰撞内镜镜头，根据术中情况选择钬激光能量及频率。术后器械清洗前打开各关节和螺丝，用含酶洗剂去除有机物，将管腔内血痂洗净，因腔输尿管镜管腔细长，难以用软布擦干，所以使用压缩空气吹干，再用润滑剂润滑绞链及关节部位，以保持良好的备用状态。严格执行操作程序，确保延长仪器和设备使用寿命[3]。
4 术后护理
4.1 术后护理常规:术后按照连续硬膜外麻醉护理常规操作：吸氧2～3L/min，平卧6小时后，病情平稳者改为半卧位。本组术后1～2天可下床活动。术后禁食、禁水6小时之后给予少量易消化食物。
1 临床资料与方法
本组1152例,男804例,女348例,年龄16～87岁,平均51.5岁。结石位置:肾结石113例(上盏15例,中盏11例,肾盂87例),输尿管结石1039例(上段145例,中段115例,下段779例)。结石直径:0.6～5.5cm,平均3.05cm。多伴有不同程度肾积水,其中28例为ESWL治疗后未能排石(4例为石街)。本组治疗均在硬脊膜外腔麻醉下进行,取截石位。使用Wolf硬性输尿管肾镜和OLYMPUS输尿管软镜,直径550um、365um或200um光纤,钬激光能量1.0～1.5Ｊ,频率10～30Ｈｚ。碎石时采用切割削凿和直接粉碎方法,结石粉碎时间10～50ｍｉｎ,平均28ｍｉｎ。
2 术前护理
2.1 心理护理:
2．1．1术前访视，进行心理护理:术前访视的主要目的除向患者自我介绍外，还要提供信息，回答问题，了解患者生理，心理和社会状况等方面时参加术前讨论。对患者不适，病情严重或特殊患者（聋哑人），可向亲属了解其相关病情。 访视时着工作服，行为端庄得体，在轻松的氛围中进行（避开患者就餐，午休，医生查房时间）亲切地称呼患者，拉近与患者的距离，使患者消除陌生感，向患者作自我介绍，根据患者的性格、职业、文化程度等恰当地向患者解释病情、手术的必要性及预后情况；简单介绍有关麻醉知识、消除患者对麻醉的恐惧感。因微创手术是新近开展的手术，向患者简短明了介绍手术环境和技术方法，针对不同的病例讲解成功的实例，必要时请其它接受该类手术的病人现身说法，从而使患者增强信心和安全感，以最佳的心态接受手术[1]。
2．1．2 查阅病历:阅读病历，核对手术患者姓名，性别，年龄，诊断，拟定手术名称，麻醉方式；了解呼吸、循环等的功能情况，各项临床生化检查的结果；既往史，过敏史以及精神，营养状况，经济情况等社会背景；手术和麻醉同意书是否知情并完善签字等。
2．1．3 向主管医生了解情况:向主管医生了解麻醉方法、手术径路、特殊体位、手术需用特殊器械和敷料、特殊设备如输尿管硬镜、软镜等，术中可能出现的并发症、患者的精神状态和对疾病的认知程度。
2．1．4 确定护理问题 ，制定护理计划:根据收集的资料和手术种类预测手术中可能出现的护理问题，例如恐惧、潜在性的电灼伤、（本室手术大都采用截石位，时间过长压迫肌肉、神经可导致深静脉血栓形成、肌肉扭伤等）潜在性的体位损伤。根据存在或潜在的护理问题，制定术中相应的护理措施，采取的措施为：正确安置体位，既便于医生操作，又顺应呼吸、循环功能，避免神经、血管受伤，避免各种肌肉扭伤；安置体位动作轻柔缓慢、协调一致，注意负重点和支点是否正确；禁忌将患者安置在超过其忍受限度的强迫体位上。
2.2 肠道准备:术前三天要少进富含纤维的有渣食物;手术前1天晚给予0.1～0.2%肥皂水清洁灌肠。手术日晨禁食,可少量饮水。。
2.3 术前准备:术前晚提供安静、舒适的环境，保证患者有良好睡眠。术前应备皮。由于会阴部组织汗腺多，皮肤湿润，有利于细菌繁殖生长。嘱患者术前2天每晚彻底清洗外阴，术前1日剃毛。剃毛前观察有无皮炎、毛囊炎等皮肤感染。发现问题及时处理。
3 术中护理
3．1热情、安全地将患者接入手术室，注意避免不必要的颠簸、碰撞，室温控制在22℃~25℃，相对湿度50%左右。与患者作简单的交谈，如“我是某护士，昨天我去看过您，还记得吗？整个手术过程中我会照顾您，有什么需要尽管对我讲。” 护理操作做到稳、准、轻、快，同时检查、核对附带的病历、X线片、CT片等。告知术中可能的情况患者入室后，始终有人陪伴，简单介绍手术室的设置，钬激光碎石机的工作原理，及优越性即：组织损伤少，痛苦少，恢复快，住院时间短，危险性相对少，是一种,操作简便、快速、安全、有效的手术方法。同时介绍手术成功的病例，以增加病人的安全感、信任感和治疗信心。 通过以上的护理措施，本组焦虑、恐惧心理明显减轻，能积极配合手术。
3．2 麻醉及手术体位配合一般采取硬腰联合麻醉或连续硬膜外麻醉。术前准备好麻醉及抢救药品，建立静脉通道。面罩吸氧，安置心电监护。手术体位为截石位。根据病人的身高和形体调节腿架的角度和高度，使其符合最佳生理角度。在腘窝处垫棉垫，用专用约束带将病人膝部固定于腿架上。对特殊病人如髋关节或膝关节僵直病人，两腿间的角度要小，同时尤应注意动作轻柔，以免发生意外。
3．3 术中配合:
3．3.1 连接各种导管：摄像头、钬激光、纤维导光束、根据术者操作需要调节摄像系统明亮度；电视摄像系统置于术者正前方；调整液压灌注泵的流量以行成脉冲较强的水流；设置钬激光参数为2.0-2.5J、20-25HZ范围，使击碎的结石最大直径<2mm，以利顺利排出；随时注意更换灌注液，并根据环境温度和患者体温调节灌注液的温度，保持水温23-28℃。
3．3．2 术中密切观察患者生命体征的变化，加强血氧饱和度监测和心电监护，注意引流液和尿液颜色，从而观察是否有黏膜血管损伤；经常询问患者的自身反应，认真倾听患者主诉，适时给予心理护理，告之其手术进程，消除患者紧张、焦虑情绪，使其以最佳状态配合手术。体位安置在充分暴露手术视野的前提下，以利患者舒适、安全、有利观察为原则。术中收集好结石标本，进行结石成份分析。
3．3．3 注意保暖，预防低体温的发生 由于术中体位的暴露以及大量生理盐水持续的灌注会患者体温下降，术前要为患者加盖毛毯，调节室内温度22℃-25℃，将生理盐水灌注液加温至36-38°C，以避免患者出现低体温。采用加温冲洗液的方法可减少心血管功能的改变及血小板凝血功能障碍的发生，特别是老年与体质虚弱的患者更应注意[2]。
3．3．4严格无菌操作与管理，有效预防感染 手术用物均按卫生部消毒、灭菌规范的要求执行，灭菌质量符合要求，配备专用容器放置腔镜器械，加入2%戊二醛浸泡10h灭菌或低温等离子灭菌。
3．3．5 安全护送患者 手术结束和护送途中，应妥善保护肾造瘘管，以防脱出。如肾造瘘管内引流液颜色较红，应暂夹管，使肾内压升高压迫止血，并与病房护士作好交接班。
3．3．6正确使用和保养贵重仪器 手术护士应全面掌握该手术的要求和操作流程及手术器械的名称、性能、工作原理、操作方法，并具备一定的排除故障的能力。术前妥善安排各仪器的位置，理顺线路，正确接通各电源，检查仪器的功能，避免术中出现意外，以确保手术顺利进行。术中密切观察手术进程，按程序启动钬激光医疗仪器，钬激光光纤勿折断，动作轻柔，轻拿轻放，避免碰撞内镜镜头，根据术中情况选择钬激光能量及频率。术后器械清洗前打开各关节和螺丝，用含酶洗剂去除有机物，将管腔内血痂洗净，因腔输尿管镜管腔细长，难以用软布擦干，所以使用压缩空气吹干，再用润滑剂润滑绞链及关节部位，以保持良好的备用状态。严格执行操作程序，确保延长仪器和设备使用寿命[3]。
4 术后护理
4.1 术后护理常规:术后按照连续硬膜外麻醉护理常规操作：吸氧2～3L/min，平卧6小时后，病情平稳者改为半卧位。本组术后1～2天可下床活动。术后禁食、禁水6小时之后给予少量易消化食物。