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【摘要】目的:探讨风湿性心脏病孕妇的心功能状态与妊娠结局的关系。方法:回顾性分析2001年 1月~2009年1 月期间的妊娠合并风心病孕妇的临床资料。 结果:8年期间共有妊娠合并风心病23例,主要以二尖瓣病变为主,风心病心脏手术后合并妊娠8例,未行手术者15例。 结论:风心病孕妇的心功能状态与妊娠结局有密切关系,孕前积极改善心功能,孕期积极预防心衰,加强产检查能安全度过妊娠期和分娩,并减少新生儿发病率和围生儿病死率,避免孕产妇死亡。
【关键词】妊娠;风湿性心脏病;围产期
【中图分类号】R445【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2010)011-0090-01
风湿性心脏病(rheumatic heart disease)简称风心病 ,是由于风湿性炎症过程所致的瓣膜损害。妊娠合并风心病是导致孕产妇和围生儿死亡的重要原因之一[ 1~2]。目前多数风心病患者心功能为Ⅰ～Ⅱ级,可在严密监视下安全地度过妊娠、分娩和产褥期,心衰多发生在孕晚期。心功能III～IV级尤应重视,宜在有内科监护和抢救的条件下剖宫产终止妊娠。因此控制心衰诱发因素,早期诊断心衰,积极使用抗生素预防和治疗感染,对减少孕产妇死亡、改善母婴愈后至关重要。
1 一般资料
2001年1月～2009年1月 ,共收治妊娠合并风心病患者23例 ,年龄22～35岁。孕周30～40+2周。采用美国纽约心脏病协会制定的心功能分类法,心功能分级:心功能Ⅰ级15例,Ⅱ级5例,Ⅲ级3例。
2 结果
足月顺产18例,早产5例,剖腹产10例,死亡1例。
3 讨论
3.1 妊娠与分娩对孕妇的影响。妊娠时孕妇体内血液总量增加约30～40%,心率加快,每分钟心搏出量增加,至妊娠32～43周达最高峰,此时心脏负担亦最重,以后逐渐减轻,产后4～6周恢复正常[ 3]。此外,水、钠的潴留,氧耗量的增加,子宫血管区含血量的增加,胎盘循环的形成以及因横膈上升使心脏位置改变等,均使心脏的负担随妊娠期的增长而逐渐加重。在正常情况下,心脏通过代偿可以承受,但若心脏功能因孕妇合并风湿性心脏病而有所减退时,则此额外负担可能造成心脏功能的进一步减退,甚至引起心衰,威胁母婴生命[ 4]。
分娩期母体心脏负担的增加更为明显,第一产程每次宫缩时,都会增加周围血循环的阻力和回心血量。临产后,每次宫缩约有300~500ml血液自宫壁进入中心循环,使母体心排出量增加约20%,平均动脉压增高约10%,致左心室负荷进一步加重。第二产程除宫缩外,腹肌与骨骼肌亦收缩,周围循环阻力增加,加上产时用力迸气,肺循环压力显著增高,同时腹压加大,使内脏血涌向心脏,故心脏负担此时最重。第三产程胎儿娩出后子宫缩小,血窦关闭,胎盘循环停止。存在于子宫血窦内的大量血液突然进入血循环中,使回心血急剧涌向心脏,易引起心衰;另一方面,由于腹内压骤减,大量血液都郁滞在内脏血管床,回心血严重减少,造成周围循环衰竭[ 5~6]。
产后1～2天内,产妇组织内潴留的水分进入血液循环,致体循环血量有再度短暂的增加,心脏负荷又有所加重。
由于上述原因,患有风湿性心脏病孕妇在妊娠32周时、分娩期及产后3天内心脏负荷最重,易发生心力衰竭。
3.2 对胎儿的影响。与病情严重程度及心脏功能代偿状态等有关。病情较轻、代偿机能良好者,对胎儿影响不大;如发生心衰,可因子宫淤血及缺氧而引起流产、早产或死产[ 7]。
3.3 围产期监护。近年来认为剖宫产时血液动力学的改变比阴道分娩小,心功不好者,可考虑在硬膜外麻醉下行剖宫产,同时心脏监护,术后心脏情况可好转。心功能III～IV级孕产妇死亡率明显高于心功能I～Ⅱ级孕产妇;孕产妇临产后在药物治疗同时以剖宫产方式及时终止妊娠,可以降低围产期孕妇死亡率;心功能 III～Ⅳ级孕产妇其早产儿发生率、足月低体重儿及围产儿死亡率均高于心功能 I～II级孕产妇。对不宜再生育者,应劝行绝育手术。手术可在产后一周左右进行,此时心脏情况已趋稳定,体力基本恢复,产后感染业已排除。有心衰者,先行控制后,再择期绝育[ 8-9]。
3.3.1 第一产程做好产妇的思想工作,稳定其情绪。患者可取半坐卧位,每半小时测血压、脉搏、呼吸一次。适当应用镇静剂,如杜冷丁、非那根等,使获得精神安慰,消除恐惧紧张心情。如脉搏每分钟超过120次及呼吸超过28次/分者,表示有心衰先兆,应积极处理,如给氧及尽快给予强心药物等,可酌情注射氨茶硷、毒毛旋花子甙K或西地兰,必要时给吗啡。
3.3.2 第二产程。用胎头吸引器或产钳助产,尽快结束分娩,以免产妇过度用力。臀位产必要时行臀牵引术。
3.3.3 第三产程。注意防治产后出血。胎儿娩出后,腹部立即置放1～2kg重的沙袋(或用手按压),以防因腹压骤减致大量血液倾注内脏血管引起周围循环衰竭。应用镇静剂使安静休息,为防治产后出血,必要时可应用催产素。
3.3.4 产褥期处理。产后勿立即移动产妇,严密观察2小时后情况稳定,可送回病房。产后3天内,尤其是前24小时内必须加强观察,警惕发生心衰,并做好一切抢救准备。产后应卧床休息两周,有心衰者应酌情延长。因应用大量药物,一般以不哺乳为宜,无心衰者,可酌情哺乳。
3.4 终止妊娠适应症。对患有心脏病的妇女,做好计划生育宣传的工作,应注意避孕,并对已有子女者动员行绝育术。凡有以下情况者,应设法终止妊娠:①.心脏病较重,代偿功能在三级以上者;②.既往妊娠有心衰史或妊娠早期即发生心衰者;③.风湿性心脏病有中、重度二尖瓣病变伴有肺动脉高压者或紫绀型先心病;④.患有活动性风湿热、亚急性细菌性心内膜炎及有严重的心律失常者;⑤.严重的先天性心脏病及心肌炎。
3.5 用药原则:①.轻症病例以保护心肌、抗感染,防止心衰和其他辅助药为主。②.早期心衰患者应用西地兰,抗生素和辅助治疗,并根据妊娠咒术择期终止妊娠。③.发生心衰者,应用西地兰,硝普钠等积极抗心衰、保护心肌,病情稳定则剖宫产终止妊娠。④.产后应用镇静剂,不常规使用宫缩药。
3.6 饮食指导:①.限制钠的摄入风湿性心脏病孕妇易发生水肿,因而必须限制食盐的摄入量,防止水肿加重,防止心脏负担增加,一般来说,风心病孕妇每天食盐的摄入量在1～5克之间较为合适,少吃含钠丰富的食品如香蕉等。②.减少高脂肪饮食高脂肪饮食摄入后不易消化,会增加心脏负担,有的还会引发心律失常,所以要少食用或不食用高脂肪饮食。③.缓进饮料 一次喝大量的水、茶、汤、果子汁、汽水或其他饮料时,会迅速增加血容量,进而增加心脏负担。因此进食饮料不要太多,最好一次不超过500毫升。需要多喝水时,分成几次喝,每次少一点,相隔时间长一些。④.口服柠檬汁治疗风湿病有良好的疗效。实验表明,柠檬汁具有抑制导致风湿热的链球菌的能力。
⑤.祖国医学认为苡仁海带鸡蛋汤、母鸡白鸽冬瓜汤有治疗风湿性心脏病的疗效,鸡蛋、鸡肉又可以为孕妇提供优质蛋白。
参考文献
[1]林建华.妊娠合并心脏病266例临床分析[J].中华妇产科杂志,2000,35(6):341
[2]LUO Lsimin, DAI Zhongying. Retrospective epidemiological study of pregnancy complicated by heart disease during 15 years in Shanghai [J].J Chin Obstet Gynecol,1997,32(6):336~340
[3] 刘陶,苏醒,刘晴.妊娠合并心脏病296例临床分析.中国妇幼杂志,2006,21:2219~2221
[4] Elkayam U,Bitar F. Valvuar heart disease and pregnancy. Am Coll Cardiol, 2005,46:223~229
[5] WEI Gangzhi. New concept of therapy for ischemia cerebral vascular accident[J].J Chin Internal Med,1996,35(8):509~511
[6] MARenfei. Individualized treatment in acute cerebral infarction[J]. AnhuiMed. 1999, 20(1):1~2
[7] Zafer H, Lervent M, Kerem M. Cardiac surgery during pregnancy. J Heart Valve Dis.2006,5: 686~690
[8] 陈庆伟,等.风湿性心脏病分娩期的超声心功能研究.重庆医科大学学报.1990;15:19
[9] Katz R, et al. Effects of a volume overload state (pregnancy) on left ventricular performance. Circulation, 1978;58:434
作者单位:518036 北京大学深圳医院心脏外科
【关键词】妊娠;风湿性心脏病;围产期
【中图分类号】R445【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2010)011-0090-01
风湿性心脏病(rheumatic heart disease)简称风心病 ,是由于风湿性炎症过程所致的瓣膜损害。妊娠合并风心病是导致孕产妇和围生儿死亡的重要原因之一[ 1~2]。目前多数风心病患者心功能为Ⅰ～Ⅱ级,可在严密监视下安全地度过妊娠、分娩和产褥期,心衰多发生在孕晚期。心功能III～IV级尤应重视,宜在有内科监护和抢救的条件下剖宫产终止妊娠。因此控制心衰诱发因素,早期诊断心衰,积极使用抗生素预防和治疗感染,对减少孕产妇死亡、改善母婴愈后至关重要。
1 一般资料
2001年1月～2009年1月 ,共收治妊娠合并风心病患者23例 ,年龄22～35岁。孕周30～40+2周。采用美国纽约心脏病协会制定的心功能分类法,心功能分级:心功能Ⅰ级15例,Ⅱ级5例,Ⅲ级3例。
2 结果
足月顺产18例,早产5例,剖腹产10例,死亡1例。
3 讨论
3.1 妊娠与分娩对孕妇的影响。妊娠时孕妇体内血液总量增加约30～40%,心率加快,每分钟心搏出量增加,至妊娠32～43周达最高峰,此时心脏负担亦最重,以后逐渐减轻,产后4～6周恢复正常[ 3]。此外,水、钠的潴留,氧耗量的增加,子宫血管区含血量的增加,胎盘循环的形成以及因横膈上升使心脏位置改变等,均使心脏的负担随妊娠期的增长而逐渐加重。在正常情况下,心脏通过代偿可以承受,但若心脏功能因孕妇合并风湿性心脏病而有所减退时,则此额外负担可能造成心脏功能的进一步减退,甚至引起心衰,威胁母婴生命[ 4]。
分娩期母体心脏负担的增加更为明显,第一产程每次宫缩时,都会增加周围血循环的阻力和回心血量。临产后,每次宫缩约有300~500ml血液自宫壁进入中心循环,使母体心排出量增加约20%,平均动脉压增高约10%,致左心室负荷进一步加重。第二产程除宫缩外,腹肌与骨骼肌亦收缩,周围循环阻力增加,加上产时用力迸气,肺循环压力显著增高,同时腹压加大,使内脏血涌向心脏,故心脏负担此时最重。第三产程胎儿娩出后子宫缩小,血窦关闭,胎盘循环停止。存在于子宫血窦内的大量血液突然进入血循环中,使回心血急剧涌向心脏,易引起心衰;另一方面,由于腹内压骤减,大量血液都郁滞在内脏血管床,回心血严重减少,造成周围循环衰竭[ 5~6]。
产后1～2天内,产妇组织内潴留的水分进入血液循环,致体循环血量有再度短暂的增加,心脏负荷又有所加重。
由于上述原因,患有风湿性心脏病孕妇在妊娠32周时、分娩期及产后3天内心脏负荷最重,易发生心力衰竭。
3.2 对胎儿的影响。与病情严重程度及心脏功能代偿状态等有关。病情较轻、代偿机能良好者,对胎儿影响不大;如发生心衰,可因子宫淤血及缺氧而引起流产、早产或死产[ 7]。
3.3 围产期监护。近年来认为剖宫产时血液动力学的改变比阴道分娩小,心功不好者,可考虑在硬膜外麻醉下行剖宫产,同时心脏监护,术后心脏情况可好转。心功能III～IV级孕产妇死亡率明显高于心功能I～Ⅱ级孕产妇;孕产妇临产后在药物治疗同时以剖宫产方式及时终止妊娠,可以降低围产期孕妇死亡率;心功能 III～Ⅳ级孕产妇其早产儿发生率、足月低体重儿及围产儿死亡率均高于心功能 I～II级孕产妇。对不宜再生育者,应劝行绝育手术。手术可在产后一周左右进行,此时心脏情况已趋稳定,体力基本恢复,产后感染业已排除。有心衰者,先行控制后,再择期绝育[ 8-9]。
3.3.1 第一产程做好产妇的思想工作,稳定其情绪。患者可取半坐卧位,每半小时测血压、脉搏、呼吸一次。适当应用镇静剂,如杜冷丁、非那根等,使获得精神安慰,消除恐惧紧张心情。如脉搏每分钟超过120次及呼吸超过28次/分者,表示有心衰先兆,应积极处理,如给氧及尽快给予强心药物等,可酌情注射氨茶硷、毒毛旋花子甙K或西地兰,必要时给吗啡。
3.3.2 第二产程。用胎头吸引器或产钳助产,尽快结束分娩,以免产妇过度用力。臀位产必要时行臀牵引术。
3.3.3 第三产程。注意防治产后出血。胎儿娩出后,腹部立即置放1～2kg重的沙袋(或用手按压),以防因腹压骤减致大量血液倾注内脏血管引起周围循环衰竭。应用镇静剂使安静休息,为防治产后出血,必要时可应用催产素。
3.3.4 产褥期处理。产后勿立即移动产妇,严密观察2小时后情况稳定,可送回病房。产后3天内,尤其是前24小时内必须加强观察,警惕发生心衰,并做好一切抢救准备。产后应卧床休息两周,有心衰者应酌情延长。因应用大量药物,一般以不哺乳为宜,无心衰者,可酌情哺乳。
3.4 终止妊娠适应症。对患有心脏病的妇女,做好计划生育宣传的工作,应注意避孕,并对已有子女者动员行绝育术。凡有以下情况者,应设法终止妊娠:①.心脏病较重,代偿功能在三级以上者;②.既往妊娠有心衰史或妊娠早期即发生心衰者;③.风湿性心脏病有中、重度二尖瓣病变伴有肺动脉高压者或紫绀型先心病;④.患有活动性风湿热、亚急性细菌性心内膜炎及有严重的心律失常者;⑤.严重的先天性心脏病及心肌炎。
3.5 用药原则:①.轻症病例以保护心肌、抗感染,防止心衰和其他辅助药为主。②.早期心衰患者应用西地兰,抗生素和辅助治疗,并根据妊娠咒术择期终止妊娠。③.发生心衰者,应用西地兰,硝普钠等积极抗心衰、保护心肌,病情稳定则剖宫产终止妊娠。④.产后应用镇静剂,不常规使用宫缩药。
3.6 饮食指导:①.限制钠的摄入风湿性心脏病孕妇易发生水肿,因而必须限制食盐的摄入量,防止水肿加重,防止心脏负担增加,一般来说,风心病孕妇每天食盐的摄入量在1～5克之间较为合适,少吃含钠丰富的食品如香蕉等。②.减少高脂肪饮食高脂肪饮食摄入后不易消化,会增加心脏负担,有的还会引发心律失常,所以要少食用或不食用高脂肪饮食。③.缓进饮料 一次喝大量的水、茶、汤、果子汁、汽水或其他饮料时,会迅速增加血容量,进而增加心脏负担。因此进食饮料不要太多,最好一次不超过500毫升。需要多喝水时,分成几次喝,每次少一点,相隔时间长一些。④.口服柠檬汁治疗风湿病有良好的疗效。实验表明,柠檬汁具有抑制导致风湿热的链球菌的能力。
⑤.祖国医学认为苡仁海带鸡蛋汤、母鸡白鸽冬瓜汤有治疗风湿性心脏病的疗效,鸡蛋、鸡肉又可以为孕妇提供优质蛋白。
参考文献
[1]林建华.妊娠合并心脏病266例临床分析[J].中华妇产科杂志,2000,35(6):341
[2]LUO Lsimin, DAI Zhongying. Retrospective epidemiological study of pregnancy complicated by heart disease during 15 years in Shanghai [J].J Chin Obstet Gynecol,1997,32(6):336~340
[3] 刘陶,苏醒,刘晴.妊娠合并心脏病296例临床分析.中国妇幼杂志,2006,21:2219~2221
[4] Elkayam U,Bitar F. Valvuar heart disease and pregnancy. Am Coll Cardiol, 2005,46:223~229
[5] WEI Gangzhi. New concept of therapy for ischemia cerebral vascular accident[J].J Chin Internal Med,1996,35(8):509~511
[6] MARenfei. Individualized treatment in acute cerebral infarction[J]. AnhuiMed. 1999, 20(1):1~2
[7] Zafer H, Lervent M, Kerem M. Cardiac surgery during pregnancy. J Heart Valve Dis.2006,5: 686~690
[8] 陈庆伟,等.风湿性心脏病分娩期的超声心功能研究.重庆医科大学学报.1990;15:19
[9] Katz R, et al. Effects of a volume overload state (pregnancy) on left ventricular performance. Circulation, 1978;58:434
作者单位:518036 北京大学深圳医院心脏外科