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摘要目的:探讨基层医院评价胆囊结石合并糖尿病手术治疗及其疗效。方法:回顾分析20例胆囊结石合并糖尿病患者的手术治疗情况。结果:本组20例患者均痊愈,腹部切口延迟愈合2例,切口感染2例,肺部感染2例,无死亡病例。结论:重视疾病的特点,加强围术期的处理,及时转诊危重患者,适当的手术方式和监控血糖是手术治疗成功的关键。
关键词胆囊结石糖尿病手术方式
2008年12月~2011年12月收治胆囊结石合并急、慢性胆囊炎患者305例,其中合并糖尿病23例,转上级医院2例,在手术20例。现结合文献对糖尿病合并胆囊结石患者进行分析,意在探讨糖尿病与胆囊结石相关性及其临床处理。现分析报告如下。
资料与方法
本组患者20例,女13例,男7例,年龄46~75岁,平均62岁;均经过超声检查及空腹血糖检查确诊,其中无症状胆囊结石16例,急诊胆囊结石4例;其中合并有冠心病2例,高血压病7例。
糖尿病的诊断标准:根据99年WHO颁布糖尿病的诊断标准:空腹血糖≥70mmol/L,随机血糖≥111mmol/L,口服糖耐量试验(OGTT)2小时≥111mmol/L,2小时餐后血糖<78mmol/L。本组患者有典型糖尿病病史12例,症状不典型8例,其空腹血糖范围78~192mmol/L,均为非胰岛素依赖性糖尿病[1]。
血糖的围手术术期管理:①术严格按糖尿病饮食进行用餐,口服降糖药效果好,或血糖控制≤100mmol/L,仍通过饮食、口服降糖药及静脉用胰岛素来控制血糖;非急诊病例,口服降糖药效果不佳,血糖≥100mmol/L,改用肌注胰岛素,根据血糖监测结果,调整胰岛素治疗方案,使血糖控制在60~10mmol/L的理想范围后再考虑手术。②术中给予平衡液滴注,同时监测血糖值决定是否静滴胰岛素,及其用量大小。③术后用生理盐水来加药,并用氨基酸及极化液2~3天,来补充能量,并且要注意防止低血糖发生,糖与胰岛素比例一般4~6g/U,并通过监测血糖、尿糖情况来调整胰岛素用量,并在可能的情况下鼓励患者尽早进食。④急诊手术术前应了解糖尿病的病情程度及治疗情况。血糖≤10mmol/L,可不处理糖尿病,手术中密切观察并监测血糖情况。如果血糖在≥10mmol/L以上,则给予生理盐水500ml加胰島素静脉10~12U滴注,2~4小时监测1次血糖,根据血糖情况调整滴速。
手术方法:糖尿病患者容易发生感染,切口愈合慢,并且有一旦发生感染又难以控制的特点,故术前1~2小时常规预防性使用抗生素,术中手术操作要精细,分离胆囊床及胆囊三角区组织尽量给予结扎,可以减少渗液及预防毛细胆管漏的发生;术中尽量避免将胆囊黏膜分破,若不慎将胆囊分破,则需用生理盐水反复冲洗,并于胆囊床放置硅胶管引流。对于急诊胆囊,术后常规在胆囊床处放置硅胶管引流;对于年龄大、病情重及血糖较高者,尽量作胆囊切开取石+造瘘术+胆囊床处放置硅胶管引流;本组10例作胆囊切除术,9例作胆囊切除术+胆囊床处放置硅胶管引流;1例作胆囊切开取石+造瘘术+胆囊床处放置硅胶管引流。
结果
本组术后住院时间8~17天,平均105天。腹部切口延迟愈合2例,切口感染1例,经换药日后痊愈,肺部感染2例,经抗感染、控制血糖等治疗后痊愈,本组无死亡病例。
讨论
糖尿病目前已成为危害居民健康的常见疾病之一,约有50%的患者在一生中由于各种不同的原因需行手术治疗,而围手术期并发症较非糖尿病患者要高5倍左右。糖尿病并非手术的绝对禁忌证,但是由于患者存在代谢紊乱,尤其是老年糖尿病不仅患病率高,临床症状不明显,到医院就诊时才知道自己患有糖尿病,而且心、脑血管疾病合并症多,抵抗能力下降,对手术的耐受能力差,手术的复杂性和危险性也大大增大。因此应充分认识手术对糖尿病患者的影响,要严格掌握手术适应证及绝对禁忌证,妥善做好围手术期的处理,使患者能够安全接受手术治疗。随着我国人均年龄的增高和生活水平的提高,胆囊结石合并有糖尿病的患者有逐年增加的趋势,而一旦发生感染,因全身抵抗力差,难以控制感染。胆囊结石合并糖尿病的患者,作者认为应在血糖控制良好的情况下作预防性胆囊切除术,原因:①胆囊结石伴糖尿病多发生在老年人、高危人群,常常会合并心血管疾病,随着时间的推移,患者可能会失去最佳手术时期;②胆囊结石伴糖尿病的患者一旦发生胆囊炎,容易发生胆囊坏死、穿孔及腹膜炎,还可能出现重症胆管炎、重症胰腺炎等严重并发症。③胆结石的长期刺激胆囊黏膜,可能会发生癌变。④早期手术的医疗费用较低,可以省去长期服药的费用及最终手术治疗的费用。⑤我们主张糖尿病合并胆囊结石患者早期手术行胆囊切除,即使暂不行预防性胆囊切除,但也应在一旦出现症状时尽早行手术治疗。当然对于非急症的这类患者,可在控制好血糖和积极处理好心血管疾病后进行;需急诊手术治疗的患者在控制血糖的同时,应及时手术,以免延误或加重病情,防止发生严重的并发症,对年龄大、病情重及血糖较高者,作为基层医院应尽量向上级医院转诊,以减少风险及严重的并发症的发生,防止发生医疗纠纷。如果以出现严重酮症酸中毒患者,手术危险极大,应及时将患者转入上级医院就诊,3年内向上级医院转诊2例此类重患者。
手术方式的选择:术前1~2小时常规预防性使用抗生素,术中手术操作要精细,分离胆囊床及胆囊三角区组织尽量给予结扎,可以减少渗液及预防毛细胆管漏的发生,胆囊无急性炎症,手术视野清,每步操作可靠的,仅作胆囊切除术,不放置引流管,以减少感染机会;如术中不慎将胆囊黏膜分破及急诊胆囊手术,作胆囊切除术+胆囊床处放置硅胶管引流;对于年龄大、病情重及血糖较高,并且不愿转诊者,应尽量作手术时间短、操作简单的手术,以减少风险及严重的并发症的发生,作胆囊切开取石+造瘘术+胆囊床处放置硅胶管引流。根据引流管引流情况,及时拔除引流管,减少感染机会。
术后处理:动态监测血糖和尿糖情况,调整胰岛素用量及口服降糖药,尽早鼓励患者下床活动,促进肠蠕动早日恢复,并尽早鼓励患者进食,术前用口服降糖药控制好血糖的患者,术后通过饮食、口服降糖药及静脉用胰岛素来控制血糖。术前用胰岛素控制血糖的患者,术后通过饮食、肌注胰岛素及静脉用胰岛素来控制血糖,防止低血糖的发生。继续控制好心血管疾病,降低危险因素。术后早期挤压切口,减少切口皮下积液,发现切口皮下积液多时,及时引流,减少切口感染机会。
参考文献
1叶任高,主编.内科学[M].北京:人民卫生出版社,1999:798.
关键词胆囊结石糖尿病手术方式
2008年12月~2011年12月收治胆囊结石合并急、慢性胆囊炎患者305例,其中合并糖尿病23例,转上级医院2例,在手术20例。现结合文献对糖尿病合并胆囊结石患者进行分析,意在探讨糖尿病与胆囊结石相关性及其临床处理。现分析报告如下。
资料与方法
本组患者20例,女13例,男7例,年龄46~75岁,平均62岁;均经过超声检查及空腹血糖检查确诊,其中无症状胆囊结石16例,急诊胆囊结石4例;其中合并有冠心病2例,高血压病7例。
糖尿病的诊断标准:根据99年WHO颁布糖尿病的诊断标准:空腹血糖≥70mmol/L,随机血糖≥111mmol/L,口服糖耐量试验(OGTT)2小时≥111mmol/L,2小时餐后血糖<78mmol/L。本组患者有典型糖尿病病史12例,症状不典型8例,其空腹血糖范围78~192mmol/L,均为非胰岛素依赖性糖尿病[1]。
血糖的围手术术期管理:①术严格按糖尿病饮食进行用餐,口服降糖药效果好,或血糖控制≤100mmol/L,仍通过饮食、口服降糖药及静脉用胰岛素来控制血糖;非急诊病例,口服降糖药效果不佳,血糖≥100mmol/L,改用肌注胰岛素,根据血糖监测结果,调整胰岛素治疗方案,使血糖控制在60~10mmol/L的理想范围后再考虑手术。②术中给予平衡液滴注,同时监测血糖值决定是否静滴胰岛素,及其用量大小。③术后用生理盐水来加药,并用氨基酸及极化液2~3天,来补充能量,并且要注意防止低血糖发生,糖与胰岛素比例一般4~6g/U,并通过监测血糖、尿糖情况来调整胰岛素用量,并在可能的情况下鼓励患者尽早进食。④急诊手术术前应了解糖尿病的病情程度及治疗情况。血糖≤10mmol/L,可不处理糖尿病,手术中密切观察并监测血糖情况。如果血糖在≥10mmol/L以上,则给予生理盐水500ml加胰島素静脉10~12U滴注,2~4小时监测1次血糖,根据血糖情况调整滴速。
手术方法:糖尿病患者容易发生感染,切口愈合慢,并且有一旦发生感染又难以控制的特点,故术前1~2小时常规预防性使用抗生素,术中手术操作要精细,分离胆囊床及胆囊三角区组织尽量给予结扎,可以减少渗液及预防毛细胆管漏的发生;术中尽量避免将胆囊黏膜分破,若不慎将胆囊分破,则需用生理盐水反复冲洗,并于胆囊床放置硅胶管引流。对于急诊胆囊,术后常规在胆囊床处放置硅胶管引流;对于年龄大、病情重及血糖较高者,尽量作胆囊切开取石+造瘘术+胆囊床处放置硅胶管引流;本组10例作胆囊切除术,9例作胆囊切除术+胆囊床处放置硅胶管引流;1例作胆囊切开取石+造瘘术+胆囊床处放置硅胶管引流。
结果
本组术后住院时间8~17天,平均105天。腹部切口延迟愈合2例,切口感染1例,经换药日后痊愈,肺部感染2例,经抗感染、控制血糖等治疗后痊愈,本组无死亡病例。
讨论
糖尿病目前已成为危害居民健康的常见疾病之一,约有50%的患者在一生中由于各种不同的原因需行手术治疗,而围手术期并发症较非糖尿病患者要高5倍左右。糖尿病并非手术的绝对禁忌证,但是由于患者存在代谢紊乱,尤其是老年糖尿病不仅患病率高,临床症状不明显,到医院就诊时才知道自己患有糖尿病,而且心、脑血管疾病合并症多,抵抗能力下降,对手术的耐受能力差,手术的复杂性和危险性也大大增大。因此应充分认识手术对糖尿病患者的影响,要严格掌握手术适应证及绝对禁忌证,妥善做好围手术期的处理,使患者能够安全接受手术治疗。随着我国人均年龄的增高和生活水平的提高,胆囊结石合并有糖尿病的患者有逐年增加的趋势,而一旦发生感染,因全身抵抗力差,难以控制感染。胆囊结石合并糖尿病的患者,作者认为应在血糖控制良好的情况下作预防性胆囊切除术,原因:①胆囊结石伴糖尿病多发生在老年人、高危人群,常常会合并心血管疾病,随着时间的推移,患者可能会失去最佳手术时期;②胆囊结石伴糖尿病的患者一旦发生胆囊炎,容易发生胆囊坏死、穿孔及腹膜炎,还可能出现重症胆管炎、重症胰腺炎等严重并发症。③胆结石的长期刺激胆囊黏膜,可能会发生癌变。④早期手术的医疗费用较低,可以省去长期服药的费用及最终手术治疗的费用。⑤我们主张糖尿病合并胆囊结石患者早期手术行胆囊切除,即使暂不行预防性胆囊切除,但也应在一旦出现症状时尽早行手术治疗。当然对于非急症的这类患者,可在控制好血糖和积极处理好心血管疾病后进行;需急诊手术治疗的患者在控制血糖的同时,应及时手术,以免延误或加重病情,防止发生严重的并发症,对年龄大、病情重及血糖较高者,作为基层医院应尽量向上级医院转诊,以减少风险及严重的并发症的发生,防止发生医疗纠纷。如果以出现严重酮症酸中毒患者,手术危险极大,应及时将患者转入上级医院就诊,3年内向上级医院转诊2例此类重患者。
手术方式的选择:术前1~2小时常规预防性使用抗生素,术中手术操作要精细,分离胆囊床及胆囊三角区组织尽量给予结扎,可以减少渗液及预防毛细胆管漏的发生,胆囊无急性炎症,手术视野清,每步操作可靠的,仅作胆囊切除术,不放置引流管,以减少感染机会;如术中不慎将胆囊黏膜分破及急诊胆囊手术,作胆囊切除术+胆囊床处放置硅胶管引流;对于年龄大、病情重及血糖较高,并且不愿转诊者,应尽量作手术时间短、操作简单的手术,以减少风险及严重的并发症的发生,作胆囊切开取石+造瘘术+胆囊床处放置硅胶管引流。根据引流管引流情况,及时拔除引流管,减少感染机会。
术后处理:动态监测血糖和尿糖情况,调整胰岛素用量及口服降糖药,尽早鼓励患者下床活动,促进肠蠕动早日恢复,并尽早鼓励患者进食,术前用口服降糖药控制好血糖的患者,术后通过饮食、口服降糖药及静脉用胰岛素来控制血糖。术前用胰岛素控制血糖的患者,术后通过饮食、肌注胰岛素及静脉用胰岛素来控制血糖,防止低血糖的发生。继续控制好心血管疾病,降低危险因素。术后早期挤压切口,减少切口皮下积液,发现切口皮下积液多时,及时引流,减少切口感染机会。
参考文献
1叶任高,主编.内科学[M].北京:人民卫生出版社,1999:798.