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摘要目的：探讨基层医院评价胆囊结石合并糖尿病手术治疗及其疗效。方法：回顾分析20例胆囊结石合并糖尿病患者的手术治疗情况。结果：本组20例患者均痊愈，腹部切口延迟愈合2例，切口感染2例，肺部感染2例，无死亡病例。结论：重视疾病的特点，加强围术期的处理，及时转诊危重患者，适当的手术方式和监控血糖是手术治疗成功的关键。
关键词胆囊结石糖尿病手术方式
2008年12月～2011年12月收治胆囊结石合并急、慢性胆囊炎患者305例，其中合并糖尿病23例，转上级医院2例，在手术20例。现结合文献对糖尿病合并胆囊结石患者进行分析，意在探讨糖尿病与胆囊结石相关性及其临床处理。现分析报告如下。
资料与方法
本组患者20例，女13例，男7例，年龄46～75岁，平均62岁；均经过超声检查及空腹血糖检查确诊，其中无症状胆囊结石16例，急诊胆囊结石4例；其中合并有冠心病2例，高血压病7例。
糖尿病的诊断标准：根据99年WHO颁布糖尿病的诊断标准：空腹血糖≥70mmol/L，随机血糖≥111mmol/L，口服糖耐量试验（OGTT）2小时≥111mmol/L，2小时餐后血糖<78mmol/L。本组患者有典型糖尿病病史12例，症状不典型8例，其空腹血糖范围78～192mmol/L，均为非胰岛素依赖性糖尿病[1]。
血糖的围手术术期管理：①术严格按糖尿病饮食进行用餐，口服降糖药效果好，或血糖控制≤100mmol/L，仍通过饮食、口服降糖药及静脉用胰岛素来控制血糖；非急诊病例，口服降糖药效果不佳，血糖≥100mmol/L，改用肌注胰岛素，根据血糖监测结果，调整胰岛素治疗方案，使血糖控制在60～10mmol/L的理想范围后再考虑手术。②术中给予平衡液滴注，同时监测血糖值决定是否静滴胰岛素，及其用量大小。③术后用生理盐水来加药，并用氨基酸及极化液2～3天，来补充能量，并且要注意防止低血糖发生，糖与胰岛素比例一般4～6g/U，并通过监测血糖、尿糖情况来调整胰岛素用量，并在可能的情况下鼓励患者尽早进食。④急诊手术术前应了解糖尿病的病情程度及治疗情况。血糖≤10mmol/L，可不处理糖尿病，手术中密切观察并监测血糖情况。如果血糖在≥10mmol/L以上，则给予生理盐水500ml加胰島素静脉10～12U滴注，2～4小时监测1次血糖，根据血糖情况调整滴速。
手术方法：糖尿病患者容易发生感染，切口愈合慢，并且有一旦发生感染又难以控制的特点，故术前1～2小时常规预防性使用抗生素，术中手术操作要精细，分离胆囊床及胆囊三角区组织尽量给予结扎，可以减少渗液及预防毛细胆管漏的发生；术中尽量避免将胆囊黏膜分破，若不慎将胆囊分破，则需用生理盐水反复冲洗，并于胆囊床放置硅胶管引流。对于急诊胆囊，术后常规在胆囊床处放置硅胶管引流；对于年龄大、病情重及血糖较高者，尽量作胆囊切开取石+造瘘术+胆囊床处放置硅胶管引流；本组10例作胆囊切除术，9例作胆囊切除术+胆囊床处放置硅胶管引流；1例作胆囊切开取石+造瘘术+胆囊床处放置硅胶管引流。
结果
本组术后住院时间8～17天，平均105天。腹部切口延迟愈合2例，切口感染1例，经换药日后痊愈，肺部感染2例，经抗感染、控制血糖等治疗后痊愈，本组无死亡病例。
讨论
糖尿病目前已成为危害居民健康的常见疾病之一，约有50%的患者在一生中由于各种不同的原因需行手术治疗，而围手术期并发症较非糖尿病患者要高5倍左右。糖尿病并非手术的绝对禁忌证，但是由于患者存在代谢紊乱，尤其是老年糖尿病不仅患病率高，临床症状不明显，到医院就诊时才知道自己患有糖尿病，而且心、脑血管疾病合并症多，抵抗能力下降，对手术的耐受能力差，手术的复杂性和危险性也大大增大。因此应充分认识手术对糖尿病患者的影响，要严格掌握手术适应证及绝对禁忌证，妥善做好围手术期的处理，使患者能够安全接受手术治疗。随着我国人均年龄的增高和生活水平的提高，胆囊结石合并有糖尿病的患者有逐年增加的趋势，而一旦发生感染，因全身抵抗力差，难以控制感染。胆囊结石合并糖尿病的患者，作者认为应在血糖控制良好的情况下作预防性胆囊切除术，原因：①胆囊结石伴糖尿病多发生在老年人、高危人群，常常会合并心血管疾病，随着时间的推移，患者可能会失去最佳手术时期；②胆囊结石伴糖尿病的患者一旦发生胆囊炎，容易发生胆囊坏死、穿孔及腹膜炎，还可能出现重症胆管炎、重症胰腺炎等严重并发症。③胆结石的长期刺激胆囊黏膜，可能会发生癌变。④早期手术的医疗费用较低，可以省去长期服药的费用及最终手术治疗的费用。⑤我们主张糖尿病合并胆囊结石患者早期手术行胆囊切除，即使暂不行预防性胆囊切除，但也应在一旦出现症状时尽早行手术治疗。当然对于非急症的这类患者，可在控制好血糖和积极处理好心血管疾病后进行；需急诊手术治疗的患者在控制血糖的同时，应及时手术，以免延误或加重病情，防止发生严重的并发症，对年龄大、病情重及血糖较高者，作为基层医院应尽量向上级医院转诊，以减少风险及严重的并发症的发生，防止发生医疗纠纷。如果以出现严重酮症酸中毒患者，手术危险极大，应及时将患者转入上级医院就诊，3年内向上级医院转诊2例此类重患者。
手术方式的选择：术前1～2小时常规预防性使用抗生素，术中手术操作要精细，分离胆囊床及胆囊三角区组织尽量给予结扎，可以减少渗液及预防毛细胆管漏的发生，胆囊无急性炎症，手术视野清，每步操作可靠的，仅作胆囊切除术，不放置引流管，以减少感染机会；如术中不慎将胆囊黏膜分破及急诊胆囊手术，作胆囊切除术+胆囊床处放置硅胶管引流；对于年龄大、病情重及血糖较高，并且不愿转诊者，应尽量作手术时间短、操作简单的手术，以减少风险及严重的并发症的发生，作胆囊切开取石+造瘘术+胆囊床处放置硅胶管引流。根据引流管引流情况，及时拔除引流管，减少感染机会。
术后处理：动态监测血糖和尿糖情况，调整胰岛素用量及口服降糖药，尽早鼓励患者下床活动，促进肠蠕动早日恢复，并尽早鼓励患者进食，术前用口服降糖药控制好血糖的患者，术后通过饮食、口服降糖药及静脉用胰岛素来控制血糖。术前用胰岛素控制血糖的患者，术后通过饮食、肌注胰岛素及静脉用胰岛素来控制血糖，防止低血糖的发生。继续控制好心血管疾病，降低危险因素。术后早期挤压切口，减少切口皮下积液，发现切口皮下积液多时，及时引流，减少切口感染机会。
参考文献
1叶任高，主编.内科学[M].北京：人民卫生出版社，1999：798.
关键词胆囊结石糖尿病手术方式
2008年12月～2011年12月收治胆囊结石合并急、慢性胆囊炎患者305例，其中合并糖尿病23例，转上级医院2例，在手术20例。现结合文献对糖尿病合并胆囊结石患者进行分析，意在探讨糖尿病与胆囊结石相关性及其临床处理。现分析报告如下。
资料与方法
本组患者20例，女13例，男7例，年龄46～75岁，平均62岁；均经过超声检查及空腹血糖检查确诊，其中无症状胆囊结石16例，急诊胆囊结石4例；其中合并有冠心病2例，高血压病7例。
糖尿病的诊断标准：根据99年WHO颁布糖尿病的诊断标准：空腹血糖≥70mmol/L，随机血糖≥111mmol/L，口服糖耐量试验（OGTT）2小时≥111mmol/L，2小时餐后血糖<78mmol/L。本组患者有典型糖尿病病史12例，症状不典型8例，其空腹血糖范围78～192mmol/L，均为非胰岛素依赖性糖尿病[1]。
血糖的围手术术期管理：①术严格按糖尿病饮食进行用餐，口服降糖药效果好，或血糖控制≤100mmol/L，仍通过饮食、口服降糖药及静脉用胰岛素来控制血糖；非急诊病例，口服降糖药效果不佳，血糖≥100mmol/L，改用肌注胰岛素，根据血糖监测结果，调整胰岛素治疗方案，使血糖控制在60～10mmol/L的理想范围后再考虑手术。②术中给予平衡液滴注，同时监测血糖值决定是否静滴胰岛素，及其用量大小。③术后用生理盐水来加药，并用氨基酸及极化液2～3天，来补充能量，并且要注意防止低血糖发生，糖与胰岛素比例一般4～6g/U，并通过监测血糖、尿糖情况来调整胰岛素用量，并在可能的情况下鼓励患者尽早进食。④急诊手术术前应了解糖尿病的病情程度及治疗情况。血糖≤10mmol/L，可不处理糖尿病，手术中密切观察并监测血糖情况。如果血糖在≥10mmol/L以上，则给予生理盐水500ml加胰島素静脉10～12U滴注，2～4小时监测1次血糖，根据血糖情况调整滴速。
手术方法：糖尿病患者容易发生感染，切口愈合慢，并且有一旦发生感染又难以控制的特点，故术前1～2小时常规预防性使用抗生素，术中手术操作要精细，分离胆囊床及胆囊三角区组织尽量给予结扎，可以减少渗液及预防毛细胆管漏的发生；术中尽量避免将胆囊黏膜分破，若不慎将胆囊分破，则需用生理盐水反复冲洗，并于胆囊床放置硅胶管引流。对于急诊胆囊，术后常规在胆囊床处放置硅胶管引流；对于年龄大、病情重及血糖较高者，尽量作胆囊切开取石+造瘘术+胆囊床处放置硅胶管引流；本组10例作胆囊切除术，9例作胆囊切除术+胆囊床处放置硅胶管引流；1例作胆囊切开取石+造瘘术+胆囊床处放置硅胶管引流。
结果
本组术后住院时间8～17天，平均105天。腹部切口延迟愈合2例，切口感染1例，经换药日后痊愈，肺部感染2例，经抗感染、控制血糖等治疗后痊愈，本组无死亡病例。
讨论
糖尿病目前已成为危害居民健康的常见疾病之一，约有50%的患者在一生中由于各种不同的原因需行手术治疗，而围手术期并发症较非糖尿病患者要高5倍左右。糖尿病并非手术的绝对禁忌证，但是由于患者存在代谢紊乱，尤其是老年糖尿病不仅患病率高，临床症状不明显，到医院就诊时才知道自己患有糖尿病，而且心、脑血管疾病合并症多，抵抗能力下降，对手术的耐受能力差，手术的复杂性和危险性也大大增大。因此应充分认识手术对糖尿病患者的影响，要严格掌握手术适应证及绝对禁忌证，妥善做好围手术期的处理，使患者能够安全接受手术治疗。随着我国人均年龄的增高和生活水平的提高，胆囊结石合并有糖尿病的患者有逐年增加的趋势，而一旦发生感染，因全身抵抗力差，难以控制感染。胆囊结石合并糖尿病的患者，作者认为应在血糖控制良好的情况下作预防性胆囊切除术，原因：①胆囊结石伴糖尿病多发生在老年人、高危人群，常常会合并心血管疾病，随着时间的推移，患者可能会失去最佳手术时期；②胆囊结石伴糖尿病的患者一旦发生胆囊炎，容易发生胆囊坏死、穿孔及腹膜炎，还可能出现重症胆管炎、重症胰腺炎等严重并发症。③胆结石的长期刺激胆囊黏膜，可能会发生癌变。④早期手术的医疗费用较低，可以省去长期服药的费用及最终手术治疗的费用。⑤我们主张糖尿病合并胆囊结石患者早期手术行胆囊切除，即使暂不行预防性胆囊切除，但也应在一旦出现症状时尽早行手术治疗。当然对于非急症的这类患者，可在控制好血糖和积极处理好心血管疾病后进行；需急诊手术治疗的患者在控制血糖的同时，应及时手术，以免延误或加重病情，防止发生严重的并发症，对年龄大、病情重及血糖较高者，作为基层医院应尽量向上级医院转诊，以减少风险及严重的并发症的发生，防止发生医疗纠纷。如果以出现严重酮症酸中毒患者，手术危险极大，应及时将患者转入上级医院就诊，3年内向上级医院转诊2例此类重患者。
手术方式的选择：术前1～2小时常规预防性使用抗生素，术中手术操作要精细，分离胆囊床及胆囊三角区组织尽量给予结扎，可以减少渗液及预防毛细胆管漏的发生，胆囊无急性炎症，手术视野清，每步操作可靠的，仅作胆囊切除术，不放置引流管，以减少感染机会；如术中不慎将胆囊黏膜分破及急诊胆囊手术，作胆囊切除术+胆囊床处放置硅胶管引流；对于年龄大、病情重及血糖较高，并且不愿转诊者，应尽量作手术时间短、操作简单的手术，以减少风险及严重的并发症的发生，作胆囊切开取石+造瘘术+胆囊床处放置硅胶管引流。根据引流管引流情况，及时拔除引流管，减少感染机会。
术后处理：动态监测血糖和尿糖情况，调整胰岛素用量及口服降糖药，尽早鼓励患者下床活动，促进肠蠕动早日恢复，并尽早鼓励患者进食，术前用口服降糖药控制好血糖的患者，术后通过饮食、口服降糖药及静脉用胰岛素来控制血糖。术前用胰岛素控制血糖的患者，术后通过饮食、肌注胰岛素及静脉用胰岛素来控制血糖，防止低血糖的发生。继续控制好心血管疾病，降低危险因素。术后早期挤压切口，减少切口皮下积液，发现切口皮下积液多时，及时引流，减少切口感染机会。
参考文献
1叶任高，主编.内科学[M].北京：人民卫生出版社，1999：798.