摘 要 目的:探讨直肠阴道瘘(RVF)发生后的手术治疗策略。方法:回顾性分析9例RVF的临床情况和手术方式、RVF的临床表现和诊治经过。结果:9例经手术治疗后均顺利愈合。结论:手术时机、术式的选择、术前准备、术后管理是直肠阴道瘘治疗成败的关键。
　　关键词 直肠阴道瘘 治疗 肛门成型术 直肠阴道瘘修补术
　　doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.083
　　资料与方法
　　1995年1月～2009年1月收治RVF患者9例,年龄5～65岁,平均37岁。分析病因:产伤2例,直肠癌根治乙状结肠直肠或肛管吻合术后2 例,先天性4例,肛周感染、脓肿形成l例。所有患者均有阴道排气、排便症状,并经直肠内注入美蓝后于阴道内美蓝染色均已证实瘘口的存在。经直肠镜或阴道扩张器可见瘘口。阴道瘘口距阴道外缘1.5～6cm,平均4.1cm,瘘口直径0.4～2.5cm,平均1.2cm。直肠瘘口与齿状线的距离为1.0～4.5cm,平均2.8cm。瘘口直0.5～3.0cm,平均1.5cm。
　　手术方法:做好术前准备。4例先天性直肠阴道瘘根据畸形位置的高低,分别选择后矢状入路肛门成型术(Pe眦术式)和骶尾入路肛门成型术。5例后天形成的直肠阴道瘘,采用会阴直肠阴道瘘修补术和近端肠道去功能性造口加经会阴修补术2种手术方式,彻底切除瘘口周围的疤痕组织后修补直肠及阴道缺损,其中3例行横结肠去功能性造口术。
　　术后处理:术后注意保持局部清洁,3天内禁食。3天后进流质饮食,l周后方可正常进食,尽量避免过早排便。排便后用l:5000高锰酸钾坐浴,术后使用抗生素预防感染。术后1周左右拆除会阴部缝线,术后3月行造口还纳术。
　　结 果
　　9例均治愈出院,平均住院时间16天。随访1～9年,除1例晚期癌症患者死亡外,其余8例无复发,排便正常。术后未出现腹腔脓肿等并发症,经直肠指诊、阴道镜及钡灌肠等检查直肠阴道瘘愈合后,于造口术后3～6个月行造口还纳术,术后患者恢复好。随访3～8年(平均5.8年),2例术后2年死于肝转移,余无肿瘤复发,均末见直肠阴道瘘复发。
　　讨 论
　　直肠阴道瘘的手术时机:直肠内有大量的细菌滋生,术前应该进行良好的肠道准备,充分清洗肠道,手术时严格消毒肠道和阴道。对直肠会阴部有明显充血、水肿或炎症者,应该待炎症控制,充血、水肿消退后再考虑手术。对于肛门直肠周围脓肿、产伤等因素所致者,应待瘘口周围组织炎症消退后再择期手术。创伤性和医源性直肠阴道瘘有自动愈合倾向,若不能自愈,需待瘘口周围瘢痕组织软化后再行手术治疗。对婴儿直肠阴道瘘,若无排便障碍可在3～5岁后手术治疗。
　　直肠阴道瘘的术式:恰当的手术方式对直肠阴道瘘的治疗至关重要。先天性直肠阴道瘘因多并发于肛门直肠畸形,一般须行肛门成形术,高位畸形可采用骶腹会阴肛门成形术和后矢状入路肛门成形术(Pe眦术式)。中间位畸形可选择Pe腿术式和骶尾入路肛门成形术,瘘管在游离直肠盲端后缝扎或结扎即可,阴道侧的瘘口不须另行修补可自行愈合。后天性直肠阴道瘘术式根据情况而定。低位直肠阴道瘘常采用经直肠移动黏膜瓣修补术圈:高位直肠阴道瘘常位于直肠齿状线上6cm或阴道子宫平面以上,甚至达阴道后穹隆部,多需经腹手术。高位经腹手术如缝合修补不够,有张力的情况下,可采用大网膜填补。由于修补后的瘘口为非正常新鲜组织,其愈合过程比直肠结肠吻合术后的吻合口愈合要求更高,一旦发生术后并发症,患者和医生都面临很大压力,医生可能存在侥幸心理导致诊断延误,治疗上也期望通过非手术治疗治愈,但由于肛门括约肌的压力屏障,导致直肠压力高于阴道,直肠阴道瘘口愈愈合的机会很小,非手术治疗将增加医疗费用(肠外营养、抗生素等)和患者的痛苦。另一方面,切勿因患者迫切要求而立即手术修补。控制炎症最好的办法是近侧肠道去功能性造口,使粪便改道,本组经验表明近侧肠道去功能性造口后全部病例均愈合。
　　术后功能锻炼:鼓励患者早期活动,及早恢复正常排便功能,养成定时排便习惯。
　　参考文献
　　1 李瑶玲.产时处理不当致直肠阴道瘘3例的护理.广东医学院学报,2006,5(24).
　　2 程建英.1例直肠阴道瘘的护理.中华现代护理学杂志,2007,20(4).
　　3 喻德洪.现代肛肠病学.北京:人民军医出版社,1997:222-223.