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[摘要]目的：探讨应用改良的Millard手术方法功能性修复双侧唇裂的方法和临床效果。方法：在Millard的术式基础上通过设计侧唇的红唇粘膜肌瓣，旋转于前唇下方重建唇弓，并增加鼻翼侧脚切口，离断口轮匝肌的异常附着，重建口轮匝肌的连续性。结果：术后患者上唇饱满，唇弓连续完整、自然生动，红唇丰满。结论：应用该方法可较好地可再造红唇，使唇弓自然连续，并重建口轮匝肌的连续性，术后形态功能俱佳，值得临床上推广应用。
[关键词]双侧唇裂；口轮匝肌；修复
[中图分类号]R782.2 [文献标识码]A [文章编号]1008－6455(2007)06－0787－02
先天性双侧唇裂患者，前唇软组织缺损多，鼻畸形严重，且前颌骨前突明显，手术修复后常继发上唇扁平薄弱、红唇凹陷缺损、口哨样畸形和鼻部畸形，给患儿及家属带来沉重的心理负担。2003年12月～2006年12月我科通过应用改良的Millard’s法Ⅰ期功能性修复双侧唇裂，取得了良好的临床效果。
1 临床资料
1．1 临床资料：本组21例，男11例，女10例，年龄9月～18岁，双侧完全性唇裂14例，双侧混合性唇裂7例，均为首次手术。
1．2 设计定点：如图1A，在Millard’s法的基础上设计定点，根据前唇大小注意使双侧旋转“c”瓣的切口间距大于2～3mm，以防止前唇组织血供受影响。设计两侧侧唇唇弓缘红唇最丰满处为蒂，远端指向鼻底的侧唇粘膜肌瓣；向外延长作鼻翼侧脚切口。
1．3 手术方法
1．3．1 切开分离：首先切开前唇各点连线皮肤，切开松解“c”瓣，向上推移，以延长鼻小柱；在皮下将前唇掀起，游离“a”瓣，不完全裂时保留前唇部肌肉，将前唇粘膜翻向口腔侧作衬里。制作“b”瓣时，于两侧侧唇唇弓缘红唇最丰满处向肌层楔形切取适量肌肉，形成蒂在下，远端指向鼻底的红唇粘膜肌瓣；向外延长鼻翼切口，在鼻翼基底的下方，切断异常附着于鼻孔、梨状孔边缘的口轮匝肌鼻唇束，然后沿鼻翼外缘转向外上，切断止于鼻翼外侧脚及深部骨膜的肌束，以不超过两侧鼻唇沟为界，于唇红粘膜下稍做分离深层的口轮匝肌纤维，以利口轮匝肌瓣向中央推进。
1．3．2 缝合：首先将前唇粘膜翻向口腔侧，缝合鼻底的口腔衬里，向内向上旋转鼻翼外侧脚，与鼻小柱根部定点缝合一针，使宽大的鼻孔缩小，两侧“c”瓣外上推进至鼻底，在中线处将双侧口轮匝肌对位缝合，其浅层纤维缝合前唇人中凹处的皮下，重建口轮匝肌功能；将“b”瓣和“a”瓣缝合，两侧红唇粘膜肌瓣交叉于前再造唇弓和唇珠。(如图1B)
2 结果
应用此法Ⅰ期修复双侧唇裂21例，术后患者无切口感染及裂开，均Ⅰ期愈合，唇弓连续、对称完整，红唇丰满，唇珠突翘明显，无口哨样畸形，成形十分满意(图2)。
3 讨论
双侧唇裂由于其前唇及前颌与两侧完全分离并向前突出，前唇短小，双侧裂隙较宽，人中沟、人中嵴，唇峰、唇珠等解剖标志不清晰，前唇组织中几乎没有口轮匝肌纤维，侧唇口轮匝肌纤维从口角斜向上内走行并止于鼻翼基部、犁状孔外缘骨膜及附近的皮肤内侧，鼻小柱短小或无法辨认，鼻尖低平，鼻翼塌陷㈣。这些特点为双侧唇裂的修复带来了困难。
双侧唇裂修补术式较多，常用的有直线闭合法(Vean法)，但此法不在前唇部皮下将两裂侧的肌层缝合，修复后唇缘不清晰，前唇欠饱满，易出现口哨样畸形。三角瓣法也可修复双侧唇裂，但此法修补后唇弓上组织略显紧张，且会有较明显的锯齿状瘢痕，破坏了人中部的形态。
传统的millard手术方法修复双侧唇裂，对不完全性唇裂可Ⅰ期完成，对双侧完全性唇则需分四次完成，在出生后半个月时就开始术前口矫治疗，应用Latham腭板，此法周期长、费用高，对广大中国患儿，尤其是贫困地区的患儿来讲不易接受，因此我们在传统的手术方法上做了部分改良，注重了唇弓和口轮匝肌功能的重建，尤其适用于双侧完全性的宽大的唇裂，使这些患儿通过一次手术完成唇裂修补，缩短了治疗周期，减少了医疗费用。
现代研究证明侧唇口轮匝肌纤维从口角向内上走行并止于鼻翼基底、梨状孔外缘骨膜及附近的皮肤内，分为深浅两层，深层肌下缘外翻上翘与红唇结合，在矢状面呈L形，浅层纤维交织成呈网状，红唇区无粘膜下层，与口轮匝肌深层边缘外翻部结合紧密；而前唇在完全性双侧唇裂病人则无肌纤维存在。据此我们在术中增加鼻翼侧脚切口，切断异常附着于鼻孔、梨状孔边缘的鼻唇束，于唇红粘膜下稍做分离深层的口轮匝肌纤维，形成口轮匝肌瓣，以利口轮匝肌瓣向中央推进，在低张力下下缝合，避免术后上唇张力过大致切口裂开或切口愈合后瘢痕过宽。双侧唇裂的畸形中前唇组织菲薄，唇缘平坦，唇嵴不明显，无正常红唇组织，而侧唇部则有较明显的唇缘、唇嵴突起和红唇组织，我们切取侧唇粘膜肌瓣时包括红唇粘膜组织及口轮匝肌纤维的边缘部分，将两边此瓣旋转于前唇下方形成唇弓，形成明显的红线，增加了前唇的组织量，尤其对前唇短小的患儿，能使再造的红唇丰满，唇弓连续。同时在术中作鼻翼侧切口，并于齿龈沟作松弛切口，以利将鼻翼外侧脚向内向上旋转，与鼻小柱根部定点缝合，尽量恢复鼻翼外侧脚的正常位置，为鼻翼的发育提供有利条件。
手术注意事项：①由于用此法Ⅰ期功能性修复双侧唇裂手术操作复杂，出血可导致误吸可能，为保证手术的顺利进行及安全，手术均于全麻气管插管下进行；②对于前颌前突明显、裂隙宽大的患儿，术前可用弹力帽适度加压，使前突的前颌骨后退，减轻缝合时的张力，减少术后切口裂开的并发症及明显的瘢痕；③为保证前唇“a”瓣的血运，注意使双侧旋转“c”瓣的切口间距大于2～3mm。
[关键词]双侧唇裂；口轮匝肌；修复
[中图分类号]R782.2 [文献标识码]A [文章编号]1008－6455(2007)06－0787－02
先天性双侧唇裂患者，前唇软组织缺损多，鼻畸形严重，且前颌骨前突明显，手术修复后常继发上唇扁平薄弱、红唇凹陷缺损、口哨样畸形和鼻部畸形，给患儿及家属带来沉重的心理负担。2003年12月～2006年12月我科通过应用改良的Millard’s法Ⅰ期功能性修复双侧唇裂，取得了良好的临床效果。
1 临床资料
1．1 临床资料：本组21例，男11例，女10例，年龄9月～18岁，双侧完全性唇裂14例，双侧混合性唇裂7例，均为首次手术。
1．2 设计定点：如图1A，在Millard’s法的基础上设计定点，根据前唇大小注意使双侧旋转“c”瓣的切口间距大于2～3mm，以防止前唇组织血供受影响。设计两侧侧唇唇弓缘红唇最丰满处为蒂，远端指向鼻底的侧唇粘膜肌瓣；向外延长作鼻翼侧脚切口。
1．3 手术方法
1．3．1 切开分离：首先切开前唇各点连线皮肤，切开松解“c”瓣，向上推移，以延长鼻小柱；在皮下将前唇掀起，游离“a”瓣，不完全裂时保留前唇部肌肉，将前唇粘膜翻向口腔侧作衬里。制作“b”瓣时，于两侧侧唇唇弓缘红唇最丰满处向肌层楔形切取适量肌肉，形成蒂在下，远端指向鼻底的红唇粘膜肌瓣；向外延长鼻翼切口，在鼻翼基底的下方，切断异常附着于鼻孔、梨状孔边缘的口轮匝肌鼻唇束，然后沿鼻翼外缘转向外上，切断止于鼻翼外侧脚及深部骨膜的肌束，以不超过两侧鼻唇沟为界，于唇红粘膜下稍做分离深层的口轮匝肌纤维，以利口轮匝肌瓣向中央推进。
1．3．2 缝合：首先将前唇粘膜翻向口腔侧，缝合鼻底的口腔衬里，向内向上旋转鼻翼外侧脚，与鼻小柱根部定点缝合一针，使宽大的鼻孔缩小，两侧“c”瓣外上推进至鼻底，在中线处将双侧口轮匝肌对位缝合，其浅层纤维缝合前唇人中凹处的皮下，重建口轮匝肌功能；将“b”瓣和“a”瓣缝合，两侧红唇粘膜肌瓣交叉于前再造唇弓和唇珠。(如图1B)
2 结果
应用此法Ⅰ期修复双侧唇裂21例，术后患者无切口感染及裂开，均Ⅰ期愈合，唇弓连续、对称完整，红唇丰满，唇珠突翘明显，无口哨样畸形，成形十分满意(图2)。
3 讨论
双侧唇裂由于其前唇及前颌与两侧完全分离并向前突出，前唇短小，双侧裂隙较宽，人中沟、人中嵴，唇峰、唇珠等解剖标志不清晰，前唇组织中几乎没有口轮匝肌纤维，侧唇口轮匝肌纤维从口角斜向上内走行并止于鼻翼基部、犁状孔外缘骨膜及附近的皮肤内侧，鼻小柱短小或无法辨认，鼻尖低平，鼻翼塌陷㈣。这些特点为双侧唇裂的修复带来了困难。
双侧唇裂修补术式较多，常用的有直线闭合法(Vean法)，但此法不在前唇部皮下将两裂侧的肌层缝合，修复后唇缘不清晰，前唇欠饱满，易出现口哨样畸形。三角瓣法也可修复双侧唇裂，但此法修补后唇弓上组织略显紧张，且会有较明显的锯齿状瘢痕，破坏了人中部的形态。
传统的millard手术方法修复双侧唇裂，对不完全性唇裂可Ⅰ期完成，对双侧完全性唇则需分四次完成，在出生后半个月时就开始术前口矫治疗，应用Latham腭板，此法周期长、费用高，对广大中国患儿，尤其是贫困地区的患儿来讲不易接受，因此我们在传统的手术方法上做了部分改良，注重了唇弓和口轮匝肌功能的重建，尤其适用于双侧完全性的宽大的唇裂，使这些患儿通过一次手术完成唇裂修补，缩短了治疗周期，减少了医疗费用。
现代研究证明侧唇口轮匝肌纤维从口角向内上走行并止于鼻翼基底、梨状孔外缘骨膜及附近的皮肤内，分为深浅两层，深层肌下缘外翻上翘与红唇结合，在矢状面呈L形，浅层纤维交织成呈网状，红唇区无粘膜下层，与口轮匝肌深层边缘外翻部结合紧密；而前唇在完全性双侧唇裂病人则无肌纤维存在。据此我们在术中增加鼻翼侧脚切口，切断异常附着于鼻孔、梨状孔边缘的鼻唇束，于唇红粘膜下稍做分离深层的口轮匝肌纤维，形成口轮匝肌瓣，以利口轮匝肌瓣向中央推进，在低张力下下缝合，避免术后上唇张力过大致切口裂开或切口愈合后瘢痕过宽。双侧唇裂的畸形中前唇组织菲薄，唇缘平坦，唇嵴不明显，无正常红唇组织，而侧唇部则有较明显的唇缘、唇嵴突起和红唇组织，我们切取侧唇粘膜肌瓣时包括红唇粘膜组织及口轮匝肌纤维的边缘部分，将两边此瓣旋转于前唇下方形成唇弓，形成明显的红线，增加了前唇的组织量，尤其对前唇短小的患儿，能使再造的红唇丰满，唇弓连续。同时在术中作鼻翼侧切口，并于齿龈沟作松弛切口，以利将鼻翼外侧脚向内向上旋转，与鼻小柱根部定点缝合，尽量恢复鼻翼外侧脚的正常位置，为鼻翼的发育提供有利条件。
手术注意事项：①由于用此法Ⅰ期功能性修复双侧唇裂手术操作复杂，出血可导致误吸可能，为保证手术的顺利进行及安全，手术均于全麻气管插管下进行；②对于前颌前突明显、裂隙宽大的患儿，术前可用弹力帽适度加压，使前突的前颌骨后退，减轻缝合时的张力，减少术后切口裂开的并发症及明显的瘢痕；③为保证前唇“a”瓣的血运，注意使双侧旋转“c”瓣的切口间距大于2～3mm。