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摘要：产妇剖宫产产后死亡的一个主要原因便是产后大出血。对高危妊娠或难产的产妇采取剖宫产本身就有可能给母儿带来一系列的并发症，而术中出血或产后出血便是其中最为严重的一类并发症。近年来，由于人们思想上的转变，晚婚晚育较多，从而高龄产妇也就较多，使得采取剖宫产的产妇人数逐年增加，这就使得术中出血或术后出血的发病率有所提高，术中出血或术后出血往往短时间内出血量大，若救治的不够及时，短时间内产妇死亡的可能性就会很大。鉴于此，本文笔者通过多年的临床实践以及查阅大量相关重要资料就药物干预治疗、保守手术治疗、子宫切除术治疗、预防以及需要注意的事项等方面对剖宫产产后出血的干预治疗进展做出如下综述。
关键词：剖宫产产后出血术中出血干预治疗进展
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.01.047
【中图分类号】R-0【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）01-0037-02
1药物性干预治疗进展
1.1缩宫素。缩宫素，顾名思义就是使子宫收缩的药物，确切的说是使子宫平滑肌收缩。缩宫素能够直接使子宫平滑肌产生兴奋，然后通过增加肌细胞内钙离子的含量来促进子宫平滑肌收缩。缩宫素使用可采取肌内注射和静脉点滴两种方法，这两种方法有好有坏，静脉点滴生效较快但维持时间较短，而肌内注射虽然生效慢了点，可维持时间却较长，大约可维持2小时左右。可是要维持更长时间就只有反复用药，这样一来会使妊娠子宫过度收缩甚至破裂，所以缩宫素不宜大剂量使用，只有在一定范围内使用才能取得较好的效果。从笔者查阅到的资料上显示缩宫素超过40u时再继续使用效果就会不佳。
1.2垂体后叶素。提到垂体后叶素多数人可能会以为它是由垂体后叶分泌释放的一种激素，而事实上它是由人工合成的一种药物。垂体后叶素包含有缩宫素和加压素，和缩宫素相同的是它也只可以在一定范围内小剂量的使用来增强子宫平滑肌的节律性收缩。垂体后叶素的注射方法较多，有四种，分别是：①肌内注射；②静脉快速滴注；③静脉维持滴注；④静脉注射。四种注射方法都差不多，并无多大优劣之分，可任意选取使用。
1.3前列腺素制剂。要想使妊娠子宫产生强烈的兴奋，前列腺素是个不错的选择，在使子宫平滑肌选择性兴奋、迅速引起子宫强直性收缩以及增强子宫平滑肌收缩力及频率等方面的作用都是令人满意的，对子宫创面血窦关闭也有着良好的促进作用。目前使用较为广泛的、效果较好的前列腺素制剂有以下三种：
1.3.1米索前列醇。作为一种合成的前列腺素E1的类似物，米索前列醇具有简便、安全和吸收快等诸多优点，并且达到高峰大约只需要30min。而它之所以能有效治疗产后出血主要是因为它能使子宫肌层缩宫素受体增加以及子宫平滑肌收缩，如此一来它与缩宫素协同作用，收到的效果令人满意，是治疗产后出血过程中较受欢迎的一种药物。有专家研究认为米索前列醇对血压及心血管系统的负荷都毫无影响，是较为理想的药物。不过其具体效果还有待医学人士的进一步探讨。
1.3.2欣母沛。学名叫卡前列素，是天然前列腺素F2A-15的甲基衍生物，欣母沛只是其商品名，其剂量为0.25mg，深部肌肉注射是其最常用的注射方法。若是在剖宫产术中发生出血也可直接于子宫肌壁内注射，用药后基本上几分钟内便可起效，从起效速度方面来看是较快的了，一般来说16—28min达到高峰，按照规定用药总量不能够超过2.0mg。肌细胞内钙离子的载体数量增加可以提高肌细胞内钙离子浓度，如此一来便可抑制腺苷酸环化酶从而阻断形成环磷酸腺苷，最终达到增强肌原纤维收缩、使子宫平滑肌长久的处于强烈的兴奋状态以及提高胞浆钙离子浓的目的，这些便是欣母沛的作用原理。内源性前列腺素和催产素的产生与释放是子宫之所以收缩的最大功劳，内源性前列腺素产生释放之后，在出血处会有大量的血小板聚集，于是血凝块便会形成，止血的目的便能够达到。欣母沛止血效果上佳，临床上对其止血效果给予很高的评价，但是它的制取却很困难，导致其价格昂贵，一般用于缩宫素、垂体后叶素等使用无效宫缩乏力性难治性产后出血，这不得不说是一个遗憾。
1.4地塞米松。有报告指出地塞米松的作用和卡前列素的作用其实差不多，都是增强缩宫素对子宫平滑肌的收缩作用，所以地塞米松和卡前列素一样，更多的时候是与缩宫素配合使用。而地塞米松与卡前列素的作用机理却不是完全相同，地塞米松主要是保持血管壁张力、加强血管平滑肌的收缩、促进钙离子向肌细胞移动与肌蛋白、肌浆蛋白结合以及加强钙离子活性，最终使得子宫平滑肌再次收缩与缩复，并且压迫子宫壁上血管从而达到止血的目的，另外其也能促进血窦关闭和血栓的形成。而地塞米松与卡前列素另一个相同的作用便是使缩宫素的大剂量使用得到很好的避免，有研究表明缩宫素使用超过40u时效果便不佳，所以除了卡前列素之外配合地塞米松使用效果也较好，值得在临床上使用。
1.5葡萄糖酸钙。钙离子在肌肉收缩过程中扮演着重要的角色，以上药剂都是以不同方式来增加肌细胞内钙离子浓度，因此葡萄糖酸钙在治疗产后出血中也是非常重要的。葡萄糖酸钙分解出的钙离子能使子宫平滑肌对缩宫素的敏感度大大提高，这样一来使用小剂量的缩宫素便可达到预期的效果，大剂量缩宫素的使用便可很好地得到避免；再加上在多个凝血环节上起促凝作用的都有钙离子的份，并且钙离子在血栓形成、维持神经肌肉兴奋以及血窦关闭等方面都扮演着重要的角色，临床实践也证明它可使产后出血量明显减少。
2保守手术治疗进展
2.1局部缝扎术。在行剖宫产术时若形成前置胎盘下段不良，那么在胎盘剥离时便很有可能造成胎盘剥离面活动性出血，此时治疗医生可选择“8”字缝扎止血术来止血。另外若剖宫产术中发现胎盘植入浅肌层需要剪除胎盘的可用弯剪沿植人灶棱形剪除胎盘，然后用可吸收线“8”字缝合止血，这样无需术后拆线，并且可以保留子宫。
2.2子宫环行捆扎术。近年来由英国首次报道的B-Lyneh外科缝线术作为能够有效控制产后出血的缝线方法在全世界各地临床上得到普遍地推广使用。这种新式缝线法非常适用于剖宫产术术后出血而药物治疗与传统保守手术治疗都无效的子宫收缩乏力性出血。它将子宫动脉上行支完全结扎，并且子宫肌层内的血管也被捆扎了，优点在于止血彻底、手术线为可吸收线、术后无需拆线且不影响子宫血供。 3子宫切除术
临床上不到万不得已子宫切除术是不被使用的，因为子宫切除术太过危险，但是在紧急情况下为抢救产妇生命，子宫切除术就避不可免的被使用。有时候因为情况紧急，为了抢救产妇生命可能未得到其家人同意便要实行子宫切除术，以至于惹来一系列医疗纠纷。而子宫切除术并不是第一次就将子宫全部切除，是在出血仍得不到很好地控制、积极治疗仍无效并且很大可能危及到产妇生命的情况下再考虑行子宫次全切除术或子宫全切术，来挽救产妇生命。
4预防
产妇剖宫产术中或术后出血是可以预防的，预防的关键是怀孕早期做定期产检，怀孕过程中密切观察产程，在最早的时间内掌握可能导致难产的因素，把握好剖宫产指征并抓准时机，尽量减少第二产程剖宫产。另外，产妇进行剖宫产手术过程中胎盘不能过快娩出，这样可以有效减少出血。
综上所述，产后出血的处理一定要遵循REACT（复苏、评估、止血、请会诊、治疗并发症）的处理原则，及时地发现产后出血对处理至关重要，医务人员要灵活、积极地对病情跟踪观察并且熟练掌握产后出血的处理步骤，这样才能提早作出诊断，不会延误处理，做到积极预防和治疗剖宫产产后出血。
参考文献
[1]王立媛，李艳，王德智.地塞米松辅助缩宫素预防产后出血的初探.中国实用妇科与产科杂志，2005，21：120
[2]王红霞，罗克妹，孔翠花，等.水囊压迫与纱布填塞治疗剖宫产术中大出血疗效比较.中国实用妇科与产科杂志，2008，24：139-40
[3]苏应宽，架铭篇，汤春生，等.妇产科临床解剖学.第1版.济南：山东科学技术出版社，2002.389
[4]李家福，胡咖瑞，罗新，等.结扎子宫动脉上行支对剖宫产术出血的防治.中国实用妇科与产科杂志，2003，19：415-416
[5]郝敏，王志莲.骼内动脉结扎在晚期产后出血中的应用价值.中国实用妇科与产科杂志，2001，17：76-77
[6]蔡春华，李涛，许持卫.血管性介入治疗妇产科难治性大出血21例分析[J].现代妇产科进展杂志，2007，16（5）：398
[7]骆亚平，李国选，户瑞丽.改良B-Lynch缝线术在宫缩乏力性产后出血中的应用[J].实用妇产科杂志，2006，22（9）：559-560
[8]王锦江，陈春林，刘萍，等.重度产后出血患者行血管性介入治疗后对其产后月经影响的研究[J].中华妇产科杂志，2004，39（2）：76-79
关键词：剖宫产产后出血术中出血干预治疗进展
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.01.047
【中图分类号】R-0【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）01-0037-02
1药物性干预治疗进展
1.1缩宫素。缩宫素，顾名思义就是使子宫收缩的药物，确切的说是使子宫平滑肌收缩。缩宫素能够直接使子宫平滑肌产生兴奋，然后通过增加肌细胞内钙离子的含量来促进子宫平滑肌收缩。缩宫素使用可采取肌内注射和静脉点滴两种方法，这两种方法有好有坏，静脉点滴生效较快但维持时间较短，而肌内注射虽然生效慢了点，可维持时间却较长，大约可维持2小时左右。可是要维持更长时间就只有反复用药，这样一来会使妊娠子宫过度收缩甚至破裂，所以缩宫素不宜大剂量使用，只有在一定范围内使用才能取得较好的效果。从笔者查阅到的资料上显示缩宫素超过40u时再继续使用效果就会不佳。
1.2垂体后叶素。提到垂体后叶素多数人可能会以为它是由垂体后叶分泌释放的一种激素，而事实上它是由人工合成的一种药物。垂体后叶素包含有缩宫素和加压素，和缩宫素相同的是它也只可以在一定范围内小剂量的使用来增强子宫平滑肌的节律性收缩。垂体后叶素的注射方法较多，有四种，分别是：①肌内注射；②静脉快速滴注；③静脉维持滴注；④静脉注射。四种注射方法都差不多，并无多大优劣之分，可任意选取使用。
1.3前列腺素制剂。要想使妊娠子宫产生强烈的兴奋，前列腺素是个不错的选择，在使子宫平滑肌选择性兴奋、迅速引起子宫强直性收缩以及增强子宫平滑肌收缩力及频率等方面的作用都是令人满意的，对子宫创面血窦关闭也有着良好的促进作用。目前使用较为广泛的、效果较好的前列腺素制剂有以下三种：
1.3.1米索前列醇。作为一种合成的前列腺素E1的类似物，米索前列醇具有简便、安全和吸收快等诸多优点，并且达到高峰大约只需要30min。而它之所以能有效治疗产后出血主要是因为它能使子宫肌层缩宫素受体增加以及子宫平滑肌收缩，如此一来它与缩宫素协同作用，收到的效果令人满意，是治疗产后出血过程中较受欢迎的一种药物。有专家研究认为米索前列醇对血压及心血管系统的负荷都毫无影响，是较为理想的药物。不过其具体效果还有待医学人士的进一步探讨。
1.3.2欣母沛。学名叫卡前列素，是天然前列腺素F2A-15的甲基衍生物，欣母沛只是其商品名，其剂量为0.25mg，深部肌肉注射是其最常用的注射方法。若是在剖宫产术中发生出血也可直接于子宫肌壁内注射，用药后基本上几分钟内便可起效，从起效速度方面来看是较快的了，一般来说16—28min达到高峰，按照规定用药总量不能够超过2.0mg。肌细胞内钙离子的载体数量增加可以提高肌细胞内钙离子浓度，如此一来便可抑制腺苷酸环化酶从而阻断形成环磷酸腺苷，最终达到增强肌原纤维收缩、使子宫平滑肌长久的处于强烈的兴奋状态以及提高胞浆钙离子浓的目的，这些便是欣母沛的作用原理。内源性前列腺素和催产素的产生与释放是子宫之所以收缩的最大功劳，内源性前列腺素产生释放之后，在出血处会有大量的血小板聚集，于是血凝块便会形成，止血的目的便能够达到。欣母沛止血效果上佳，临床上对其止血效果给予很高的评价，但是它的制取却很困难，导致其价格昂贵，一般用于缩宫素、垂体后叶素等使用无效宫缩乏力性难治性产后出血，这不得不说是一个遗憾。
1.4地塞米松。有报告指出地塞米松的作用和卡前列素的作用其实差不多，都是增强缩宫素对子宫平滑肌的收缩作用，所以地塞米松和卡前列素一样，更多的时候是与缩宫素配合使用。而地塞米松与卡前列素的作用机理却不是完全相同，地塞米松主要是保持血管壁张力、加强血管平滑肌的收缩、促进钙离子向肌细胞移动与肌蛋白、肌浆蛋白结合以及加强钙离子活性，最终使得子宫平滑肌再次收缩与缩复，并且压迫子宫壁上血管从而达到止血的目的，另外其也能促进血窦关闭和血栓的形成。而地塞米松与卡前列素另一个相同的作用便是使缩宫素的大剂量使用得到很好的避免，有研究表明缩宫素使用超过40u时效果便不佳，所以除了卡前列素之外配合地塞米松使用效果也较好，值得在临床上使用。
1.5葡萄糖酸钙。钙离子在肌肉收缩过程中扮演着重要的角色，以上药剂都是以不同方式来增加肌细胞内钙离子浓度，因此葡萄糖酸钙在治疗产后出血中也是非常重要的。葡萄糖酸钙分解出的钙离子能使子宫平滑肌对缩宫素的敏感度大大提高，这样一来使用小剂量的缩宫素便可达到预期的效果，大剂量缩宫素的使用便可很好地得到避免；再加上在多个凝血环节上起促凝作用的都有钙离子的份，并且钙离子在血栓形成、维持神经肌肉兴奋以及血窦关闭等方面都扮演着重要的角色，临床实践也证明它可使产后出血量明显减少。
2保守手术治疗进展
2.1局部缝扎术。在行剖宫产术时若形成前置胎盘下段不良，那么在胎盘剥离时便很有可能造成胎盘剥离面活动性出血，此时治疗医生可选择“8”字缝扎止血术来止血。另外若剖宫产术中发现胎盘植入浅肌层需要剪除胎盘的可用弯剪沿植人灶棱形剪除胎盘，然后用可吸收线“8”字缝合止血，这样无需术后拆线，并且可以保留子宫。
2.2子宫环行捆扎术。近年来由英国首次报道的B-Lyneh外科缝线术作为能够有效控制产后出血的缝线方法在全世界各地临床上得到普遍地推广使用。这种新式缝线法非常适用于剖宫产术术后出血而药物治疗与传统保守手术治疗都无效的子宫收缩乏力性出血。它将子宫动脉上行支完全结扎，并且子宫肌层内的血管也被捆扎了，优点在于止血彻底、手术线为可吸收线、术后无需拆线且不影响子宫血供。 3子宫切除术
临床上不到万不得已子宫切除术是不被使用的，因为子宫切除术太过危险，但是在紧急情况下为抢救产妇生命，子宫切除术就避不可免的被使用。有时候因为情况紧急，为了抢救产妇生命可能未得到其家人同意便要实行子宫切除术，以至于惹来一系列医疗纠纷。而子宫切除术并不是第一次就将子宫全部切除，是在出血仍得不到很好地控制、积极治疗仍无效并且很大可能危及到产妇生命的情况下再考虑行子宫次全切除术或子宫全切术，来挽救产妇生命。
4预防
产妇剖宫产术中或术后出血是可以预防的，预防的关键是怀孕早期做定期产检，怀孕过程中密切观察产程，在最早的时间内掌握可能导致难产的因素，把握好剖宫产指征并抓准时机，尽量减少第二产程剖宫产。另外，产妇进行剖宫产手术过程中胎盘不能过快娩出，这样可以有效减少出血。
综上所述，产后出血的处理一定要遵循REACT（复苏、评估、止血、请会诊、治疗并发症）的处理原则，及时地发现产后出血对处理至关重要，医务人员要灵活、积极地对病情跟踪观察并且熟练掌握产后出血的处理步骤，这样才能提早作出诊断，不会延误处理，做到积极预防和治疗剖宫产产后出血。
参考文献
[1]王立媛，李艳，王德智.地塞米松辅助缩宫素预防产后出血的初探.中国实用妇科与产科杂志，2005，21：120
[2]王红霞，罗克妹，孔翠花，等.水囊压迫与纱布填塞治疗剖宫产术中大出血疗效比较.中国实用妇科与产科杂志，2008，24：139-40
[3]苏应宽，架铭篇，汤春生，等.妇产科临床解剖学.第1版.济南：山东科学技术出版社，2002.389
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[5]郝敏，王志莲.骼内动脉结扎在晚期产后出血中的应用价值.中国实用妇科与产科杂志，2001，17：76-77
[6]蔡春华，李涛，许持卫.血管性介入治疗妇产科难治性大出血21例分析[J].现代妇产科进展杂志，2007，16（5）：398
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