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摘要：目的：探讨腹腔镜低位直肠癌保肛手术临床优点，为后续临床治疗选择提供方法参考。方法：14例2016年1月至2017年6月收治的低位直肠癌患者行腹腔镜下保肛根治术治疗患者，分析临床治疗结果并随访6个月，分析预后效果。结果：输血1例，并发症3例，男性患者术后6个月恢复性功能，女性无性交痛等情况出现，半年恢复正常，乙状结肠镜检查无肿瘤复发。结论：采取腹腔镜低位直肠癌保肛手术治疗，需要严格掌握保肛指征，该种治疗方法临床疗效显著，术后复发率低，值得临床推荐使用。
关键词：低位直肠癌；腹腔镜；保肛手术
直肠癌为消化系统常见癌症，随着人们饮食习惯以及生活习惯的改变使得该发病率近几年呈上升趋势。直肠癌主要临床症状为便血、排便困难等，影响患者日常生活。目前在临床治疗方法中，主要为手术治疗，随着现代微创技术发展使得腹腔镜技术在该疾病治疗中获得广泛使用。本次重点分析腹腔镜低位直肠癌保肛手术临床优点。
1、资料来源及方法
1.1资料来源
14例2016年1月至2017年6月收治的低位直肠癌患者，男性患者9例，女性患者6例，年龄42-65岁，平均（50.0±2.2）歲，主要以便血、排便困难等症状就诊，肿瘤距离肛元5-8cm，肿瘤未侵犯肛门括约肌，患者经过乙状结肠镜等检查确诊为低位直肠癌。术后病理分型：7例低位分化癌，4例中分化癌；3例高分化癌，Dukes分期中A期6例，4例B期，4例为C期。本次治疗方法患者知情同意，并签订相关协议书。
1.2手术治疗方法
仰卧改良截石位，建立气腹，按4孔穿刺置入Trocar，将乙状结肠下段暴露，乙状结肠与小骨盆交界的腹膜使用超声刀切开，观察肿瘤与周围组织关系，是否存在黏连。将肠系膜下的动脉分离出来，使用HemO-lock夹闭，将肠系膜下动脉切断，分离进入Toldt间隙，沿着左侧输尿管向左下壁游离，外侧将乙状结肠系膜与侧腹壁分离，沿着黄白交线进入腹膜，显露左侧腰大肌，左侧髂总动脉及跨越其上的左输尿管，与Toldt贯通。沿着腹部主动脉向下游离，将骶骨直肠韧带切开后进入骶骨间隙，一直向下游离，分离左右两侧直肠膜与盆壁间隙。直肠膀胱凹之间将盆底腹膜切开，剧烈肿瘤下缘4cm处裸化，60直线离断直肠。左下腹部穿刺延长至5cm，切开使用塑料薄膜保护，取出离断的直肠及其系膜，肿瘤上缘15cm处将直肠肿瘤切除。乙状结肠残端放置31.5cm吻合器帽。左下腹部小切口缝合，建立气腹，从肛门插入直径合适的管型吻合器，连接腹腔内的吻合器帽，吻合满意后使用生理盐水冲洗盆底，检查无出血后，引流管置于盆底引流，右下腹穿刺孔引出固定，无活动性出血后完成手术。术后常规使用抗生素等控制感染。术后分析治疗效果并对患者进行6个月随访分析预后情况。
2、结果
术中出血量为（230.0±54.4）ml，手术时间（21.0±43.3）min，输血1例，输血率为7.1%，术后切口感染等3例，并发症发生率为21.4%；患者肠道功能恢复时间（3.0±0.1）d，下床活动时间（4.2±2.2）d，术后排便控制功能满意，男性患者术后6个月恢复性功能，女性无性交痛，术后半年乙状结肠镜检查无肿瘤复发，说明该种治疗方式联系显著，预后理想。
3、讨论
直肠为大肠癌好发部位，随着近年人们饮食习惯改变及生活压力加大等使得该疾病发病率不断上升，流行病学研究数据显示直肠癌发生率处于全身癌症的第三位，且男性高于女性，低位直肠癌是大肠癌中最好发并且治疗最困难的一种癌症。传统低位直肠癌术后患者失去肛门几率较高，但随着近年来腹腔镜技术发展使得该种手术保肛比例不断升高，不断提高患者生存质量。本次研究中腹腔镜保肛手术患者术中出血量、手术时间等均理想，且术后肠道功能恢复良好，术后6个月男性恢复性功能，女性无性交痛，术后半年乙状结肠镜检查无肿瘤复发。说明采取腹腔镜保肛手术治疗直肠癌疗效明显且预后效果理想。
经该次临床治疗，笔者总结采取腹腔镜保肛手术治疗低位结肠癌主要注意事项：①Toldt间隙分离。往上提起乙状结肠时在乙状结肠右侧和后膜会形成一个凹陷，在此切开腹膜，可以看到黄柏相间的toldt间隙，将这些间隙打开然后暴露髂骨岬上面的肾前筋膜和髂骨岬以下的壁层筋膜，然后沿着这个层面进行分离。②肠系膜下血管处理。打开toldt筋膜后找到肠系膜下的动脉根部，向上牵引乙状结肠提起，肠系膜根部动脉与腹主动脉形成三角形，根据患者的具体情况具体选择肠系膜下动脉根部或者左结肠动脉根部Hem-O-lock，但是注意处理肠系膜动脉时要看清其走向。③分离后肠系膜是保护腹下神经。找到toldt间隙后需要认真辨认腹下神经并保护避免破坏。乙状结肠左侧左侧的游离将小纱布放置内侧游离好的直肠系膜背部，方便确认及操作。④分离侧韧带。在对侧韧带分离时，避免进入直肠系膜，因此需要沿着盆壁弧度在骶直肠间隙分离，否则会引起出血，而太靠近盆壁容易损伤下腹壁神经，影响患者性功能及排尿情况。
4、小结
本次笔者分析腹腔镜低位直肠癌保肛手术临床优点，14例低位结肠癌患者均行腹腔镜保肛手术治疗，经过手术治疗后患者均获得满意效果，且术后6个月恢复理想无复发情况出现，说明采取腹腔镜保肛手术治疗低位结肠癌疗效显著，且预后理想。经过对于手术操作总结，笔者认为采取腹腔镜保肛手术治疗低位结肠癌主要为一种创伤小、操作精细及绘画恢复快的治疗方法，但是要严格掌握保肛手术指证，根据患者具体情况选择手术操作具体步骤并且规范手术。
参考文献：
[1]腹腔镜下低位直肠癌保肛手术29例疗效观察[J].曾庆智，林东，黄安振.微创医学.2012（06）
[2]腹腔镜低位直肠癌根治套入式吻合保肛术的临床应用[J].李世拥，陈纲，陈光，左富义，魏晓军，袁强，杜峻峰.中华胃肠外科杂志.2011 （07）
[3]腹腔镜在低位直肠癌根治保肛手术的临床应用[J].魏东，蔡建，赵艇，张辉，张剑锋，张长山.实用医药杂志.2011（01）
[4]腹腔镜与开腹经括约肌间超低位直肠癌保肛手术的临床对照研究[J].周彤，张广军，刘作良，田洪鹏.中华胃肠外科杂志.2013 （06）
关键词：低位直肠癌；腹腔镜；保肛手术
直肠癌为消化系统常见癌症，随着人们饮食习惯以及生活习惯的改变使得该发病率近几年呈上升趋势。直肠癌主要临床症状为便血、排便困难等，影响患者日常生活。目前在临床治疗方法中，主要为手术治疗，随着现代微创技术发展使得腹腔镜技术在该疾病治疗中获得广泛使用。本次重点分析腹腔镜低位直肠癌保肛手术临床优点。
1、资料来源及方法
1.1资料来源
14例2016年1月至2017年6月收治的低位直肠癌患者，男性患者9例，女性患者6例，年龄42-65岁，平均（50.0±2.2）歲，主要以便血、排便困难等症状就诊，肿瘤距离肛元5-8cm，肿瘤未侵犯肛门括约肌，患者经过乙状结肠镜等检查确诊为低位直肠癌。术后病理分型：7例低位分化癌，4例中分化癌；3例高分化癌，Dukes分期中A期6例，4例B期，4例为C期。本次治疗方法患者知情同意，并签订相关协议书。
1.2手术治疗方法
仰卧改良截石位，建立气腹，按4孔穿刺置入Trocar，将乙状结肠下段暴露，乙状结肠与小骨盆交界的腹膜使用超声刀切开，观察肿瘤与周围组织关系，是否存在黏连。将肠系膜下的动脉分离出来，使用HemO-lock夹闭，将肠系膜下动脉切断，分离进入Toldt间隙，沿着左侧输尿管向左下壁游离，外侧将乙状结肠系膜与侧腹壁分离，沿着黄白交线进入腹膜，显露左侧腰大肌，左侧髂总动脉及跨越其上的左输尿管，与Toldt贯通。沿着腹部主动脉向下游离，将骶骨直肠韧带切开后进入骶骨间隙，一直向下游离，分离左右两侧直肠膜与盆壁间隙。直肠膀胱凹之间将盆底腹膜切开，剧烈肿瘤下缘4cm处裸化，60直线离断直肠。左下腹部穿刺延长至5cm，切开使用塑料薄膜保护，取出离断的直肠及其系膜，肿瘤上缘15cm处将直肠肿瘤切除。乙状结肠残端放置31.5cm吻合器帽。左下腹部小切口缝合，建立气腹，从肛门插入直径合适的管型吻合器，连接腹腔内的吻合器帽，吻合满意后使用生理盐水冲洗盆底，检查无出血后，引流管置于盆底引流，右下腹穿刺孔引出固定，无活动性出血后完成手术。术后常规使用抗生素等控制感染。术后分析治疗效果并对患者进行6个月随访分析预后情况。
2、结果
术中出血量为（230.0±54.4）ml，手术时间（21.0±43.3）min，输血1例，输血率为7.1%，术后切口感染等3例，并发症发生率为21.4%；患者肠道功能恢复时间（3.0±0.1）d，下床活动时间（4.2±2.2）d，术后排便控制功能满意，男性患者术后6个月恢复性功能，女性无性交痛，术后半年乙状结肠镜检查无肿瘤复发，说明该种治疗方式联系显著，预后理想。
3、讨论
直肠为大肠癌好发部位，随着近年人们饮食习惯改变及生活压力加大等使得该疾病发病率不断上升，流行病学研究数据显示直肠癌发生率处于全身癌症的第三位，且男性高于女性，低位直肠癌是大肠癌中最好发并且治疗最困难的一种癌症。传统低位直肠癌术后患者失去肛门几率较高，但随着近年来腹腔镜技术发展使得该种手术保肛比例不断升高，不断提高患者生存质量。本次研究中腹腔镜保肛手术患者术中出血量、手术时间等均理想，且术后肠道功能恢复良好，术后6个月男性恢复性功能，女性无性交痛，术后半年乙状结肠镜检查无肿瘤复发。说明采取腹腔镜保肛手术治疗直肠癌疗效明显且预后效果理想。
经该次临床治疗，笔者总结采取腹腔镜保肛手术治疗低位结肠癌主要注意事项：①Toldt间隙分离。往上提起乙状结肠时在乙状结肠右侧和后膜会形成一个凹陷，在此切开腹膜，可以看到黄柏相间的toldt间隙，将这些间隙打开然后暴露髂骨岬上面的肾前筋膜和髂骨岬以下的壁层筋膜，然后沿着这个层面进行分离。②肠系膜下血管处理。打开toldt筋膜后找到肠系膜下的动脉根部，向上牵引乙状结肠提起，肠系膜根部动脉与腹主动脉形成三角形，根据患者的具体情况具体选择肠系膜下动脉根部或者左结肠动脉根部Hem-O-lock，但是注意处理肠系膜动脉时要看清其走向。③分离后肠系膜是保护腹下神经。找到toldt间隙后需要认真辨认腹下神经并保护避免破坏。乙状结肠左侧左侧的游离将小纱布放置内侧游离好的直肠系膜背部，方便确认及操作。④分离侧韧带。在对侧韧带分离时，避免进入直肠系膜，因此需要沿着盆壁弧度在骶直肠间隙分离，否则会引起出血，而太靠近盆壁容易损伤下腹壁神经，影响患者性功能及排尿情况。
4、小结
本次笔者分析腹腔镜低位直肠癌保肛手术临床优点，14例低位结肠癌患者均行腹腔镜保肛手术治疗，经过手术治疗后患者均获得满意效果，且术后6个月恢复理想无复发情况出现，说明采取腹腔镜保肛手术治疗低位结肠癌疗效显著，且预后理想。经过对于手术操作总结，笔者认为采取腹腔镜保肛手术治疗低位结肠癌主要为一种创伤小、操作精细及绘画恢复快的治疗方法，但是要严格掌握保肛手术指证，根据患者具体情况选择手术操作具体步骤并且规范手术。
参考文献：
[1]腹腔镜下低位直肠癌保肛手术29例疗效观察[J].曾庆智，林东，黄安振.微创医学.2012（06）
[2]腹腔镜低位直肠癌根治套入式吻合保肛术的临床应用[J].李世拥，陈纲，陈光，左富义，魏晓军，袁强，杜峻峰.中华胃肠外科杂志.2011 （07）
[3]腹腔镜在低位直肠癌根治保肛手术的临床应用[J].魏东，蔡建，赵艇，张辉，张剑锋，张长山.实用医药杂志.2011（01）
[4]腹腔镜与开腹经括约肌间超低位直肠癌保肛手术的临床对照研究[J].周彤，张广军，刘作良，田洪鹏.中华胃肠外科杂志.2013 （06）