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【摘要】当前，我国基层医疗卫生改革稳步进行，医疗人员的生存和发展将面临挑战。文章阐述了温州市基层卫生事业和医务人员的生存现状，通过对医务人员的生活及心理状态的研究，提出加强基层卫生人才队伍的建议，制定优惠政策吸引优秀人才到基层卫生机构工作，使社区卫生院在基层发挥更大的作用。
【关键词】基层医疗；生存现状；卫生人员；政策
近年来，我国加强农村医疗工作，促进城乡医疗均衡发展已成为全社会关注的问题，而决定农村医疗水平的关键是农村医疗队伍的整体素质。温州市位于浙南沿海，是浙江省发达地区之一，全市善有欠发达乡镇，其最突出的情况是区域发展极不平衡。伴随温州模式的发展，迅速崛起一批工业基地和城镇群，与落后的农村形成鲜明对比。2009年我们就温州市农村医疗队伍建设情况，走访了瓯海区、瑞安市、乐清市等地，对温州市卫生局的进行了访谈，走访105名基层医生，并填写问卷调查。通过调研，我们发现这几年温州的医疗取得了很大的发展，但是区域经济发展的不平衡，直接影响到全市基础医疗的均衡发展，城乡分化现象严重。与城区相比农村特别是山区的医院普遍存在着医生待遇偏低，工作、生活环境不理想，人才流失等问题，这些都困扰着农村医疗的发展。
一、基层医疗卫生的概况
温州市包括三区，即鹿城区、龙湾区、瓯海区；两市，即瑞安市、乐清市；六县，即洞头县、永嘉县、平阳县、文成县、泰顺县。据统计，2009年温州全市常住总人口779.1万人 。温州卫生服务基本情况：温州现有卫生机构1675家，其中医院85家，卫生院262家；个体开业诊所900个。基层卫生院占医疗总数的75.5%。2009年末有各类卫生技术人员40789人，其中医生13806人。医疗机构全年诊疗病人2000多万人次。全市医疗机构拥有病床20380 张，平均每千人有病床2.62张、医生1.77人。温州市2009年国民经济和社会发展统计公报，建立的卫生医疗服务网络，基本能够满足温州全市人民医疗卫生的需要。社区卫生服务站是社区建设的重要组成部分，是在政府领导卫生机构领导下，社区参与，以基层卫生机构为主体，合理使用卫生资源和适宜技术，以健康为中心、家庭为单位、区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人和脆弱人群为重点，以解决社区主要问题，满足社区卫生医疗，是基层医疗卫生的主力军。温州市共有社区卫生服务中心262家，诊所900 家。经过多年的基层建设，温州市已经建立起一个较完善的医疗系统。
二、基层卫生人员现状分析
（一）工作待遇
医疗人才始终是发展的根本。试想如果因为待遇等问题，医务人员不愿意下基层，将带来一系列的恶性循环，只会延误基层医疗的发展时机。我们的调研结果显示，86%的医务人员的年龄处于20-40，平均行医年龄9.97年。35.9%的医务人员的月工资在1500-2000元，31.5%的月工资在2000-3000元。大部分的人工资普遍不高，在发达的温州，如此微薄的收入，难以吸引大部分的医疗人才。43.8%的人认为收入应该在5000元上下。虽然45.4%的人有养老保险，19.9%的人工资补贴，对于医疗这种技术性人才而言，应该普及各种福利，提高各种待遇，给基层医务人员一个合理的待遇。
（二）工作环境
经过近年来温州的医疗投入，建立了社区卫生服务中心262家，诊所900家。为医疗人员提供了一个舒适的环境。除了自然环境，人文环境对于医务人员同等重要。23.7%的人表示会常常与同事交流疑难杂症，68.8%的人偶尔会与同事交流。与同事的沟通与交流，有助于提升自身的工作经验，为社区医院发展，创造一个良好的人文环境。
（三）工作态度
态度决定一切，积极的工作态度是迈向成功的阶梯。因为有了积极的工作态度，才能热爱自己的工作，才能对自己所从事的工作充满热情，而热爱自己的工作，才能在工作中发现失误而进行改革创新，成功的革新才能让自己在成功的路上立于不败之地。在基层，29.2%的人认为同事工作都很努力，43.8%的人认为同事基本努力。
（四）社会地位
社区卫生服务中心的医务人员社会地位不高，他们在工作中常常要忍受委屈，社会上有些人对社区医生不尊重，对他们的工作不理解、不配合。“当面医生，背后狗生”的现象常用发生，对基层医生造成较大的舆论压力。25.8%的医生认为，社会不重视自己。由于社会地位不高，所以一些医科大学毕业的医生不愿意到社区卫。
（五）专业发展
一个人在工作时能发挥自己的特长是决定工作态度、生活幸福感的重要因素。69.7%的医生认为，能在基层能发挥自己的技术。然而，基层医生的进修率为47.4%，且基本自费，严重打击了医生受培训的积极性。不利于医生的专业发展，政府部门加强对医生的培训制度改革，将有助于明朗医生的专业发展前景。
（六）卫计培训
参加培训是提升医疗技术的必要途径，39.3%医护人员认为适合参加短期的培训班。43.5%的人认为适合参加在职研修班。14.2%的认为适合自学培训教材。9.4%的人认为适合在线培训。
（七）总体幸福感
基层医生因不同年龄、不同文化程度、不同工作年限、不同职称、不同经济收入，幸福感水平有所差异。年龄为 26～30岁的医生幸福感水平较高，年龄为 41岁以上医生幸福感水平较低。仅8.6%的人对当前的生活不满意。虽然大部分基层医生对当前生活基本满意，但是他们总体幸福感水平较低，主要影响因素分别为收入、性格、学历状况、居住状况、晋升机会、对上级的满意度、对工作是否感到力不从心等。其中经济收入对基层医生的影响较大。
三、主要问题
目前，最大的现状是基层卫生人员严重流失。由于受城乡二元结构的影响，城乡卫生资源配置差距较大。这几年温州虽加大了对农村医疗卫生的投入力度。但在人员、技术、设备等建设上整体尚不配套，资源结构不够合理。投入相对现状而言，还是存在很大的空缺。有些方面还不能适应人民对基本医疗的需求。
（一）有些乡镇卫生院人员数量不足
虽然很多卫生院漂亮的小楼建起来了，有些适用设备也配备了。但有些卫生院只有五六个人，甚至还有些是父子兵 、夫妻店唱二人转。根本无力承担新农合所要求的医疗任务和预防工作。
（二）有些卫生院医务人员的技术水平较低
基层卫生人员学历普遍不高，本科生仅占20.2%，专科及专科以下占79.8%。并存在部分未进行过正规医学教育的“赤脚医生”。农民得小病到村卫生室，得大病到县医院，有些卫生院实际就是个转运站，急需充实和培养技术骨干。实行自收自支自负盈亏的经济核算体制，医务人员的工资和奖金靠自己从完成的业务收入中提取，可以说是，建设靠国家，吃饭靠自己，这种经济体制与新型农村合作医疗制度不相适应，很难使卫生院坚持公益性质。如何将医学人才引进基层，不仅能解决大学生就业问题，还能服务农村。受条件，待遇，思想等因素的影响，基层医疗人员难以长期坚持待在基层。使医生下得去，留得住，是当务之急。
四、建议
（一）提高基层卫生人员工资待遇
告别以药养医的时代后，要保障基层医疗卫生人员的工资水平与当地的其他事业单位相衔接。政府要加大投入，提高基层卫生人员的社会保障水平。开展医生服务质量考核，优劳优得。另外，要平衡不同职称医生之间的待遇差距。
（二）积极引进较高层次人才，并加强对现有人员的培训
现在的基层卫生人员普遍存在学历低、职称低、技术低。因此，提高整体的素质刻不容缓。要引进新的较高层次的人才，必先落实福利待遇问题。在一定的利益的驱使下，基层才能吸引并稳住新的较高层次的基层医疗人员。另外，安排现有的医疗人员去大医院进修，提供学习的平台，让他们巩固基础知识，接触更多的临床知识，这样才能充实现有的队伍，缩小城乡医疗水平，最大限度的实现他们的力量。这是大部分医生所能接受并保持支持的培训方式。培训时间提供正常工资，计算入工龄。
（三）与乡镇医院资源共享
基层的社区卫生院资源有限，在短时间内，政府投入大量资金，购买设备、建设高等级的卫生院，显然是不可能的。我们能做的是，将社区卫生院分布于乡镇医院之下，让社区医院做乡镇卫生院的附属医院。乡镇医院有多余的设备，或者即将淘汰的设备，运至社区卫生院。发挥社区医院的作用，一定程度上解决大医院看病难的问题。另外，每年社区医院的卫生人员可以去乡镇医院进行学习、进修，提高医疗技术。乡镇医院的人员，必须通过一年的基层锻炼，才能提高职称。这样，两边可以形成互补，极大地提高现在基层的卫生医疗水平。
（四）完善基层医疗卫生机构运行管理体制
根据区域卫生规划，定编定岗。本着适应需要、从严掌握、逐步到位的原则，合理设置基层卫生服务机构、核定人员编制。积极推行人事和分配制度改革。严格人员条件，宁缺毋滥。实行定编定岗、公开招聘。在就业压力越来越大的现在，到基层的人员势必会增加，应当加强人才的选拔。另外，必须加强社区服务中心院长选拔、任用管理。社区医院的院长具有人事管理、收入分配、经营自主权，是社区医院成败的关键。院长不仅要接受上级的考核，还要经得起大众的监督。完善基层医疗服务方式：在农村，很多病人是老人，行动不便。社区医院的医生，有必要实行上门就诊。要变被动服务为定时主动服务。
参考文献
[1]乐波.新农合中的基层医疗机构现状探析——以孝感市孝南区为例[J].国际医药卫生导报,2005(15).
[2]汪凯,陈明时,安燕波.四川省城市基层医疗机构社区卫生服务现状分析[J].中国卫生事业管理,2000(03).
[3]张远芝,王立国,杨敬博,何国珍.基层医生工作现状调查分析——对684名农村乡镇医生和城市社区医生的调查[J].辽宁中医药大学学报,2010(05).
[4]李观明,吴小芹,李鲤洁.广东省农村卫生的现状和改革思考[J].国际医药卫生导报,2005(15).
[5]梅增军.乡镇卫生院生存现状及分析[J].中国集体经济,2010(16).
基金项目：2009年浙江省社会科学界联合会研究课题成果基金项目，“新医改视角下农村基层医疗卫生人员生存状态研究——基于浙江省抽样调查”（编号：2009B58）。2010年温州医学院学生科研申请课题“新医改视角下农村基层医疗卫生人员生存状态研究——基于温州市抽样调查”的阶段性成果之一。
作者简介：
陈郑洁（1990—），男，浙江温州人，现就读于温州医学院仁济学院。
管素叶（1979—），女，浙江温州人，温州医学院讲师，研究方向：大学生思想道德政治教育和职业生涯规划。
【关键词】基层医疗；生存现状；卫生人员；政策
近年来，我国加强农村医疗工作，促进城乡医疗均衡发展已成为全社会关注的问题，而决定农村医疗水平的关键是农村医疗队伍的整体素质。温州市位于浙南沿海，是浙江省发达地区之一，全市善有欠发达乡镇，其最突出的情况是区域发展极不平衡。伴随温州模式的发展，迅速崛起一批工业基地和城镇群，与落后的农村形成鲜明对比。2009年我们就温州市农村医疗队伍建设情况，走访了瓯海区、瑞安市、乐清市等地，对温州市卫生局的进行了访谈，走访105名基层医生，并填写问卷调查。通过调研，我们发现这几年温州的医疗取得了很大的发展，但是区域经济发展的不平衡，直接影响到全市基础医疗的均衡发展，城乡分化现象严重。与城区相比农村特别是山区的医院普遍存在着医生待遇偏低，工作、生活环境不理想，人才流失等问题，这些都困扰着农村医疗的发展。
一、基层医疗卫生的概况
温州市包括三区，即鹿城区、龙湾区、瓯海区；两市，即瑞安市、乐清市；六县，即洞头县、永嘉县、平阳县、文成县、泰顺县。据统计，2009年温州全市常住总人口779.1万人 。温州卫生服务基本情况：温州现有卫生机构1675家，其中医院85家，卫生院262家；个体开业诊所900个。基层卫生院占医疗总数的75.5%。2009年末有各类卫生技术人员40789人，其中医生13806人。医疗机构全年诊疗病人2000多万人次。全市医疗机构拥有病床20380 张，平均每千人有病床2.62张、医生1.77人。温州市2009年国民经济和社会发展统计公报，建立的卫生医疗服务网络，基本能够满足温州全市人民医疗卫生的需要。社区卫生服务站是社区建设的重要组成部分，是在政府领导卫生机构领导下，社区参与，以基层卫生机构为主体，合理使用卫生资源和适宜技术，以健康为中心、家庭为单位、区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人和脆弱人群为重点，以解决社区主要问题，满足社区卫生医疗，是基层医疗卫生的主力军。温州市共有社区卫生服务中心262家，诊所900 家。经过多年的基层建设，温州市已经建立起一个较完善的医疗系统。
二、基层卫生人员现状分析
（一）工作待遇
医疗人才始终是发展的根本。试想如果因为待遇等问题，医务人员不愿意下基层，将带来一系列的恶性循环，只会延误基层医疗的发展时机。我们的调研结果显示，86%的医务人员的年龄处于20-40，平均行医年龄9.97年。35.9%的医务人员的月工资在1500-2000元，31.5%的月工资在2000-3000元。大部分的人工资普遍不高，在发达的温州，如此微薄的收入，难以吸引大部分的医疗人才。43.8%的人认为收入应该在5000元上下。虽然45.4%的人有养老保险，19.9%的人工资补贴，对于医疗这种技术性人才而言，应该普及各种福利，提高各种待遇，给基层医务人员一个合理的待遇。
（二）工作环境
经过近年来温州的医疗投入，建立了社区卫生服务中心262家，诊所900家。为医疗人员提供了一个舒适的环境。除了自然环境，人文环境对于医务人员同等重要。23.7%的人表示会常常与同事交流疑难杂症，68.8%的人偶尔会与同事交流。与同事的沟通与交流，有助于提升自身的工作经验，为社区医院发展，创造一个良好的人文环境。
（三）工作态度
态度决定一切，积极的工作态度是迈向成功的阶梯。因为有了积极的工作态度，才能热爱自己的工作，才能对自己所从事的工作充满热情，而热爱自己的工作，才能在工作中发现失误而进行改革创新，成功的革新才能让自己在成功的路上立于不败之地。在基层，29.2%的人认为同事工作都很努力，43.8%的人认为同事基本努力。
（四）社会地位
社区卫生服务中心的医务人员社会地位不高，他们在工作中常常要忍受委屈，社会上有些人对社区医生不尊重，对他们的工作不理解、不配合。“当面医生，背后狗生”的现象常用发生，对基层医生造成较大的舆论压力。25.8%的医生认为，社会不重视自己。由于社会地位不高，所以一些医科大学毕业的医生不愿意到社区卫。
（五）专业发展
一个人在工作时能发挥自己的特长是决定工作态度、生活幸福感的重要因素。69.7%的医生认为，能在基层能发挥自己的技术。然而，基层医生的进修率为47.4%，且基本自费，严重打击了医生受培训的积极性。不利于医生的专业发展，政府部门加强对医生的培训制度改革，将有助于明朗医生的专业发展前景。
（六）卫计培训
参加培训是提升医疗技术的必要途径，39.3%医护人员认为适合参加短期的培训班。43.5%的人认为适合参加在职研修班。14.2%的认为适合自学培训教材。9.4%的人认为适合在线培训。
（七）总体幸福感
基层医生因不同年龄、不同文化程度、不同工作年限、不同职称、不同经济收入，幸福感水平有所差异。年龄为 26～30岁的医生幸福感水平较高，年龄为 41岁以上医生幸福感水平较低。仅8.6%的人对当前的生活不满意。虽然大部分基层医生对当前生活基本满意，但是他们总体幸福感水平较低，主要影响因素分别为收入、性格、学历状况、居住状况、晋升机会、对上级的满意度、对工作是否感到力不从心等。其中经济收入对基层医生的影响较大。
三、主要问题
目前，最大的现状是基层卫生人员严重流失。由于受城乡二元结构的影响，城乡卫生资源配置差距较大。这几年温州虽加大了对农村医疗卫生的投入力度。但在人员、技术、设备等建设上整体尚不配套，资源结构不够合理。投入相对现状而言，还是存在很大的空缺。有些方面还不能适应人民对基本医疗的需求。
（一）有些乡镇卫生院人员数量不足
虽然很多卫生院漂亮的小楼建起来了，有些适用设备也配备了。但有些卫生院只有五六个人，甚至还有些是父子兵 、夫妻店唱二人转。根本无力承担新农合所要求的医疗任务和预防工作。
（二）有些卫生院医务人员的技术水平较低
基层卫生人员学历普遍不高，本科生仅占20.2%，专科及专科以下占79.8%。并存在部分未进行过正规医学教育的“赤脚医生”。农民得小病到村卫生室，得大病到县医院，有些卫生院实际就是个转运站，急需充实和培养技术骨干。实行自收自支自负盈亏的经济核算体制，医务人员的工资和奖金靠自己从完成的业务收入中提取，可以说是，建设靠国家，吃饭靠自己，这种经济体制与新型农村合作医疗制度不相适应，很难使卫生院坚持公益性质。如何将医学人才引进基层，不仅能解决大学生就业问题，还能服务农村。受条件，待遇，思想等因素的影响，基层医疗人员难以长期坚持待在基层。使医生下得去，留得住，是当务之急。
四、建议
（一）提高基层卫生人员工资待遇
告别以药养医的时代后，要保障基层医疗卫生人员的工资水平与当地的其他事业单位相衔接。政府要加大投入，提高基层卫生人员的社会保障水平。开展医生服务质量考核，优劳优得。另外，要平衡不同职称医生之间的待遇差距。
（二）积极引进较高层次人才，并加强对现有人员的培训
现在的基层卫生人员普遍存在学历低、职称低、技术低。因此，提高整体的素质刻不容缓。要引进新的较高层次的人才，必先落实福利待遇问题。在一定的利益的驱使下，基层才能吸引并稳住新的较高层次的基层医疗人员。另外，安排现有的医疗人员去大医院进修，提供学习的平台，让他们巩固基础知识，接触更多的临床知识，这样才能充实现有的队伍，缩小城乡医疗水平，最大限度的实现他们的力量。这是大部分医生所能接受并保持支持的培训方式。培训时间提供正常工资，计算入工龄。
（三）与乡镇医院资源共享
基层的社区卫生院资源有限，在短时间内，政府投入大量资金，购买设备、建设高等级的卫生院，显然是不可能的。我们能做的是，将社区卫生院分布于乡镇医院之下，让社区医院做乡镇卫生院的附属医院。乡镇医院有多余的设备，或者即将淘汰的设备，运至社区卫生院。发挥社区医院的作用，一定程度上解决大医院看病难的问题。另外，每年社区医院的卫生人员可以去乡镇医院进行学习、进修，提高医疗技术。乡镇医院的人员，必须通过一年的基层锻炼，才能提高职称。这样，两边可以形成互补，极大地提高现在基层的卫生医疗水平。
（四）完善基层医疗卫生机构运行管理体制
根据区域卫生规划，定编定岗。本着适应需要、从严掌握、逐步到位的原则，合理设置基层卫生服务机构、核定人员编制。积极推行人事和分配制度改革。严格人员条件，宁缺毋滥。实行定编定岗、公开招聘。在就业压力越来越大的现在，到基层的人员势必会增加，应当加强人才的选拔。另外，必须加强社区服务中心院长选拔、任用管理。社区医院的院长具有人事管理、收入分配、经营自主权，是社区医院成败的关键。院长不仅要接受上级的考核，还要经得起大众的监督。完善基层医疗服务方式：在农村，很多病人是老人，行动不便。社区医院的医生，有必要实行上门就诊。要变被动服务为定时主动服务。
参考文献
[1]乐波.新农合中的基层医疗机构现状探析——以孝感市孝南区为例[J].国际医药卫生导报,2005(15).
[2]汪凯,陈明时,安燕波.四川省城市基层医疗机构社区卫生服务现状分析[J].中国卫生事业管理,2000(03).
[3]张远芝,王立国,杨敬博,何国珍.基层医生工作现状调查分析——对684名农村乡镇医生和城市社区医生的调查[J].辽宁中医药大学学报,2010(05).
[4]李观明,吴小芹,李鲤洁.广东省农村卫生的现状和改革思考[J].国际医药卫生导报,2005(15).
[5]梅增军.乡镇卫生院生存现状及分析[J].中国集体经济,2010(16).
基金项目：2009年浙江省社会科学界联合会研究课题成果基金项目，“新医改视角下农村基层医疗卫生人员生存状态研究——基于浙江省抽样调查”（编号：2009B58）。2010年温州医学院学生科研申请课题“新医改视角下农村基层医疗卫生人员生存状态研究——基于温州市抽样调查”的阶段性成果之一。
作者简介：
陈郑洁（1990—），男，浙江温州人，现就读于温州医学院仁济学院。
管素叶（1979—），女，浙江温州人，温州医学院讲师，研究方向：大学生思想道德政治教育和职业生涯规划。