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doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.21.43
摘 要 目的：探讨儿童胫腓骨骨折的手术治疗方法。方法：纳入2009年2月-2012年5月就诊于我院的胫腓骨骨折患儿89例，其中切开复位钢板内固定19例，外固定架固定27例，弹性髓内钉微创治疗43例。结果：89例均获随访，随访时间6～31月，平均随访时间14个月。切开复位钢板内固定组，无明显肢体短缩及过度生长、感染，3例延迟愈合，1例骨不连。外固定架治疗组，下肢无明显肢体短缩及过度生长，2例钉道感染，1例延迟愈合。弹性髓内钉微创治疗组，骨折愈合良好，无感染，无延迟愈合及骨不连，无明显肢体短缩及过度生长。结论：每一种手术治疗方法都有各自的优缺点，治疗患者时，应根据每个患者的损伤情况、骨折类型、骨折部位、患者的诉求情况、患者的经济情况、选择合适的治疗方法。
关键词 手术方法 儿童 胫腓骨骨折
儿童胫骨骨折较为常见，手术治疗方法也比较多，各有利弊[1]。2009年2月-2012年5月分别采用切开复位钢板内固定、外固定架固定和弹性髓内钉微创治疗儿童胫腓骨骨折患者89例。现将治疗体会报告如下。
资料与方法
本组患者89例，男56例，女33例，年龄6～12岁，平均8.7岁。横行骨折27例，斜形骨折42例，螺旋型骨折16例，粉碎性骨折4例；其中交通事故伤51例，摔伤38例；开放性骨折13例，闭合性骨折76例。
手术方法：①切开复位钢板内固定19例：6例开放性骨折患儿在彻底清创后行钢板内固定，13例行切开复位后钢板内固定，术后行石膏固定3周，3周后行免负重功能锻炼，据骨折愈合情况决定负重时间。②外固定架固定27例：18例开放性骨折在清创后行外固定架固定，9例闭合复位或克氏针撬拨后行外固定架固定，断端无剥离，术后石膏固定3周，3周后行免负重功能锻炼，据骨折愈合情况决定负重时间。③弹性髓内钉微创治疗43例：患儿麻醉后在C型臂X线机透视下，在胫骨骺板远端1～2cm处分别从两侧各打入1枚弹性髓内钉，闭合牵引复位后将钉打入骨折远端固定。术后防旋鞋外固定3～4周。根据骨折类型和愈合情况决定患肢负重情况。
结 果
89例均获随访，随访时间6～31个月，平均14月。切开复位钢板内固定组，无明显肢体短缩及过度生长、感染，3例延迟愈合，1例骨不连。外固定架治疗组，下肢无明显肢体短缩及过度生长，2例钉道感染，1例延迟愈合。弹性髓内钉微创治疗组，骨折愈合良好，无感染，无延迟愈合及骨不连，无明显肢体短缩及过度生长。
讨 论
儿童胫骨骨折较为常见，以胫骨干骨折最多，胫腓骨干双骨折次之，腓骨干骨折少见。胫腓骨骨折的治疗原则，主要是恢复小腿长度和负重功能。治疗方法较多，如何选择适当的内固定物常使临床医生困惑[2]。
胫骨的解剖特点：胫腓骨骨折占全身骨折的13.7%，多见于儿童、青壮年。骨折常发生在胫腓骨中下1/3处，胫腓骨中下1/3交界处比较细弱；胫骨为长管状骨，轴向压缩负荷是其主要形式，胫骨下端与踝关节形成正反2个锥形三角，其重力、应力交点位于胫骨中下1/3交界处；胫骨干并非完全垂直于水平面，上端凸向内侧，下端凸向外侧，形成胫骨的生理弧度，而弯应力恰在胫骨的凸侧面上，此处为应力集中部位，凹面为压应力，凸面为张应力，在张力侧具有较大的弯矩，张应力比压应力更具有破坏性，故在受到外力时力沿凸面弯轴惯性面矩而产生显著的张应力，易在凸面处发生骨折[3]。
儿童胫骨骨折手术治疗方法的比较：①切开复位钢板侧方固定：此方法固定确切稳定，骨折对位、对线好，不损伤骨骺，但需要切开断端复位，剥离后钢板固定，术中创伤较大，对断端血液循环影响较大，影响骨折愈合；钢板侧方固定有应力遮挡效应、易出现断板、断钉；需要二次开放取出钢板；病程长、住院时间长、延迟返校上学时间长，本组患者骨折延迟及不愈合病例较多。②外固定架固定：此方法手术切口小，创伤小，操作方便，其抗剪力差，固定不稳定，易致骨折再移位、断钉、骨折延迟愈合，易发生钉道感染，且外固定架外露，给患者穿衣和活动带来极大不便，患者家属不易接受[4]。③弹性髓内钉内微创治疗：弹性髓内钉是利用钛合金良好的弹性恢复力将作用于骨的力通过髓腔的3个接触点转换成推力和压力，从而促使骨折复位，有足够的力抵抗骨折处的压力、张力、弯曲力及扭转力，维持骨折的复位位置。弹性髓内钉为中位性内固定，无坚强骨板内固定的应力遮挡，在负重功能锻炼时，骨折两端可重复加压。根据Wolf定律[5]，骨折两端的重复加压，可加速骨折的愈合和塑形，同时因为不切开骨膜和骨折处血肿，避免了损伤骨折块的血供和骨折血肿得以完整保护，有利于骨折的自然愈合，取得良好的骨再生[6]。由于其起到弹性内固定的作用，微动的固定可以促使骨痴的形成，从而促使骨折愈合，达到临床Ⅰ期愈合之目的。微创治疗具有创伤小，痛苦小，不损伤骨骺，闭合复位，不破坏骨膜，不影响局部血运，利于骨折愈合，弹性固定可靠，利于早期康复锻炼，功能恢复快，住院时间短，缩短护理时间，切口小，美观，骨折复位良好，家长易接受的特点。但是患者的花费较高，骨折对位、对线达不到解剖复位，不适合关节内骨折、粉碎性骨折和干骺端骨折[7]。
选择治疗方法：每一种手术治疗方法都有各自的优缺点，治疗时，应根据每个患者的损伤情况，骨折类型，骨折部位，患者的诉求情况，患者的经济情况，选择合适的治疗方法。
近年来，骨折固定已从AO进展到BO（biological osteosynthesis）。骨科专业人员已日益认识到以生物学为基础的重要意义，应最大限度地保护骨折局部的血运，并提出了LISS（1ess invasive surgical system）的概念，将手术局限于最小范围内[8]。传统的钢板内固定技术在儿童骨折治疗中现已很少应用。外固定架固定技术比较适合开放骨折且不受骨折部位和类型的限制。弹性髓内钉适合于横行、斜行、螺旋行、契行骨折的短斜行和多段骨折，是一种微创治疗儿童胫腓骨骨折的有效方法。
参考文献
1 冯传汉，张铁良.临床骨科学[M].北京：人民卫生出版社，2004：628-630.
2 魏卫，张连清，王保魁.弹力髓内钉在儿童长骨干骨折中的应用[J].中国矫形外科杂志，2008，26（10）：16-17.
3 潘骏，汤骏，郭晓山，等.弹性髓内钉固定治疗儿童长骨干骨折[J].温州医学院学报，2008，12（1）：26-27.
4 彭祖佩，韦小雨，罩佳强，等.单臂外固定架治疗儿童胫腓骨远端骨折[J].创伤外科杂志，2012，14（3）：212-214.
5 李卫平，陈世海，裴生太，等.钛合金弹性钉治疗小儿四肢长骨骨折[J].国际骨科学杂志，2011，32（6）：402-404.
6 黄德军.儿童胫腓骨骨折的治疗[J].中国实用医药，2011，6（18）：62-63.
7 戴星，彭磊.弹性髓内钉在儿童胫腓骨骨折中的应用[J].浙江创伤外科，2007，12（1）：52-53.
8 蒋守念，陶海南，方钢，等.不同手术方式治疗胫腓骨骨折的疗效观察[J].吉林医学，2010，30（19）：3025-3026.
摘 要 目的：探讨儿童胫腓骨骨折的手术治疗方法。方法：纳入2009年2月-2012年5月就诊于我院的胫腓骨骨折患儿89例，其中切开复位钢板内固定19例，外固定架固定27例，弹性髓内钉微创治疗43例。结果：89例均获随访，随访时间6～31月，平均随访时间14个月。切开复位钢板内固定组，无明显肢体短缩及过度生长、感染，3例延迟愈合，1例骨不连。外固定架治疗组，下肢无明显肢体短缩及过度生长，2例钉道感染，1例延迟愈合。弹性髓内钉微创治疗组，骨折愈合良好，无感染，无延迟愈合及骨不连，无明显肢体短缩及过度生长。结论：每一种手术治疗方法都有各自的优缺点，治疗患者时，应根据每个患者的损伤情况、骨折类型、骨折部位、患者的诉求情况、患者的经济情况、选择合适的治疗方法。
关键词 手术方法 儿童 胫腓骨骨折
儿童胫骨骨折较为常见，手术治疗方法也比较多，各有利弊[1]。2009年2月-2012年5月分别采用切开复位钢板内固定、外固定架固定和弹性髓内钉微创治疗儿童胫腓骨骨折患者89例。现将治疗体会报告如下。
资料与方法
本组患者89例，男56例，女33例，年龄6～12岁，平均8.7岁。横行骨折27例，斜形骨折42例，螺旋型骨折16例，粉碎性骨折4例；其中交通事故伤51例，摔伤38例；开放性骨折13例，闭合性骨折76例。
手术方法：①切开复位钢板内固定19例：6例开放性骨折患儿在彻底清创后行钢板内固定，13例行切开复位后钢板内固定，术后行石膏固定3周，3周后行免负重功能锻炼，据骨折愈合情况决定负重时间。②外固定架固定27例：18例开放性骨折在清创后行外固定架固定，9例闭合复位或克氏针撬拨后行外固定架固定，断端无剥离，术后石膏固定3周，3周后行免负重功能锻炼，据骨折愈合情况决定负重时间。③弹性髓内钉微创治疗43例：患儿麻醉后在C型臂X线机透视下，在胫骨骺板远端1～2cm处分别从两侧各打入1枚弹性髓内钉，闭合牵引复位后将钉打入骨折远端固定。术后防旋鞋外固定3～4周。根据骨折类型和愈合情况决定患肢负重情况。
结 果
89例均获随访，随访时间6～31个月，平均14月。切开复位钢板内固定组，无明显肢体短缩及过度生长、感染，3例延迟愈合，1例骨不连。外固定架治疗组，下肢无明显肢体短缩及过度生长，2例钉道感染，1例延迟愈合。弹性髓内钉微创治疗组，骨折愈合良好，无感染，无延迟愈合及骨不连，无明显肢体短缩及过度生长。
讨 论
儿童胫骨骨折较为常见，以胫骨干骨折最多，胫腓骨干双骨折次之，腓骨干骨折少见。胫腓骨骨折的治疗原则，主要是恢复小腿长度和负重功能。治疗方法较多，如何选择适当的内固定物常使临床医生困惑[2]。
胫骨的解剖特点：胫腓骨骨折占全身骨折的13.7%，多见于儿童、青壮年。骨折常发生在胫腓骨中下1/3处，胫腓骨中下1/3交界处比较细弱；胫骨为长管状骨，轴向压缩负荷是其主要形式，胫骨下端与踝关节形成正反2个锥形三角，其重力、应力交点位于胫骨中下1/3交界处；胫骨干并非完全垂直于水平面，上端凸向内侧，下端凸向外侧，形成胫骨的生理弧度，而弯应力恰在胫骨的凸侧面上，此处为应力集中部位，凹面为压应力，凸面为张应力，在张力侧具有较大的弯矩，张应力比压应力更具有破坏性，故在受到外力时力沿凸面弯轴惯性面矩而产生显著的张应力，易在凸面处发生骨折[3]。
儿童胫骨骨折手术治疗方法的比较：①切开复位钢板侧方固定：此方法固定确切稳定，骨折对位、对线好，不损伤骨骺，但需要切开断端复位，剥离后钢板固定，术中创伤较大，对断端血液循环影响较大，影响骨折愈合；钢板侧方固定有应力遮挡效应、易出现断板、断钉；需要二次开放取出钢板；病程长、住院时间长、延迟返校上学时间长，本组患者骨折延迟及不愈合病例较多。②外固定架固定：此方法手术切口小，创伤小，操作方便，其抗剪力差，固定不稳定，易致骨折再移位、断钉、骨折延迟愈合，易发生钉道感染，且外固定架外露，给患者穿衣和活动带来极大不便，患者家属不易接受[4]。③弹性髓内钉内微创治疗：弹性髓内钉是利用钛合金良好的弹性恢复力将作用于骨的力通过髓腔的3个接触点转换成推力和压力，从而促使骨折复位，有足够的力抵抗骨折处的压力、张力、弯曲力及扭转力，维持骨折的复位位置。弹性髓内钉为中位性内固定，无坚强骨板内固定的应力遮挡，在负重功能锻炼时，骨折两端可重复加压。根据Wolf定律[5]，骨折两端的重复加压，可加速骨折的愈合和塑形，同时因为不切开骨膜和骨折处血肿，避免了损伤骨折块的血供和骨折血肿得以完整保护，有利于骨折的自然愈合，取得良好的骨再生[6]。由于其起到弹性内固定的作用，微动的固定可以促使骨痴的形成，从而促使骨折愈合，达到临床Ⅰ期愈合之目的。微创治疗具有创伤小，痛苦小，不损伤骨骺，闭合复位，不破坏骨膜，不影响局部血运，利于骨折愈合，弹性固定可靠，利于早期康复锻炼，功能恢复快，住院时间短，缩短护理时间，切口小，美观，骨折复位良好，家长易接受的特点。但是患者的花费较高，骨折对位、对线达不到解剖复位，不适合关节内骨折、粉碎性骨折和干骺端骨折[7]。
选择治疗方法：每一种手术治疗方法都有各自的优缺点，治疗时，应根据每个患者的损伤情况，骨折类型，骨折部位，患者的诉求情况，患者的经济情况，选择合适的治疗方法。
近年来，骨折固定已从AO进展到BO（biological osteosynthesis）。骨科专业人员已日益认识到以生物学为基础的重要意义，应最大限度地保护骨折局部的血运，并提出了LISS（1ess invasive surgical system）的概念，将手术局限于最小范围内[8]。传统的钢板内固定技术在儿童骨折治疗中现已很少应用。外固定架固定技术比较适合开放骨折且不受骨折部位和类型的限制。弹性髓内钉适合于横行、斜行、螺旋行、契行骨折的短斜行和多段骨折，是一种微创治疗儿童胫腓骨骨折的有效方法。
参考文献
1 冯传汉，张铁良.临床骨科学[M].北京：人民卫生出版社，2004：628-630.
2 魏卫，张连清，王保魁.弹力髓内钉在儿童长骨干骨折中的应用[J].中国矫形外科杂志，2008，26（10）：16-17.
3 潘骏，汤骏，郭晓山，等.弹性髓内钉固定治疗儿童长骨干骨折[J].温州医学院学报，2008，12（1）：26-27.
4 彭祖佩，韦小雨，罩佳强，等.单臂外固定架治疗儿童胫腓骨远端骨折[J].创伤外科杂志，2012，14（3）：212-214.
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6 黄德军.儿童胫腓骨骨折的治疗[J].中国实用医药，2011，6（18）：62-63.
7 戴星，彭磊.弹性髓内钉在儿童胫腓骨骨折中的应用[J].浙江创伤外科，2007，12（1）：52-53.
8 蒋守念，陶海南，方钢，等.不同手术方式治疗胫腓骨骨折的疗效观察[J].吉林医学，2010，30（19）：3025-3026.