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目的分析护理不良事件发生的可能原因，为临床护理不良事件的预防提供参考依据。方法采用设计好的护理不良事件报告表由病区护士长对本科发生的护理不良事件进行登记、分析上报，护理部每月组织全体护士长对本月发生的所有不良事件进行分析。结果在2012年间我院发生一例严重护理不良事件。结论杜绝责任事故的发生，加强高危科室和高危护理人员的防范意识和人员的培训工作。