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摘 要 目的：分析锁骨钩板治疗肩锁关节脱位的效果探讨锁骨钩板治疗肩锁关节脱位过程中重建喙锁韧带与否的疗效对比。方法：2006年1月～2010年6月应用锁骨钩板治疗肩锁关节脱位患者36例，男28例，女8例，年龄16～56岁，平均47岁；本次研究随机分两组，A组20例，陈旧4例，新鲜16例；均给予锁骨钩板固定，同时行喙锁、喙肩、肩锁韧带重建，加强缝合肩锁关节囊及锁骨远端软组织层。B組16例，陈旧3例，新鲜13例，均给予锁骨钩板固定，缝合喙肩及肩锁韧带，未做喙锁韧带的重建，加强缝合肩锁关节囊及锁骨远端软组织及肌筋膜层。术后6～12个月取内固定；随访6个月；结果：两组患者均取得良好效果，术后肩锁关节无1例再脱位，肩关节功能恢复良好。结论：锁骨钩板治疗肩锁关节脱位是临床上较好的治疗方法，且操作简单，通过锁骨钩板的加压作用，无需刻意修复肩周的各个韧带，即可达到稳定肩锁关节的目的。
关键词 肩锁关节 脱位 喙锁 锁骨钩板 韧带重建 加压作用
肩锁关节脱位多为高能量损伤所致，在临床上很常见，约占肩关节损伤的12%［1］。对于Tossy Ⅲ度肩锁关节脱位，采用锁骨钩板治疗取得了良好的治疗效果，而且操作简单，无需行喙肩韧带的重建，缩短了手术时间，减轻了患者痛苦，取得了满意的效果，现报告如下。
资料与方法
2006年1月～2010年6月应用锁骨钩板治疗肩锁关节脱位患者36例，男28例，女8例，年龄16～50岁，平均42岁，左20例，右16例；按Tossy的三型分类方法分类，均达Ⅲ度，合并锁骨远端骨折5例。
手术方法：A、B两组均分别在臂丛麻醉或全麻下进行，患者取沙滩椅位，患侧肩胛骨后方垫高，头转向健侧，手术切口选择与锁骨远端走行相一致，长约6cm，沿锁骨远端前缘至肩峰后外侧，合并锁骨远端骨折的适当延长切口，显露肩峰、肩锁关节及锁骨远端，可见到肩锁关节完全脱位分离，喙肩及肩锁韧带断裂，喙锁韧带不一定能明视，清除肩锁关节腔内破碎软骨；A组选择合适长度锁骨钩板在适当调整锁骨钩角度后将钩端插入肩峰后方间隙内，术中充分显露肩锁关节后缘，以利将钢板钩置于肩峰骨与骨膜之间，钢板紧贴锁骨上方皮质，锁骨远端用皮质骨螺钉固定，然后缝合肩锁、喙肩、喙锁韧带，在固定了锁骨远端以后，锁骨远端下移，韧带修补并不困难。B组在缝合喙肩、肩锁韧带的同时，加强缝合肩锁关节囊及锁骨远端软组织及肌筋膜层，未做喙锁韧带的重建。
术后处理：术后三角巾悬吊固定患肢，常规应用抗生素3天；所有患者于术后3天开始行常规肩关节功能康复锻炼，主动活动肩关节，平均7天出院，术后3周恢复轻体力工作，3个月内避免提、拉和推重物活动。
术后并发症：陈永雄、陈瑞等认为［2］，锁骨钩固定治疗肩锁关节脱位最常见的并发症是肩锁关节的再脱位和肩关节功能障碍，分析原因主要是喙锁、喙肩、肩锁韧带修复或重建不够理想，而本次研究无一例术后再脱位情况发生，足以证明锁骨钩板治疗肩锁关节脱位过程中通过锁骨钩板的加压作用使肩周的各个韧带得到了很好的修复；肩关节功能障碍大多是因为肩关节年粘连肌腱退变而引起，故术后应及早进行肩关节功能的康复训练。术后肩关节疼痛的问题大多因锁骨钩与肩峰加压过紧所致，术中可适当对锁骨钩的角度加以调整，而且这种疼痛在术后3周内一般自行缓解。肩峰骨折以及内固定断裂的问题两组病例均未发生。
锁骨钩板的取出：对于锁骨钩板的取出时间一直存在争议，韩纲等［3］通过对锁骨钩板取出前后的肩关节功能各项评分比较，认为钩板取出有利肩关节内旋及日常活动包括睡眠的改善；故对所有患者均于术后6～12个月取出内固定，合并锁骨骨折的视骨折愈合于12个月时取出内固定。2次手术的患者对肩关节功能无明显影响。也认为内固定的取出也有利于减轻或解除患者的心理压力。
肩关节功能评定按Karlsson疗效评价标准［4］：①优：不痛，肌力正常，肩关节可自由活动；X线示肩锁关节解剖复位或半脱位间隙小于5mm；②良：满意微痛，功能受限，肌力中等，肩关节活动度在90°以上，X线示患侧肩关节间隙较对侧宽5～10mm；③差：疼痛并在夜间加剧，肌力不佳，肩关节活动在任何方向皆小于90°，X线示肩锁关节仍脱位。
结 果
所有患者均在臂丛麻醉或全麻下行内固定取出术，随访6个月，没有出现肩关节活动异常及肩锁关节再脱位的情况。所有患者肩关节评分均达优良以上，效果满意。
讨 论
肩锁关节脱位的手术方法很多，对于手术方式的选择存在很大争议，手术治疗有四种基本方式［5］：①肩锁关节切开复位内固定，韧带修补或重建；②喙突锁骨间内固定、韧带修复或重建；③锁骨远端切除；④动力肌肉移位。目前临床上多选择的是克氏针加张力带固定和锁骨钩板内固定，而如今前者的应用明显减少；Folwaczny认为钩板（hook-piate）固定是解决肩锁关节稳定的一个可靠方法，术后允许肩锁关节在肩外展及上举时保持一定的微动，符合肩锁关节的生理特征，是静力学和动力学的有机结合，使患者早期的关节活动就可达到正常范围，避免了克氏针加张力带长时间固定造成的关节废用，而通过锁骨钩板对锁骨远端的向下加压作用，可以很好的使肩周韧带及肩锁关节囊的结构恢复至接近正常水平，达到稳定肩锁关节的目的。
通过以上研究认为：锁骨钩板治疗肩锁关节脱位，利用锁骨钩板对锁骨远端向下的加压作用，加强缝合肩锁关节囊及锁骨远端软组织及肌筋膜层，无需刻意去修复喙锁、肩锁、喙肩韧带，即能达到稳定肩锁关节的目的缩短了手术时间，是一种较好的治疗办法。
参考文献
1 赵明东,尹望平.肩锁关节脱位的治疗进展.中华创伤骨科杂志,2006,8:172-174.
2 陈永雄,陈端.肩锁关节脱位手术后的常见并发症原因及对策.中华创伤骨科杂志,2006,8:591-592.
3 韩纲,梁雨田,唐佩福,等.锁骨钩板治疗Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位的随访研究.中华创伤骨科杂志,2006,8:123-126.
4 Karlsson J.Acromioclavicular dislocation treated by coracoacromial ligament transfer.Arch Orthop Trauma Surg,1986,106:8-11.
5 王武琦,主编.临床骨科手术技巧与失误防范.北京:人民军医出版社,2007,7:86-87.
关键词 肩锁关节 脱位 喙锁 锁骨钩板 韧带重建 加压作用
肩锁关节脱位多为高能量损伤所致，在临床上很常见，约占肩关节损伤的12%［1］。对于Tossy Ⅲ度肩锁关节脱位，采用锁骨钩板治疗取得了良好的治疗效果，而且操作简单，无需行喙肩韧带的重建，缩短了手术时间，减轻了患者痛苦，取得了满意的效果，现报告如下。
资料与方法
2006年1月～2010年6月应用锁骨钩板治疗肩锁关节脱位患者36例，男28例，女8例，年龄16～50岁，平均42岁，左20例，右16例；按Tossy的三型分类方法分类，均达Ⅲ度，合并锁骨远端骨折5例。
手术方法：A、B两组均分别在臂丛麻醉或全麻下进行，患者取沙滩椅位，患侧肩胛骨后方垫高，头转向健侧，手术切口选择与锁骨远端走行相一致，长约6cm，沿锁骨远端前缘至肩峰后外侧，合并锁骨远端骨折的适当延长切口，显露肩峰、肩锁关节及锁骨远端，可见到肩锁关节完全脱位分离，喙肩及肩锁韧带断裂，喙锁韧带不一定能明视，清除肩锁关节腔内破碎软骨；A组选择合适长度锁骨钩板在适当调整锁骨钩角度后将钩端插入肩峰后方间隙内，术中充分显露肩锁关节后缘，以利将钢板钩置于肩峰骨与骨膜之间，钢板紧贴锁骨上方皮质，锁骨远端用皮质骨螺钉固定，然后缝合肩锁、喙肩、喙锁韧带，在固定了锁骨远端以后，锁骨远端下移，韧带修补并不困难。B组在缝合喙肩、肩锁韧带的同时，加强缝合肩锁关节囊及锁骨远端软组织及肌筋膜层，未做喙锁韧带的重建。
术后处理：术后三角巾悬吊固定患肢，常规应用抗生素3天；所有患者于术后3天开始行常规肩关节功能康复锻炼，主动活动肩关节，平均7天出院，术后3周恢复轻体力工作，3个月内避免提、拉和推重物活动。
术后并发症：陈永雄、陈瑞等认为［2］，锁骨钩固定治疗肩锁关节脱位最常见的并发症是肩锁关节的再脱位和肩关节功能障碍，分析原因主要是喙锁、喙肩、肩锁韧带修复或重建不够理想，而本次研究无一例术后再脱位情况发生，足以证明锁骨钩板治疗肩锁关节脱位过程中通过锁骨钩板的加压作用使肩周的各个韧带得到了很好的修复；肩关节功能障碍大多是因为肩关节年粘连肌腱退变而引起，故术后应及早进行肩关节功能的康复训练。术后肩关节疼痛的问题大多因锁骨钩与肩峰加压过紧所致，术中可适当对锁骨钩的角度加以调整，而且这种疼痛在术后3周内一般自行缓解。肩峰骨折以及内固定断裂的问题两组病例均未发生。
锁骨钩板的取出：对于锁骨钩板的取出时间一直存在争议，韩纲等［3］通过对锁骨钩板取出前后的肩关节功能各项评分比较，认为钩板取出有利肩关节内旋及日常活动包括睡眠的改善；故对所有患者均于术后6～12个月取出内固定，合并锁骨骨折的视骨折愈合于12个月时取出内固定。2次手术的患者对肩关节功能无明显影响。也认为内固定的取出也有利于减轻或解除患者的心理压力。
肩关节功能评定按Karlsson疗效评价标准［4］：①优：不痛，肌力正常，肩关节可自由活动；X线示肩锁关节解剖复位或半脱位间隙小于5mm；②良：满意微痛，功能受限，肌力中等，肩关节活动度在90°以上，X线示患侧肩关节间隙较对侧宽5～10mm；③差：疼痛并在夜间加剧，肌力不佳，肩关节活动在任何方向皆小于90°，X线示肩锁关节仍脱位。
结 果
所有患者均在臂丛麻醉或全麻下行内固定取出术，随访6个月，没有出现肩关节活动异常及肩锁关节再脱位的情况。所有患者肩关节评分均达优良以上，效果满意。
讨 论
肩锁关节脱位的手术方法很多，对于手术方式的选择存在很大争议，手术治疗有四种基本方式［5］：①肩锁关节切开复位内固定，韧带修补或重建；②喙突锁骨间内固定、韧带修复或重建；③锁骨远端切除；④动力肌肉移位。目前临床上多选择的是克氏针加张力带固定和锁骨钩板内固定，而如今前者的应用明显减少；Folwaczny认为钩板（hook-piate）固定是解决肩锁关节稳定的一个可靠方法，术后允许肩锁关节在肩外展及上举时保持一定的微动，符合肩锁关节的生理特征，是静力学和动力学的有机结合，使患者早期的关节活动就可达到正常范围，避免了克氏针加张力带长时间固定造成的关节废用，而通过锁骨钩板对锁骨远端的向下加压作用，可以很好的使肩周韧带及肩锁关节囊的结构恢复至接近正常水平，达到稳定肩锁关节的目的。
通过以上研究认为：锁骨钩板治疗肩锁关节脱位，利用锁骨钩板对锁骨远端向下的加压作用，加强缝合肩锁关节囊及锁骨远端软组织及肌筋膜层，无需刻意去修复喙锁、肩锁、喙肩韧带，即能达到稳定肩锁关节的目的缩短了手术时间，是一种较好的治疗办法。
参考文献
1 赵明东,尹望平.肩锁关节脱位的治疗进展.中华创伤骨科杂志,2006,8:172-174.
2 陈永雄,陈端.肩锁关节脱位手术后的常见并发症原因及对策.中华创伤骨科杂志,2006,8:591-592.
3 韩纲,梁雨田,唐佩福,等.锁骨钩板治疗Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位的随访研究.中华创伤骨科杂志,2006,8:123-126.
4 Karlsson J.Acromioclavicular dislocation treated by coracoacromial ligament transfer.Arch Orthop Trauma Surg,1986,106:8-11.
5 王武琦,主编.临床骨科手术技巧与失误防范.北京:人民军医出版社,2007,7:86-87.