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[摘要]目的 探讨血浆PAI-1、D-2聚体、血脂与妊娠期糖尿病有无相关性。 方法 （1）采集研究对象一般资料包括年龄、糖尿病家族史、身高、体重，计算BMI；（2）采用ELISA法分别检测55例GDM孕妇（研究组）和55例健康孕妇（对照组）血浆PAI-1的含量；采用甘油磷酸氧化酶法、酶偶联比色法、免疫比浊法分别检测两组中TG、TC、D-2聚体。同时将两组中BMI<28kg/m2为Ⅰ组（非肥胖组），BMI≥28kg/m2为Ⅱ组（肥胖组）。结果 （1）GDM组血浆PAI-1、D-2聚体、血脂高于正常孕妇组，两组差异有统计学意义（P<0.01）；其中GDM肥胖组血浆PAI-1、D-2聚体明显高于正常孕妇组，两组差异有统计学意义（P<0.01）；（2）GDM相关因素多元素相关线性多元回归分析结果显示：PAI-1与D-2聚体、TG、TC有显著相关性。 结论 GDM存在凝血系统异常及血管并发症可能，PAI-1、D-2聚体、血脂可作为血管并发症敏感指标，指导临床早期干预。
[关键词]纤溶酶原激活物抑制剂-1；D-2聚体；血脂；妊娠期糖尿病
[中图分类号] R714.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）04-123-03
妊娠期糖尿病（GDM）的发病机制仍未完全阐明，近年有研究表明炎症因子与其密切相关，同时一些炎症因子在2型糖尿病血管功能、凝血系统改变中也起着重要的作用[1]。为了解血浆纤溶酶原激活物抑制剂-1（PAI-1）、D-2聚体、血脂与妊娠期糖尿病的发病是否有相关性，本研究对55例GDM孕妇（研究组）和55例健康孕妇（对照组）进行研究，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
2010年11月～2011年10月在合肥市第三人民医院正规产前检查的妊娠妇女。选取确诊的GDM 55例作为研究组，在同期健康孕妇中，匹配年龄因素后，随机抽取55例作为健康对照组。将两组中采集标本时BMI<28 kg/m2为Ⅰ组（非肥胖组），BMI≥28 kg/m2为Ⅱ组（肥胖组）。所有孕妇孕前均未诊断为糖尿病，孕期未曾接受胰岛素治疗，均为单胎妊娠。
1.2 研究方法
1.2.1 测身高、体重 所有入组孕妇入院时脱鞋免冠，穿单衣测身高、体重，精确到0.1 cm，0.1 kg；并计算BMI=体重（kg）/身高2（m2）。
1.2.2 生化指标测量 所有孕妇晨起空腹抽取肘静脉血10 mL分装检测各种指标：甘油磷酸氧化酶法测定甘油三酯、酶偶联比色法测定胆固醇、免疫比浊法测定D-2聚体。
1.2.3 血浆PAI-1的测定 所有孕妇晨起空腹抽取肘静脉血2 mL，置于含有0.3 mL 0.109 mol/L枸橼酸钠抗凝的试管中混匀，3 000 r/min离心10 min，收集上层液，置于无菌Eppendorf管中，-70℃冻存待测。ELISA试剂盒购自上海西唐生物科技有限公司。
1.2.4 诊断标准 体重指数（body mass index， BMI）≥28 kg/m2判断为肥胖[2]。
1.3 统计学处理
采用SPSS10.0软件分析。运用t检验（方差相齐）或z检验（方差不齐）；相关线性及多元逐步回归方程。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组血浆PAI-1水平、血脂、D-2聚体检验指标比较
研究组GDM血浆PAI-1水平、D-2聚体、甘油三酯、总胆固醇水平均高于对照组（z=3.87，P=0.001；P<0.01；z=4.56，P=0.001；P<0.01；z=5.75，P=0.007；P<0.01；z=5.32，P=0.008；P<0.01），差异均有统计学意义。两组平均年龄、平均孕龄、体重指数差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 不同BMI血浆PAI-1、D2聚体比较
以BMI为标准将所有研究组和对照组分为非肥胖组Ⅰ组（BMI<28kg/m2），肥胖组Ⅱ组（BMI≥28kg/m2）；进行血浆PAI-1水平、D-2聚体、甘油三酯、总胆固醇分析。结果显示：同组中PAI-1水平Ⅱ组明显高于Ⅰ组（t=4.385，P =0.001；P<0.01；t=3.215，P=0.001；P<0.01）。见表2。
2.3 血浆PAI-1与观察指标间的相关性分析
血浆PAI-1与年龄、身高、家族史无明显相关性，与D-2聚体、TG、TC、BMI、FBG呈显著相关性（r=0.713，r=0.866， r=0.573，r=0.655）；进一步以PAI-1为自变量，以D-2聚体、TG、TC、BMI、FBG为应变量进行多元回归分析，结果显示PAI-1与D-2聚体、TG、TC有显著相关性。
3 讨论
3.1 脂质紊乱与GDM的关系
妊娠后为了满足胎儿不断生长发育的需要，孕妇体内多种脂类物质增加。这与为了满足胎儿正常发育所需，导致孕妇摄入脂类营养物质增加相一致[3]。GDM是遗传和环境共同作用的一种复杂性疾病，在其发病机制的研究中发现，由于胰岛素绝对或相对不足，引起高血糖及高血脂等代谢紊乱。有研究表明[4]，血脂和糖尿病之间存在确切关系，糖尿病患者中甘油三酯和胆固醇明显升高。为了进一步明确GDM与血脂的关系，本研究通过观察GDM患者体内血脂水平，研究结果显示，GDM组甘油三酯和胆固醇高于正常孕妇组，这可能与GDM孕妇较正常孕妇有更高的脂介素有关。表明GDM孕妇存在血脂增高、脂代谢紊乱，是GDM孕妇的生理病理改变的因素之一。可以推断调节GDM血脂水平是预防患者并发症具有重要意义。
3.2 肥胖与GDM的关系
研究表明肥胖是一种慢性低程度的炎性反应状态，急性反应期，脂肪组织中脂肪细胞以自分泌或者远分泌的方式释放促炎性细胞因子，促进了PAI-1的表达[5]。另有研究表明脂肪细胞是通过分泌TNF-α刺激PAI-1在脂肪细胞的表达，因此，在肥胖患者中可能导致血浆PAI-1释放的升高，肥胖的GDM患者更易发生凝血功能、脂质紊乱[6]。本研究显示：肥胖GDM组血浆PAI-1、D-2聚体、甘油三酯、胆固醇明显高于非肥胖患者。说明肥胖参与了GDM的形成，同时也加重了GDM患者体内脂质紊乱及凝血功能障碍。血浆PAI-1明显升高可能是肥胖、血脂紊乱、凝血功能障碍共同作用的结果。 3.3 血浆PAI-1水平与GDM的关系
血浆纤溶酶原激活物抑制剂-1是379个氨基酸碱基组成的单链糖蛋白，是一种可由多种细胞产生的炎性蛋白。有研究表明[7-9]，糖尿病时，由于内皮细胞受损，PAI-1大量释放入血，血浆中PAI-1含量和活性增加，降低纤溶活性，促进血栓形成。证据表明，PAI-1活性水平的高低决定着纤溶系统活性的高低，检测血浆PAI-1水平可以了解机体的纤溶状态。同时糖尿病PAI-14G/5G基因型决定更能发生大血管意外。目前国内较少PAI-1与GDM的相关报道。本次研究显示GDM孕妇血浆PAI-1水平明显高于正常妊娠孕妇，差异有显著性（P<0.01）。这与国外学者Farhan等[10]研究PAI-1在70例GDM孕妇中明显增高的结果一致。由此，我们推测：PAI-1水平的升高可能引起GDM的发生，同时可以导致GDM纤溶功能的降低，血栓形成几率增加。
3.4 D-2聚体与GDM的关系
D-2聚体是交联纤维蛋白降解后形成的特异性的最小片段，在高凝状态和血栓形成的病理情况下明显增高，能够特异性反应体内存在频繁的纤维蛋白降解过程，已被公认是纤维蛋白产生和纤溶发生的重要标志物。国内学者曾有研究报道[11]：DM患者D-2聚体水平明显增高。提示糖尿病患者凝血及纤溶活性存在异常。本次研究显示GDM孕妇D-2聚体水平明显高于正常妊娠孕妇，差异有显著性（P<0.01）。可能预示患者心、脑、肾血管并发症发生的危险性，因此，对GDM患者进行血浆D-2聚体测定，有利于早期发现GDM血
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栓形成前状态及血管病变的发生，指导临床及时应用抗凝药物，防止血栓形成，并对血栓形成的诊断、疗效观察和预后判断具有重要意义。
总之，监测血浆PAI-1、血脂、D-2聚体水平，了解GDM体内存在脂质、凝血及纤溶的功能状态，对早期诊断及时干预治疗GDM具有重要意义。
[参考文献]
[1] 李萍，李晖，宋光耀，等. PAI-1在2型糖尿病发生中的作用[J].医学综述，2005，11（1）：35-36.
[2] 中华人民共和国卫生部疾病控制司.中国成人超重和肥胖症预防控制指南[M].北京：人民卫生出版社，2006：2.
[3] 韩瑞红，冯凭，张德利.不同糖耐量人群PAI-1，C-RP水平及其与体脂的关系[J].中国糖尿病杂志，2007，15（2）：744-745.
[4] 郭金福.糖尿病患者血脂变化的临床观察[J].临床和实验医学杂志，2007，6（12）：102.
[5] 杜俊文，吴韬，崔素敏.2型糖尿病患者腹内脂肪分布与全身炎症反应标志物间的关系[J].实用医学杂志，2011，27（12）：2161-63.
[6] Ridker PM.Inflammatory biomarkers and risks of myocardial infarction，stroke，diabetes，and total mortality：implications forlongerity[J].Nutr Rev，2007，65（12）：S253-259.
[7] 张蕴，丁宁.凝血纤溶分子标志物在2型糖尿病患者中的临床意义[J].中国医药导刊，2008，10（3）：379-380.
[8] Ezzidi I，Mtraoui N，Chaieb M，et al. Diabetic retinopathy，PAI-1 4G/5G and-844G/A polymorphisma and changes in circulating PAI-1 levels in Tunisian type 2 diabetes patients[J].Clin Chim Acta，2008，396（1）：18-22.
[9] 孔小毛，拓西平，苗振春.糖尿病血管病变与纤溶酶原激活物抑制剂-1[J].中华老年多器官疾病杂志，2011，10（2）：189-191.
[10] Farhan S，Winzen C，Jura A，et al.Fibrinolytic dysfunctionin insulin-resistat women with previous gestational diabetes[J].Clin Invest，2006，36（5）：345-352.
[11] 杨爱娟，郑辉，刘辉.糖尿病视网膜病变患者血浆PAI-1、D-2聚体水平变化的意义[J].山东医药 2011，51（38）：89-90.
（收稿日期：2012-12-29）
[关键词]纤溶酶原激活物抑制剂-1；D-2聚体；血脂；妊娠期糖尿病
[中图分类号] R714.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）04-123-03
妊娠期糖尿病（GDM）的发病机制仍未完全阐明，近年有研究表明炎症因子与其密切相关，同时一些炎症因子在2型糖尿病血管功能、凝血系统改变中也起着重要的作用[1]。为了解血浆纤溶酶原激活物抑制剂-1（PAI-1）、D-2聚体、血脂与妊娠期糖尿病的发病是否有相关性，本研究对55例GDM孕妇（研究组）和55例健康孕妇（对照组）进行研究，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
2010年11月～2011年10月在合肥市第三人民医院正规产前检查的妊娠妇女。选取确诊的GDM 55例作为研究组，在同期健康孕妇中，匹配年龄因素后，随机抽取55例作为健康对照组。将两组中采集标本时BMI<28 kg/m2为Ⅰ组（非肥胖组），BMI≥28 kg/m2为Ⅱ组（肥胖组）。所有孕妇孕前均未诊断为糖尿病，孕期未曾接受胰岛素治疗，均为单胎妊娠。
1.2 研究方法
1.2.1 测身高、体重 所有入组孕妇入院时脱鞋免冠，穿单衣测身高、体重，精确到0.1 cm，0.1 kg；并计算BMI=体重（kg）/身高2（m2）。
1.2.2 生化指标测量 所有孕妇晨起空腹抽取肘静脉血10 mL分装检测各种指标：甘油磷酸氧化酶法测定甘油三酯、酶偶联比色法测定胆固醇、免疫比浊法测定D-2聚体。
1.2.3 血浆PAI-1的测定 所有孕妇晨起空腹抽取肘静脉血2 mL，置于含有0.3 mL 0.109 mol/L枸橼酸钠抗凝的试管中混匀，3 000 r/min离心10 min，收集上层液，置于无菌Eppendorf管中，-70℃冻存待测。ELISA试剂盒购自上海西唐生物科技有限公司。
1.2.4 诊断标准 体重指数（body mass index， BMI）≥28 kg/m2判断为肥胖[2]。
1.3 统计学处理
采用SPSS10.0软件分析。运用t检验（方差相齐）或z检验（方差不齐）；相关线性及多元逐步回归方程。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组血浆PAI-1水平、血脂、D-2聚体检验指标比较
研究组GDM血浆PAI-1水平、D-2聚体、甘油三酯、总胆固醇水平均高于对照组（z=3.87，P=0.001；P<0.01；z=4.56，P=0.001；P<0.01；z=5.75，P=0.007；P<0.01；z=5.32，P=0.008；P<0.01），差异均有统计学意义。两组平均年龄、平均孕龄、体重指数差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 不同BMI血浆PAI-1、D2聚体比较
以BMI为标准将所有研究组和对照组分为非肥胖组Ⅰ组（BMI<28kg/m2），肥胖组Ⅱ组（BMI≥28kg/m2）；进行血浆PAI-1水平、D-2聚体、甘油三酯、总胆固醇分析。结果显示：同组中PAI-1水平Ⅱ组明显高于Ⅰ组（t=4.385，P =0.001；P<0.01；t=3.215，P=0.001；P<0.01）。见表2。
2.3 血浆PAI-1与观察指标间的相关性分析
血浆PAI-1与年龄、身高、家族史无明显相关性，与D-2聚体、TG、TC、BMI、FBG呈显著相关性（r=0.713，r=0.866， r=0.573，r=0.655）；进一步以PAI-1为自变量，以D-2聚体、TG、TC、BMI、FBG为应变量进行多元回归分析，结果显示PAI-1与D-2聚体、TG、TC有显著相关性。
3 讨论
3.1 脂质紊乱与GDM的关系
妊娠后为了满足胎儿不断生长发育的需要，孕妇体内多种脂类物质增加。这与为了满足胎儿正常发育所需，导致孕妇摄入脂类营养物质增加相一致[3]。GDM是遗传和环境共同作用的一种复杂性疾病，在其发病机制的研究中发现，由于胰岛素绝对或相对不足，引起高血糖及高血脂等代谢紊乱。有研究表明[4]，血脂和糖尿病之间存在确切关系，糖尿病患者中甘油三酯和胆固醇明显升高。为了进一步明确GDM与血脂的关系，本研究通过观察GDM患者体内血脂水平，研究结果显示，GDM组甘油三酯和胆固醇高于正常孕妇组，这可能与GDM孕妇较正常孕妇有更高的脂介素有关。表明GDM孕妇存在血脂增高、脂代谢紊乱，是GDM孕妇的生理病理改变的因素之一。可以推断调节GDM血脂水平是预防患者并发症具有重要意义。
3.2 肥胖与GDM的关系
研究表明肥胖是一种慢性低程度的炎性反应状态，急性反应期，脂肪组织中脂肪细胞以自分泌或者远分泌的方式释放促炎性细胞因子，促进了PAI-1的表达[5]。另有研究表明脂肪细胞是通过分泌TNF-α刺激PAI-1在脂肪细胞的表达，因此，在肥胖患者中可能导致血浆PAI-1释放的升高，肥胖的GDM患者更易发生凝血功能、脂质紊乱[6]。本研究显示：肥胖GDM组血浆PAI-1、D-2聚体、甘油三酯、胆固醇明显高于非肥胖患者。说明肥胖参与了GDM的形成，同时也加重了GDM患者体内脂质紊乱及凝血功能障碍。血浆PAI-1明显升高可能是肥胖、血脂紊乱、凝血功能障碍共同作用的结果。 3.3 血浆PAI-1水平与GDM的关系
血浆纤溶酶原激活物抑制剂-1是379个氨基酸碱基组成的单链糖蛋白，是一种可由多种细胞产生的炎性蛋白。有研究表明[7-9]，糖尿病时，由于内皮细胞受损，PAI-1大量释放入血，血浆中PAI-1含量和活性增加，降低纤溶活性，促进血栓形成。证据表明，PAI-1活性水平的高低决定着纤溶系统活性的高低，检测血浆PAI-1水平可以了解机体的纤溶状态。同时糖尿病PAI-14G/5G基因型决定更能发生大血管意外。目前国内较少PAI-1与GDM的相关报道。本次研究显示GDM孕妇血浆PAI-1水平明显高于正常妊娠孕妇，差异有显著性（P<0.01）。这与国外学者Farhan等[10]研究PAI-1在70例GDM孕妇中明显增高的结果一致。由此，我们推测：PAI-1水平的升高可能引起GDM的发生，同时可以导致GDM纤溶功能的降低，血栓形成几率增加。
3.4 D-2聚体与GDM的关系
D-2聚体是交联纤维蛋白降解后形成的特异性的最小片段，在高凝状态和血栓形成的病理情况下明显增高，能够特异性反应体内存在频繁的纤维蛋白降解过程，已被公认是纤维蛋白产生和纤溶发生的重要标志物。国内学者曾有研究报道[11]：DM患者D-2聚体水平明显增高。提示糖尿病患者凝血及纤溶活性存在异常。本次研究显示GDM孕妇D-2聚体水平明显高于正常妊娠孕妇，差异有显著性（P<0.01）。可能预示患者心、脑、肾血管并发症发生的危险性，因此，对GDM患者进行血浆D-2聚体测定，有利于早期发现GDM血
（下转第页）
（上接第页）
栓形成前状态及血管病变的发生，指导临床及时应用抗凝药物，防止血栓形成，并对血栓形成的诊断、疗效观察和预后判断具有重要意义。
总之，监测血浆PAI-1、血脂、D-2聚体水平，了解GDM体内存在脂质、凝血及纤溶的功能状态，对早期诊断及时干预治疗GDM具有重要意义。
[参考文献]
[1] 李萍，李晖，宋光耀，等. PAI-1在2型糖尿病发生中的作用[J].医学综述，2005，11（1）：35-36.
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[5] 杜俊文，吴韬，崔素敏.2型糖尿病患者腹内脂肪分布与全身炎症反应标志物间的关系[J].实用医学杂志，2011，27（12）：2161-63.
[6] Ridker PM.Inflammatory biomarkers and risks of myocardial infarction，stroke，diabetes，and total mortality：implications forlongerity[J].Nutr Rev，2007，65（12）：S253-259.
[7] 张蕴，丁宁.凝血纤溶分子标志物在2型糖尿病患者中的临床意义[J].中国医药导刊，2008，10（3）：379-380.
[8] Ezzidi I，Mtraoui N，Chaieb M，et al. Diabetic retinopathy，PAI-1 4G/5G and-844G/A polymorphisma and changes in circulating PAI-1 levels in Tunisian type 2 diabetes patients[J].Clin Chim Acta，2008，396（1）：18-22.
[9] 孔小毛，拓西平，苗振春.糖尿病血管病变与纤溶酶原激活物抑制剂-1[J].中华老年多器官疾病杂志，2011，10（2）：189-191.
[10] Farhan S，Winzen C，Jura A，et al.Fibrinolytic dysfunctionin insulin-resistat women with previous gestational diabetes[J].Clin Invest，2006，36（5）：345-352.
[11] 杨爱娟，郑辉，刘辉.糖尿病视网膜病变患者血浆PAI-1、D-2聚体水平变化的意义[J].山东医药 2011，51（38）：89-90.
（收稿日期：2012-12-29）