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【摘 要】 目的：观察端提回旋闭合复位经皮逆行穿针内固定治疗锁骨骨折的临床效果。 方法：总结我科58例锁骨骨折患者采用端提回旋闭合复位经皮逆行穿针内固定治疗锁骨骨折的愈合情况。结果：58例锁骨骨折患者经随访均达临床愈合。 结论：端提回旋闭合复位经皮逆行穿针内固定治疗锁骨骨折适用范围广，操作简便、安全、固定可靠、肩关节创伤小、能达到局部的美学要求等优点。
【关键词】 锁骨；骨折；骨折固定术
锁骨骨折是最常见的骨损伤之一，锁骨骨折的治疗原则以最大程度恢复其解剖形态为主，同时亦应兼顾局部的美学要求。锁骨骨折绝大多数可用非手术治疗。但对有明显移位的锁骨骨折，单纯手法复位很难达到骨折良好的复位，而外固定亦不能维持骨折的良好对位，仅能达到解除骨断端过度的异常活动，维持骨折端在一定的畸形位置愈合，局部可遗留明显畸形。济阳县中医院骨二科自2007年至2009年对58例锁骨骨折错位明显或粉碎性骨折患者，采用端提回旋闭合复位经皮逆行穿针内固定治疗，疗效满意，报道如下：
1 材料与方法
1.1 病例资料
本组58例锁骨骨折患者，其中男性50例，女性8例，年龄15~60岁，平均32岁。骨折类型：外1/3骨折5例，中1/3骨折51例，内1/3骨折2例.无合并血管神经损伤，均为新鲜骨折，其中开放性骨折5例，闭合性骨折53例。右侧35例，左侧23例。
1.2 手术方法
患者取仰卧位，患侧肩后垫枕，使患肩后垂，颈丛神经阻滞麻醉。手法按揉骨折端周围肿胀区，消除血肿，应用自制锁骨端提钳（或骨科复位钳、巾钳）夹持锁骨外折段并回旋提起，摸清远折端断面后用1枚直径2~2.5mm的Knowles针经皮自断端由内向外插入，及骨质后，手部感觉针尖在骨端滑动、触探，如有明显的滞感时，则证明Knowles针已在髓腔内。然后助手用骨锤击打Knowles针针尾，或缓缓摇动骨钻，使钢针向背部保持一定弧度，以保证针尖于锁骨自然弯曲处穿出骨质，并沿肩锁关节内后方，自肩胛冈上缘穿出皮肤(出针点距肩锁关节内侧3~4cm为宜)。夹持Knowles针尖部缓慢退至针尾与断面平齐时（针尾预先剪成锐性），可根据锁骨远折段向下、向内、向前，近折段向上、向后旋转重叠移位的机制，一手拇、示指扣捏近折段向下向前牵拉，一手持钳将远折段向外牵拉，纠正重叠移位，同时向后回旋去对近折端（遵循远折端寻找近折端的原则），当触摸确定骨嵴连续后，顺势由助手将钢针击人或钻人近折段髓腔内。若为粉碎骨折，可根据移位方向摇摆或回旋远端，仍遵循远折端寻找近折端的原则，将针徐徐击入近折段髓腔，然后再加以手法理顺骨折碎片，并使之复位。然后以手捏住骨片维持位置，在向外牵引锁骨远端的同时，再由助手将针徐徐击入近折段髓腔至进针有明显阻力时，再击入2~3mm并恰好穿透骨皮质即可。术后常规检查桡动脉波动，无误后予以将针尾折弯、剪短，埋入肩胛骨上缘皮下，沿皮纹捏压针孔，使之自然闭合，消毒，无菌包扎。患者在术后前臂吊带悬吊保护，可自理一般性日常活动．术后6周骨折达临床愈合时内固定即可取出。
对于锁骨内端骨折可采用自锁骨内侧向前的弯曲由外向内进针，进入髓腔达远折段髓腔，复位后将Knowles针进入近折段髓腔并从内端突破骨皮质，对于骨折线接近内端关节面的骨折，可将Knowles针进入胸骨内进行固定（避免过深）。一般6周可取出内固定。
锁骨远端骨折亦可采用闭合复位经皮穿针内固定治疗。一般选用直径2mm Knowles针自肩峰外侧稍后方进针，针尖指向锁骨近折段的前内上方，Knowles针依次穿过肩峰和骨折远折段，钻入骨折的近折端，针尾折弯剪短置皮下[1]，一般术后需8周左右骨折可达到临床愈合。
2 结果
58例锁骨骨折患者获得随访，时间6~18个月。参照第六版《外科学》骨折临床愈合标准：1、局部无压痛，无纵向扣击痛；2、局部无异常活动；3、x线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；4、功能测定：在解除外固定情况下，上肢能平举1㎏重物达1分钟，下肢能连续徒手步行3分钟，并不少于30步。连续观察2周，骨折处不变形，则观察的第1天即为临床愈合日期[2]。58例锁骨骨折患者全部临床愈合，参照Imatani系统评分，所有病例均取得优良结果。其中5例由于活动过于剧烈，于2周左右出现不同程度的退针现象，严重者可退出皮外，经局麻下再次进针、肩肘适当固定等治疗措施，均恢复良好。
3 讨论
3.1 端提回旋闭合复位经皮逆行穿针内固定治疗锁骨骨折的并发症分析及预防
由于端提回旋闭合复位经皮逆行穿针内固定治疗锁骨骨折属于闭合性手术，故存在很大的“盲目性”，且锁骨在解剖上又有其特殊性：锁骨与第一肋骨之间称为肋锁间隙。臂丛神经及锁骨下动、静脉由此间隙通过。这些决定了该手术的“高风险性”。我们科室在手术中遇到了以下问题：（1）退针问题 针尾退至皮下，甚至退出皮外，引起局部炎性反应。原因可能与选用Knowles针过细、Knowles针穿入髓腔过短、Knowles针未穿透两层骨皮质、患者活动过于剧烈有关。本组病例中出现了5例，发生率约为9％，予以患肢制动等对症处理，均愈合良好。（2）锁骨下动、静脉及臂丛神经保护问题
这与锁骨在解剖上的其特殊性有关，最容易出现于手术中钳夹骨折端及骨折复位的过程中，我们在钳夹骨折端时，患肩压低，使骨折远端上翘于皮下、容易触及时，单钳尖伸入，触及骨折远端的上下径1/2处时予以钳夹，并遵循远折端寻找近折端的原则，在骨折牵开充分的情况下复位、打入Knowles针。有效地避免锁骨下动、静脉及臂丛神经损伤问题。（3）骨折复位后Knowles针的进针问题 在有效复位的情况下，毕宏政等[3]提出如Knowles针进入近折端髓腔，可听到胸腔的共鸣音，进入3~5mm停止。可为一种较好的方法。
3.2 端提回旋闭合复位经皮逆行穿针内固定治疗锁骨骨折的优越性
如前所述，锁骨骨折的治疗原则以最大程度恢复其解剖形态为主，同时亦应兼顾局部的美学要求。端提回旋闭合复位经皮逆行穿针内固定治疗锁骨骨折达到了两者完美结合的目的，既能最大程度恢复锁骨解剖形态，又能在骨折恢复后免除了肩部难看的手术疤痕。同时端提回旋闭合复位经皮逆行穿针内固定治疗锁骨骨折对手术环境、设备的要求较低，手术费用较低，利于在广大的基层医院普及开展。
参考文献
[1]胡志毅、沈家维、陶松年、宋李军 不稳定性锁骨外侧端骨折的治疗[J] 骨与关节损伤杂志 1999年（14）：23-25.
[2]吴在德 吴肇汉 外科学[M] 北京：人民出版社 2003年：748.
[3]毕宏政、杨茂清、谭远超、付松 钳持端提回旋手法复位经皮逆行穿针内固定治疗锁骨骨折的随机对照试验[J] 中国骨伤 20008（7）490-493.
【关键词】 锁骨；骨折；骨折固定术
锁骨骨折是最常见的骨损伤之一，锁骨骨折的治疗原则以最大程度恢复其解剖形态为主，同时亦应兼顾局部的美学要求。锁骨骨折绝大多数可用非手术治疗。但对有明显移位的锁骨骨折，单纯手法复位很难达到骨折良好的复位，而外固定亦不能维持骨折的良好对位，仅能达到解除骨断端过度的异常活动，维持骨折端在一定的畸形位置愈合，局部可遗留明显畸形。济阳县中医院骨二科自2007年至2009年对58例锁骨骨折错位明显或粉碎性骨折患者，采用端提回旋闭合复位经皮逆行穿针内固定治疗，疗效满意，报道如下：
1 材料与方法
1.1 病例资料
本组58例锁骨骨折患者，其中男性50例，女性8例，年龄15~60岁，平均32岁。骨折类型：外1/3骨折5例，中1/3骨折51例，内1/3骨折2例.无合并血管神经损伤，均为新鲜骨折，其中开放性骨折5例，闭合性骨折53例。右侧35例，左侧23例。
1.2 手术方法
患者取仰卧位，患侧肩后垫枕，使患肩后垂，颈丛神经阻滞麻醉。手法按揉骨折端周围肿胀区，消除血肿，应用自制锁骨端提钳（或骨科复位钳、巾钳）夹持锁骨外折段并回旋提起，摸清远折端断面后用1枚直径2~2.5mm的Knowles针经皮自断端由内向外插入，及骨质后，手部感觉针尖在骨端滑动、触探，如有明显的滞感时，则证明Knowles针已在髓腔内。然后助手用骨锤击打Knowles针针尾，或缓缓摇动骨钻，使钢针向背部保持一定弧度，以保证针尖于锁骨自然弯曲处穿出骨质，并沿肩锁关节内后方，自肩胛冈上缘穿出皮肤(出针点距肩锁关节内侧3~4cm为宜)。夹持Knowles针尖部缓慢退至针尾与断面平齐时（针尾预先剪成锐性），可根据锁骨远折段向下、向内、向前，近折段向上、向后旋转重叠移位的机制，一手拇、示指扣捏近折段向下向前牵拉，一手持钳将远折段向外牵拉，纠正重叠移位，同时向后回旋去对近折端（遵循远折端寻找近折端的原则），当触摸确定骨嵴连续后，顺势由助手将钢针击人或钻人近折段髓腔内。若为粉碎骨折，可根据移位方向摇摆或回旋远端，仍遵循远折端寻找近折端的原则，将针徐徐击入近折段髓腔，然后再加以手法理顺骨折碎片，并使之复位。然后以手捏住骨片维持位置，在向外牵引锁骨远端的同时，再由助手将针徐徐击入近折段髓腔至进针有明显阻力时，再击入2~3mm并恰好穿透骨皮质即可。术后常规检查桡动脉波动，无误后予以将针尾折弯、剪短，埋入肩胛骨上缘皮下，沿皮纹捏压针孔，使之自然闭合，消毒，无菌包扎。患者在术后前臂吊带悬吊保护，可自理一般性日常活动．术后6周骨折达临床愈合时内固定即可取出。
对于锁骨内端骨折可采用自锁骨内侧向前的弯曲由外向内进针，进入髓腔达远折段髓腔，复位后将Knowles针进入近折段髓腔并从内端突破骨皮质，对于骨折线接近内端关节面的骨折，可将Knowles针进入胸骨内进行固定（避免过深）。一般6周可取出内固定。
锁骨远端骨折亦可采用闭合复位经皮穿针内固定治疗。一般选用直径2mm Knowles针自肩峰外侧稍后方进针，针尖指向锁骨近折段的前内上方，Knowles针依次穿过肩峰和骨折远折段，钻入骨折的近折端，针尾折弯剪短置皮下[1]，一般术后需8周左右骨折可达到临床愈合。
2 结果
58例锁骨骨折患者获得随访，时间6~18个月。参照第六版《外科学》骨折临床愈合标准：1、局部无压痛，无纵向扣击痛；2、局部无异常活动；3、x线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；4、功能测定：在解除外固定情况下，上肢能平举1㎏重物达1分钟，下肢能连续徒手步行3分钟，并不少于30步。连续观察2周，骨折处不变形，则观察的第1天即为临床愈合日期[2]。58例锁骨骨折患者全部临床愈合，参照Imatani系统评分，所有病例均取得优良结果。其中5例由于活动过于剧烈，于2周左右出现不同程度的退针现象，严重者可退出皮外，经局麻下再次进针、肩肘适当固定等治疗措施，均恢复良好。
3 讨论
3.1 端提回旋闭合复位经皮逆行穿针内固定治疗锁骨骨折的并发症分析及预防
由于端提回旋闭合复位经皮逆行穿针内固定治疗锁骨骨折属于闭合性手术，故存在很大的“盲目性”，且锁骨在解剖上又有其特殊性：锁骨与第一肋骨之间称为肋锁间隙。臂丛神经及锁骨下动、静脉由此间隙通过。这些决定了该手术的“高风险性”。我们科室在手术中遇到了以下问题：（1）退针问题 针尾退至皮下，甚至退出皮外，引起局部炎性反应。原因可能与选用Knowles针过细、Knowles针穿入髓腔过短、Knowles针未穿透两层骨皮质、患者活动过于剧烈有关。本组病例中出现了5例，发生率约为9％，予以患肢制动等对症处理，均愈合良好。（2）锁骨下动、静脉及臂丛神经保护问题
这与锁骨在解剖上的其特殊性有关，最容易出现于手术中钳夹骨折端及骨折复位的过程中，我们在钳夹骨折端时，患肩压低，使骨折远端上翘于皮下、容易触及时，单钳尖伸入，触及骨折远端的上下径1/2处时予以钳夹，并遵循远折端寻找近折端的原则，在骨折牵开充分的情况下复位、打入Knowles针。有效地避免锁骨下动、静脉及臂丛神经损伤问题。（3）骨折复位后Knowles针的进针问题 在有效复位的情况下，毕宏政等[3]提出如Knowles针进入近折端髓腔，可听到胸腔的共鸣音，进入3~5mm停止。可为一种较好的方法。
3.2 端提回旋闭合复位经皮逆行穿针内固定治疗锁骨骨折的优越性
如前所述，锁骨骨折的治疗原则以最大程度恢复其解剖形态为主，同时亦应兼顾局部的美学要求。端提回旋闭合复位经皮逆行穿针内固定治疗锁骨骨折达到了两者完美结合的目的，既能最大程度恢复锁骨解剖形态，又能在骨折恢复后免除了肩部难看的手术疤痕。同时端提回旋闭合复位经皮逆行穿针内固定治疗锁骨骨折对手术环境、设备的要求较低，手术费用较低，利于在广大的基层医院普及开展。
参考文献
[1]胡志毅、沈家维、陶松年、宋李军 不稳定性锁骨外侧端骨折的治疗[J] 骨与关节损伤杂志 1999年（14）：23-25.
[2]吴在德 吴肇汉 外科学[M] 北京：人民出版社 2003年：748.
[3]毕宏政、杨茂清、谭远超、付松 钳持端提回旋手法复位经皮逆行穿针内固定治疗锁骨骨折的随机对照试验[J] 中国骨伤 20008（7）490-493.