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【键词】儿童哮喘吸入治疗依从性
【中图分类号】R473.72 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)03-0-02
哮喘是小儿常见的一种慢性呼吸道疾病,临床以反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽为特点。自1992年全球推行GINA方案以来,对哮喘患儿予长期、持续、规范的治疗,病情能够得到较好的控制。吸入糖皮质激素治疗,是目前治疗哮喘的首选方法。但临床发现哮喘患儿吸入治疗的依从性差,这也是导致哮喘不能有效控制的主要原因。本文检索了近几年来有关哮喘患儿吸入治疗依从性相关研究的文献资料,现综述如下:
1 吸入装置及吸入药物种类
目前常用的吸入装置有以下3种:①定量吸入器 (metered dose inhaler,MDI) [1],常用药物有丙酸氟地卡松气雾剂(辅舒酮)和倍氯米松气雾剂。MDI应特别强调正确掌握吸入技术,在婴幼儿和年老体弱患者较难完成吸气和喷药动作的协调。因此,MDI适用于年龄不小于6～7岁的能够配合的患者。②定量吸入器+储雾罐,用于各年龄患者,尤其适用于婴幼儿,<4岁的患儿需加面罩。③干粉吸入器(dry powder inhaler,DPI),有单剂量和多剂量吸入器,最常用的是都保[2]、准纳器[3][10]。其中舒利迭准纳器计量准确,药品不受温度和湿度的影响,使治疗更为简便可靠,极大的提高了哮喘患者治疗依从性。有一种主动式DPI[4],为新一代产品,其最大的优点是吸气流速要求低,剂量准确,药物吸入比例高且恒定,防潮性好,可用不加辅料的纯药,且装置可长期反复使用,适用年龄范围广。
2 依从性的定义、调查方法及评价
依从性是指病人对规定执行的医疗护理或科研的护理措施,接受和服从的客观行为和程度[5]。Rees J[6]认为依从性的定义是:患者在用药、饮食、生活方式转变等方面和健康服务提供者所倡导的一致性。哮喘患儿吸入治疗依从性调查主要为缓解期吸入糖皮质激素治疗依从性调查。调查方法主要采取问卷[7]、直接访谈[6]剩余药物计量等方法。结果多用具体的百分比数字表示[7],亦有根据患儿用药情况即完全按医嘱用药,偶尔不按医嘱用药和经常不按医嘱用药,将患儿用药依从性分为好、中和差三级[8];姚宇枫[9]将依从性评定为完全依从、不完全依从和不依从三种情况。
3 依从性调查现况
从依从性调查结果来看,哮喘患儿吸入糖皮质激素治疗的依从性国内外普遍较低。美国的Viky Divertie等[10]认为哮喘患者吸入治疗的依从性大概在30%~80%之间,Legorreta et al[11]1996～1998年对在美国加州的5580名哮喘患者进行调查显示,只有54%的患者每天使用吸入装置,仅有26%的患者备有峰速仪,只有16%的人每天使用它。C.S.Rand[12]调查发现学龄前儿童ICS(inhaled corticostroid) 治疗依从性低,仅有5%的患者完全遵从医嘱每次用药都未遗漏,只有58%的患儿做到每天至少用药1次,42%的患者跳跃式间断用药。陈青寿[8]调查312例哮喘患儿发现吸药治疗依从性差,只有45.9%。姚宇枫[9]调查150例哮喘患儿吸入治疗的依从性:完全依从25例,占16.7%;部分依从50例,占33.3%;不依从75例,占50%。125例自行终止或曾经自行终止治疗。孙萍,张明辉等[13]调查219例发现依从性差、防治效果不理想的占49.1%,且吸药时间越长,依从性越差。
4 依从性的影响因素
国外Viky Divertie等[10]认为经济困难、对哮喘和哮喘治疗的误解、文化影响以及对哮喘知识的匮乏等均是导致患者不依从的原因。Bruce bender[14]应用连有电子监测装置的定量吸入器,调查发现治疗依从性最差的为年龄较大的儿童和青少年、非白人儿童和不和谐家庭,认为家庭及经济原因为影响治疗依从性的主要因素。国内陈青寿[8]认为:对哮喘知识及药物的认识不足是导致依从性差的重要原因,如过分担心激素的副作用,用药3～6个月病情控制以为治愈等而自行停药。陈香[15]认为吸入治疗依从性低的原因可能主要有以下几个方面:①哮喘常识缺乏;②对吸入激素缺乏认识,或认为它与口服或静脉用的激素一样都有明显的副作用。不了解吸入激素在控制哮喘中的作用和地位,有的甚至认为它是平喘药,每当哮喘发作时才应用;有的则因为它不能平喘而拒绝应用。③不会使用MDI、都保等吸入装置或因操作不方便而自动停药等[16]。其他影响依从性因素还有小儿不合作,经济困难,早期临床控制不理想,就医不便,咽部不适,口腔霉菌感染等。李燕、黄师菊等[17]认为家长文化程度不同,其治疗依从性有差异。李锦燕、张伟[18]认为影响因素按照显著性的高低依次为:哮喘知识的了解程度、药物的认知程度、对医护人员信任度、症状缓解速度、家庭经济状况、家长文化程度。
5 提高哮喘患儿治疗依从性的措施
国内外的观点都主张对哮喘患儿进行系统的健康管理。宋丽妹等[19]对96例患儿实施系统性健康教育,教育内容包括哮喘相关知识、自我管理、体育锻炼、家庭护理四大方面,结果表明较对照组提高了吸入治疗的依从性,使患儿能坚持长期治疗,降低了复发率,使哮喘得到有效控制。李燕、黄师菊等[17]亦认为系统性健康教育有助提高吸入治疗的依从性。孙萍,张明辉等[13]认为医务人员对家长的必要提醒很关键,对婴幼儿还应优化吸入治疗装置,提高疗效。也有临床专家提出电话回访式服务在哮喘患儿长期、持续的皮质激素吸入治疗过程中是一种能有效提高治疗依从性的值得尝试的手段,是随着医学摸式转变而出现的一种经济、快捷、实用,且病人易于接受的健康教育方式,值得临床推广应用[20]。Viky Divertie[10]认为加强护患、医患联系,简化治疗方案,青春期患者通过加强他们的自我概念,可提高治疗依从性。认为护士应该为每位哮喘患儿制定一个完整计划,计划前应与患儿父母深入交谈,详细了解他们的期望、顾虑、困难以及家庭中一切可以提供帮助的资源。制定计划时可选择一些哮喘组提供的表格,作为患儿家属家庭护理的指南。提供咨询途径及急救服务。国内目前尚无推广的统一的健康教育模式。
综上所述,哮喘患儿吸入糖皮质激素治疗的依从性普遍较低,究其原因主要与家长对疾病及治疗的认识误区、治疗执行的难度、经济困难等因素相关,通过系统的健康教育,与哮喘家庭建立伙伴关系,适当的医疗经济援助,是提高治疗依从性的有效方法。儿童哮喘的治疗方案随着GINA方案的推广,在全世界已形成规范。国外比较强调对哮喘患儿进行系统管理,以提高治疗的依从性。而国内目前主要通过加强健康教育的方式提高依从性,由于缺乏系统的管理,其效果不言而喻。随着网络应用的普及,未来可以更多的利用现代化的工具与哮喘家庭建立合作关系,形成支持系统。我们认为,在儿童哮喘的长期治疗中还用强凋患患之间的信息沟通和相互支持,有利于提高治疗的依从性。
参考文献
[1]贺孝良,李昌崇.哮喘吸入治疗装置新进展.实用儿科临床杂志,2007,22(4):43-44.
[2]Hess DR.Metered-dose inhalers and dry powder inhalers in aerosoltherapy[J].RespirCare, 2005, 50 (10): 1376-1383.
[3]Babara.H.Fiese,PhD.and Fredericks Wamboldt.MD ,the jounal of pediatrics, tales of pediatric asthma management:family-based stratiges related to medical adherence and health care utilization.October,2003,p457～462.
[4]Bogen D,ApterAJ.Adherence logger for a dry powder inhaler:A newdevice formedical adherence research [ J].J Allergy Clin Immunol,2004, 114(4): 863-868.
[5]肖顺贞主编.护理研究.北京:人民卫生出版社.2007,64.
[6]Rees J.Methods ofdelivering drugs[J].BriMed J, 2005, 331(7515):504-506.
[7]Babara.H.Fiese,PhD.and Fredericks Wamboldt.MD
[8]陈青寿.儿童哮喘缓解期糖皮质激素吸入疗法依从性分析.浙江中西医结合杂志,2004,14(6):390.
[9]姚宇枫.吸入疗法防治儿童支气管哮喘依从性的调查.2005,17(2):105-106.
[10] Viky Divertie,MSN,RN,CN,Strategies to Promote medication adherence in children with asthma,Janury/Februry 2002,Volume 27,p10～19.
[11] Legorreta et al,1Pwk Chan and Ja Debruyne,
[12] C.S.Rand,Adherence to asthma therapy in the preschool child, Allergy 2002,P48～57 USA.
[13] 孙萍,张明辉等.儿童哮喘对吸入医嘱的依从性调查.江西医学院报,2005,45(5):111.
[14] Bruce bender ,the annals of allergy,asthma and immunology 2007.
[15] 陈香.健康教育对哮喘患者吸入激素治疗依从性的影响.现代医学,2006,34(1):48-49.
[16] 唐志敏,郑丽萍,黄善三等.哮喘患者正确使用定量气雾剂相关因素分析[J].中华护理杂志,2004,39(5):382-383.
[17] 李燕,黄师菊等.健康教育对哮喘患儿吸入依从性行为的影响.护理学杂志,2004,19(21):68.
[18] 李锦燕,张伟.哮喘患儿吸入治疗依从性相关因素的研究.现代中西医结合杂志,2007,16(33):496.
[19] 宋丽妹,唐吉荣等.健康教育对哮喘患儿吸入依从性行为的影响.齐鲁护理杂志,2006,12(7):1211-1212.
[20] 刘妙玲.哮喘患儿试行电话式回访服务.现代临床医学医学生物工程学杂志.2002,8(2):145.
作者单位:湖南省人民医院410005
【中图分类号】R473.72 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)03-0-02
哮喘是小儿常见的一种慢性呼吸道疾病,临床以反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽为特点。自1992年全球推行GINA方案以来,对哮喘患儿予长期、持续、规范的治疗,病情能够得到较好的控制。吸入糖皮质激素治疗,是目前治疗哮喘的首选方法。但临床发现哮喘患儿吸入治疗的依从性差,这也是导致哮喘不能有效控制的主要原因。本文检索了近几年来有关哮喘患儿吸入治疗依从性相关研究的文献资料,现综述如下:
1 吸入装置及吸入药物种类
目前常用的吸入装置有以下3种:①定量吸入器 (metered dose inhaler,MDI) [1],常用药物有丙酸氟地卡松气雾剂(辅舒酮)和倍氯米松气雾剂。MDI应特别强调正确掌握吸入技术,在婴幼儿和年老体弱患者较难完成吸气和喷药动作的协调。因此,MDI适用于年龄不小于6～7岁的能够配合的患者。②定量吸入器+储雾罐,用于各年龄患者,尤其适用于婴幼儿,<4岁的患儿需加面罩。③干粉吸入器(dry powder inhaler,DPI),有单剂量和多剂量吸入器,最常用的是都保[2]、准纳器[3][10]。其中舒利迭准纳器计量准确,药品不受温度和湿度的影响,使治疗更为简便可靠,极大的提高了哮喘患者治疗依从性。有一种主动式DPI[4],为新一代产品,其最大的优点是吸气流速要求低,剂量准确,药物吸入比例高且恒定,防潮性好,可用不加辅料的纯药,且装置可长期反复使用,适用年龄范围广。
2 依从性的定义、调查方法及评价
依从性是指病人对规定执行的医疗护理或科研的护理措施,接受和服从的客观行为和程度[5]。Rees J[6]认为依从性的定义是:患者在用药、饮食、生活方式转变等方面和健康服务提供者所倡导的一致性。哮喘患儿吸入治疗依从性调查主要为缓解期吸入糖皮质激素治疗依从性调查。调查方法主要采取问卷[7]、直接访谈[6]剩余药物计量等方法。结果多用具体的百分比数字表示[7],亦有根据患儿用药情况即完全按医嘱用药,偶尔不按医嘱用药和经常不按医嘱用药,将患儿用药依从性分为好、中和差三级[8];姚宇枫[9]将依从性评定为完全依从、不完全依从和不依从三种情况。
3 依从性调查现况
从依从性调查结果来看,哮喘患儿吸入糖皮质激素治疗的依从性国内外普遍较低。美国的Viky Divertie等[10]认为哮喘患者吸入治疗的依从性大概在30%~80%之间,Legorreta et al[11]1996～1998年对在美国加州的5580名哮喘患者进行调查显示,只有54%的患者每天使用吸入装置,仅有26%的患者备有峰速仪,只有16%的人每天使用它。C.S.Rand[12]调查发现学龄前儿童ICS(inhaled corticostroid) 治疗依从性低,仅有5%的患者完全遵从医嘱每次用药都未遗漏,只有58%的患儿做到每天至少用药1次,42%的患者跳跃式间断用药。陈青寿[8]调查312例哮喘患儿发现吸药治疗依从性差,只有45.9%。姚宇枫[9]调查150例哮喘患儿吸入治疗的依从性:完全依从25例,占16.7%;部分依从50例,占33.3%;不依从75例,占50%。125例自行终止或曾经自行终止治疗。孙萍,张明辉等[13]调查219例发现依从性差、防治效果不理想的占49.1%,且吸药时间越长,依从性越差。
4 依从性的影响因素
国外Viky Divertie等[10]认为经济困难、对哮喘和哮喘治疗的误解、文化影响以及对哮喘知识的匮乏等均是导致患者不依从的原因。Bruce bender[14]应用连有电子监测装置的定量吸入器,调查发现治疗依从性最差的为年龄较大的儿童和青少年、非白人儿童和不和谐家庭,认为家庭及经济原因为影响治疗依从性的主要因素。国内陈青寿[8]认为:对哮喘知识及药物的认识不足是导致依从性差的重要原因,如过分担心激素的副作用,用药3～6个月病情控制以为治愈等而自行停药。陈香[15]认为吸入治疗依从性低的原因可能主要有以下几个方面:①哮喘常识缺乏;②对吸入激素缺乏认识,或认为它与口服或静脉用的激素一样都有明显的副作用。不了解吸入激素在控制哮喘中的作用和地位,有的甚至认为它是平喘药,每当哮喘发作时才应用;有的则因为它不能平喘而拒绝应用。③不会使用MDI、都保等吸入装置或因操作不方便而自动停药等[16]。其他影响依从性因素还有小儿不合作,经济困难,早期临床控制不理想,就医不便,咽部不适,口腔霉菌感染等。李燕、黄师菊等[17]认为家长文化程度不同,其治疗依从性有差异。李锦燕、张伟[18]认为影响因素按照显著性的高低依次为:哮喘知识的了解程度、药物的认知程度、对医护人员信任度、症状缓解速度、家庭经济状况、家长文化程度。
5 提高哮喘患儿治疗依从性的措施
国内外的观点都主张对哮喘患儿进行系统的健康管理。宋丽妹等[19]对96例患儿实施系统性健康教育,教育内容包括哮喘相关知识、自我管理、体育锻炼、家庭护理四大方面,结果表明较对照组提高了吸入治疗的依从性,使患儿能坚持长期治疗,降低了复发率,使哮喘得到有效控制。李燕、黄师菊等[17]亦认为系统性健康教育有助提高吸入治疗的依从性。孙萍,张明辉等[13]认为医务人员对家长的必要提醒很关键,对婴幼儿还应优化吸入治疗装置,提高疗效。也有临床专家提出电话回访式服务在哮喘患儿长期、持续的皮质激素吸入治疗过程中是一种能有效提高治疗依从性的值得尝试的手段,是随着医学摸式转变而出现的一种经济、快捷、实用,且病人易于接受的健康教育方式,值得临床推广应用[20]。Viky Divertie[10]认为加强护患、医患联系,简化治疗方案,青春期患者通过加强他们的自我概念,可提高治疗依从性。认为护士应该为每位哮喘患儿制定一个完整计划,计划前应与患儿父母深入交谈,详细了解他们的期望、顾虑、困难以及家庭中一切可以提供帮助的资源。制定计划时可选择一些哮喘组提供的表格,作为患儿家属家庭护理的指南。提供咨询途径及急救服务。国内目前尚无推广的统一的健康教育模式。
综上所述,哮喘患儿吸入糖皮质激素治疗的依从性普遍较低,究其原因主要与家长对疾病及治疗的认识误区、治疗执行的难度、经济困难等因素相关,通过系统的健康教育,与哮喘家庭建立伙伴关系,适当的医疗经济援助,是提高治疗依从性的有效方法。儿童哮喘的治疗方案随着GINA方案的推广,在全世界已形成规范。国外比较强调对哮喘患儿进行系统管理,以提高治疗的依从性。而国内目前主要通过加强健康教育的方式提高依从性,由于缺乏系统的管理,其效果不言而喻。随着网络应用的普及,未来可以更多的利用现代化的工具与哮喘家庭建立合作关系,形成支持系统。我们认为,在儿童哮喘的长期治疗中还用强凋患患之间的信息沟通和相互支持,有利于提高治疗的依从性。
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[8]陈青寿.儿童哮喘缓解期糖皮质激素吸入疗法依从性分析.浙江中西医结合杂志,2004,14(6):390.
[9]姚宇枫.吸入疗法防治儿童支气管哮喘依从性的调查.2005,17(2):105-106.
[10] Viky Divertie,MSN,RN,CN,Strategies to Promote medication adherence in children with asthma,Janury/Februry 2002,Volume 27,p10～19.
[11] Legorreta et al,1Pwk Chan and Ja Debruyne,
[12] C.S.Rand,Adherence to asthma therapy in the preschool child, Allergy 2002,P48～57 USA.
[13] 孙萍,张明辉等.儿童哮喘对吸入医嘱的依从性调查.江西医学院报,2005,45(5):111.
[14] Bruce bender ,the annals of allergy,asthma and immunology 2007.
[15] 陈香.健康教育对哮喘患者吸入激素治疗依从性的影响.现代医学,2006,34(1):48-49.
[16] 唐志敏,郑丽萍,黄善三等.哮喘患者正确使用定量气雾剂相关因素分析[J].中华护理杂志,2004,39(5):382-383.
[17] 李燕,黄师菊等.健康教育对哮喘患儿吸入依从性行为的影响.护理学杂志,2004,19(21):68.
[18] 李锦燕,张伟.哮喘患儿吸入治疗依从性相关因素的研究.现代中西医结合杂志,2007,16(33):496.
[19] 宋丽妹,唐吉荣等.健康教育对哮喘患儿吸入依从性行为的影响.齐鲁护理杂志,2006,12(7):1211-1212.
[20] 刘妙玲.哮喘患儿试行电话式回访服务.现代临床医学医学生物工程学杂志.2002,8(2):145.
作者单位:湖南省人民医院410005