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[摘要]目的：探讨清热利湿方联合1%吡美莫司乳膏治疗面部脂溢性皮炎的临床疗效。方法：选择2015年5月-2017年12月湖北民族学院附属民大医院和恩施土家族苗族自治州中心医院共同收治的面部脂溢性皮炎患者146例，按照随机数字表法，分为对照组（n=73）和观察组（n=73）。对照组外用1%吡美莫司乳膏进行治疗，观察组在对照组基础上联合使用清热利湿方进行治疗。两组患者连续治疗4周。比较治疗后临床总有效率及治疗前后皮肤生理指标[皮膚含水量、经表皮失水量（TEWL）、皮脂分泌率和pH值。分别于治疗前（T0）、治疗后1周（T1）、2周（T2）和4周（T3）检测患者血清组织蛋白酶S（Cat S）水平，对比两组不良反应发生率和复发率。结果：观察组治疗后临床总有效率为84.93%，明显高于对照组的49.32%，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者治疗后皮肤含水量明显高于治疗前，而TEWL和皮脂分泌率显著低于治疗前，同时观察组治疗后各项皮肤生理参数改善情况均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;与T0相比，两组患者T1、T2和T3时血清Cat S水平均明显下降，且观察组治疗后各时间点血清Cat S水平均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;随着治疗时间的延长，两组患者血清Cat S水平显著下降（P<0.05）;两组患者不良反应发生率和复发率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：清热利湿方联合1%吡美莫司乳膏治疗面脂溢性皮炎疗效显著，能有效改善患者皮肤生理参数及血清Cat S水平，安全性高、复发率低，值得临床推广应用。
[关键词]清热利湿方;吡美莫司乳膏;脂溢性皮炎;生理指标;临床疗效
[中图分类号]R751.05 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2019）06-0047-04
Abstract： Objective To explore the clinical efficacy of recipe for Qingre Lishi combined with 1% pimecrilimus cream on seborrheic dermatitis. Methods According to the random number table， 146 cases of patients admitted to the dermatology department of our hospital from May 2015 to December 2017 were divided into control group （n=73） and study group （n=73）. Patients in the control group were treated with 1% pimecrilimus cream， while those in the study group were treated with recipe for Qingre Lishi on the basis of the control group. Two groups of patients were treated for 4 weeks. The clinical total effective rate of two groups of patients after treatment was compared. At the same time the skin physiology index[skin water content， the epidermal water loss （TEWL）， sebum secretion rate and pH value] of two groups before and after treatment were compared. Moreover， the level of serum cathepsin S （Cat S） in patients was detected respectively before （T0）， 1 week after the treatment （T1）， 2 weeks （T2） and 4 weeks （T3）. In addition， the adverse reactions incidence and recurrence rate of two groups of patients were compared. Results The total clinical efficiency of the study group was 84.93%， which was significantly higher than the 49.32% of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the skin moisture content of the two groups was significantly higher than that of before treatment， while the TEWL and sebum secretion rate were significantly lower than those of before treatment. Meanwhile， the improvement of various skin physiological parameters of the study group was significantly better than that of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Compared with T0， the serum Cat S levels of both groups at T1， T2 and T3 significantly decreased， while the serum Cat S levels of the study group were significantly lower than those of the control group at all time points after treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Meanwhile， the serum Cat S level of the two groups significantly decreased with the extension of treatment time （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence and recurrence rate of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion The treatment of recipe for clearing heat and removing dampness combined with 1% pimecrilimus cream on seborrheic dermatitis has remarkable curative effect， which can effectively improve the skin physiological parameters and serum Cat S level of patients， and has low safety and recurrence rate， which is worthy of clinical application. Key words： Qingre Lishi recipe; pimecrilimus cream; seborrheic dermatitis; physiological index; clinical curative effect
脂溢性皮炎作为皮肤科常见的慢性丘疹鳞屑性和浅表炎症性皮肤病，好发于面部和头部等皮脂溢出部位，严重者甚至出现在腹股沟及腋窝等部位[1-2]，主要临床表现为鳞屑、红斑，同时伴有不同程度的瘙痒，重者出现油腻性鳞屑或厚痂，对患者容貌及心理状态造成一定的影响[3]。面部脂溢性皮炎的发病率约为2%～11%，致病因素为免疫功能缺陷、遗传因素、感染、心理作用及饮食等多方面综合影响，具体致病原因尚未明确，易复发且难治愈[4]。临床上多采用皮脂类固醇外用药物进行治疗，但长期使用可导致毛细血管扩张，出现激素依赖性皮炎。外用吡美莫司乳膏能够发挥消炎止痒及调节免疫功能的作用，渗透性强，反复使用不会出现激素样副作用，但起效慢，容易出现不良反应，导致患者依从性下降[5]。有研究发现，中医治疗慢性皮肤病疗效显著，且副作用少，其中清热利湿方最具有代表性。研究中通过清热利湿方联合1%吡美莫司乳膏治疗面部脂溢性皮炎，为临床用药提供理论基础。
1 资料和方法
1.1 一般資料：选择2015年5月-2017年12月湖北民族学院附属民大医院和恩施土家族苗族自治州中心医院共同收治的面部脂溢性皮炎患者146例，所有患者的诊断标准参考《临床皮肤性病学》中的相关描述[6]：面部出现油腻性斑片，覆盖鳞屑，伴随不同程度的瘙痒，未出现糜烂和渗出。按照随机数表法分为对照组和观察组，每组73例，其中对照组男43例，女30例;年龄20～47岁，平均（34.08±7.94）岁;体重指数19.23～25.06kg/m2，平均（22.09±1.77）kg/m2;病程5个月～6年，平均（38.86±18.81）个月。观察组男41例，女32例;年龄21～46岁，平均（32.66±7.67）岁;体重指数19.18～25.23kg/m2，平均（22.25±1.81）kg/m2;病程3个月～5年，平均（32.71±18.47）个月。两组患者性别、年龄等各项基本资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。研究通过湖北民族学院附属民大医院和恩施土家族苗族自治州中心医院医学伦理委员会的审批，患者均签署知情同意书。
1.2 纳入及排除标准：纳入标准：①符合临床诊断标准;②入组前2周未使用任何药物者;③临床依从性较高者;④接受治疗前签署治疗知情同意书。排除标准：①合并其他面部皮肤病，如湿疹、玫瑰痤疮及面部特应性皮炎等;②合并重大脏器病变者;③合并自身免疫性疾病者;④处于特殊时期者，如妊娠期或哺乳期;⑤对研究中使用的药物过敏者。
1.3 方法：对照组采用1%吡美莫司乳膏（商品名：爱宁达，生产厂家：MEDA Manufacturing， France，批准文号：注册证号H20170004，规格：1%：15g）进行治疗，在受累皮肤局部涂一薄层吡美莫司乳膏，2次/d，早晚各1次，连续使用4周。
观察组在对照组基础上联合应用清热利湿方进行治疗，组方为生石膏（先煎）30g，枇杷叶20g，桑白皮、党参各15g，黄连、黄芩、炒山楂各10g。瘙痒严重者加白鲜皮和地肤子;便秘者加大黄;面红发热者加赤芍、牡丹皮和生地黄。由药房统一煎煮，并密封袋装，使用600ml水煎煮至250ml，饭后温服，连续治疗4周。治疗期间，两组患者使用37℃～42℃温水清洗面部，禁止使用化妆品，饮食清淡，忌酒。
1.4 观察指标：①比较两组治疗后临床总有效率;②分别在治疗前后检测皮肤生理指标，具体做法为检测前使用丝塔芙抗敏感洁面乳（法国高德美公司）洁面，在恒温（22℃±2℃）恒湿（45%±5%）室中休息0.5h，分别采用Corneometer CM825水分测试探头、Tewameter TM300皮肤水分流失测试仪、皮肤油脂水分测量仪SSC3及Skin-pH-MeterPH905皮肤酸碱度测试探头检测皮肤含水量、经表皮失水量（transepidermal water loss，TEWL）、皮脂分泌率和pH值，设备均由德国Courage and Khazaka electronic公司提供;③分别在治疗前（T0）、治疗后1周（T1）、2周（T2）和4周（T3）抽取患者外周静脉血3ml，置于收集干燥的采血管中，以3 500转/min的速度离心5min，离心2次，分离上清液，得到血清，置于-80℃冰箱中，备用待测，采用酶联免疫吸附测定法检测血清中组织蛋白酶S（Cathepsin S，Cat S），试剂盒购自上海研谨生物科技有限公司，严格按照说明书操作;④治疗期间密切观察两组不良反应发生情况;⑤治疗结束后，进行为期半年的电话随访，统计患者的复发率。
1.5 评价标准[7]：临床疗效评价内容包括瘙痒、脂溢程度，红斑、脱屑情况及皮损面积。每项内容按照0～3分评价：0分表示无症状;1分为轻度;2分为中度;3分为重度。最终得分为各项分数总和，疗效指数=治疗前后积分差/治疗前积分×100%。临床疗效分为痊愈、显效、有效和无效四个等级，疗效指数不低于90%为痊愈;疗效指数在60%～90%为显效;疗效指数在20%～59%为有效;疗效指数低于20%或者症状加重为无效。临床总有效率=（痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。
1.6 统计学分析：应用SPSS 19.0软件对所有数据进行统计学分析，皮肤生理参数和血清Cat S采用平均数±标准差（x?±s）表示，首先检验数据的方差齐性，均符合正态分布，组间和组内比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析;临床总有效率、不良反应发生率及复发率用百分数（%）表示，应用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。 2 结果
2.1 临床疗效对比：观察组和对照组患者治疗后的临床总有效率分别为84.93%和49.32%，观察组临床总有效率明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 治疗前后皮肤生理参数比较：两组患者治疗前各项皮肤生理参数之间的差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者皮肤含水量明显升高，而TEWL和皮脂分泌率显著下降，且观察组治疗后各项皮肤生理参数改善情况均明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者治疗后pH值的差异无统计学意义（t=1.831，P=0.069>0.05），见表2。
2.3 不同时间点血清Cat S水平变化：两组患者T0时血清Cat S水平之间的差异无统计学意义（P>0.05）。T1、T2和T3时血清Cat S水平均明显低于T0，而观察组T1、T2和T3时血清Cat S水平均显著低于对照组，同时随着治疗时间的延长，两组患者血清Cat S水平显著下降，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.4 两组不良反应发生情况：不良反应类型包括红斑、刺痛、瘙痒及面部灼热，观察组不良反应发生率为5.48%，对照组患者不良反应发生率为9.59%，两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），两組均无严重不良反应发生，见表4。
2.5 随访期间患者复发率比较：随访期间，观察组复发5例（6.85%），对照组复发8例（10.96%），两组患者复发率比较，差异无统计学意义（χ2=0.760，P=0.383>0.05）。
3 讨论
面部溢脂性皮炎患者皮脂腺分泌功能亢进，分泌出过多的油脂在皮肤上堆积，致使堆积处皮肤出现慢性炎症病变[8]，皮脂分泌过多及糠秕马拉色菌感染被认为是导致面部溢脂性皮炎发生及发展的重要因素[9]。面部溢脂性皮炎在中医上被称为“白屑风”、“面游风”，最早出现在明代王肯堂《证治准绳·疡医》中，中医认为“白屑风”、“面游风”的发生及发展与“胃肠湿热”及“肺热”密切相关，《外台秘要》中记载道：“头风白屑，此本肺热……肺热则熏蒸而多白屑，复以风热鼓作，故痒而喜骚”，同时《外科真诠》中记载道：“游风生于面上，初起面目浮肿，痒若虫行，肌肤干燥，时起白屑……由于平素血燥过食辛辣厚味，以致阳明胃经湿热，受风而成”，根据发病病机，研究中采用清热利湿方进行治疗。
对研究中的临床总有效率进行比较，结果发现，观察组治疗后临床总有效率明显高于对照组（P<0.05），说明联合治疗方案疗效更加确切，这与国内的研究结果基本一致[1]。皮肤的含水量直接反应皮肤的湿度，过度失水，导致皮肤干燥脱屑，如果水分过高增加细胞通透性，降低其屏障功能;TEWL对于反映角质层的完整性及水屏障功能具有较高的灵敏度，一旦皮肤受到外界的有害刺激，可导致TEWL升高，并且已广泛应用于皮肤屏障功能的评估中;皮肤的正常pH值为5.5～6.5，皮肤的酸碱状态对于皮肤细菌和真菌的繁殖具有重要意义，过酸或过碱均会大大降低皮肤的保护作用[10]。皮肤各项生理参数比较结果中，两组患者治疗后皮肤含水量明显高于治疗前（P<0.05），而TEWL和皮脂分泌率显著低于治疗前（P<0.05），说明两种治疗方案均能有效改善患者的皮肤生理参数，而观察组患者治疗后各项皮肤生理参数改善情况均明显优于对照组（P<0.05），表明清热利湿方联合1%吡美莫司乳膏改善皮肤生理状态的效果更加明显，曾桂淑等[2]的研究结果也证实了此结果。
组胺是用于评估瘙痒的生物学指标，组胺的释放量与血清Cat S水平密切相关，患者的瘙痒程度与血清Cat S水平呈正相关，因此将Cat S作为评估瘙痒的指标，进而来评价面部溢脂性皮炎的治疗效果[11-12]。研究结果中患者治疗后血清Cat S水平均明显低于T0，随着治疗时间的延长，两组患者血清Cat S水平显著下降且差异均具有统计学意义（P<0.05），提示临床治疗方案通过有效降低血清Cat S水平而发挥疗效，而观察组治疗后各时间点血清Cat S水平均显著低于对照组（P<0.05），说明清热利湿方联合1%吡美莫司乳膏抑制血清Cat S水平分泌的作用更强。1%吡美莫司乳膏和清热利湿方发挥上述治疗作用，主要与其作用机制密切相关，吡美莫司是一种非激素类抗炎药，结构为大环内酯类，具有调节免疫功能、抗真菌及抗炎作用，多用于炎症性皮肤病的治疗，如面部脂溢性皮炎、光线性皮肤病、特应性皮炎等，同时对免疫性疾病也具有较好的疗效，如扁平苔藓及白癜风等。吡美莫司主要作用于T淋巴细胞，与macrophilih-12结合后形成吡美莫司-macrophilih-12复合物，从而抑制钙调神经磷酸酶的活性，阻滞活化的T细胞核因子发生去磷酸化，而下调细胞因子的分泌量，同时吡美莫司-macrophilih-12复合物抑制肥大细胞释放炎性介质[13]，上述作用机制共同作用调节皮肤生理参数及血清Cat S水平。清热利湿组方中重用生石膏，增强其清热作用，同时石膏入血分，发挥凉血作用，预防血中内生燥热;枇杷叶性寒味苦，入胃、肺经，清肺热;桑白皮发挥泄肺功效，增加清肺热的功能;党参性甘、平，入脾肺经，补肺润肺，而脾主运化，党参具有补益脾气的作用，运化水湿，驱邪扶正;黄芩、黄连联合应用有效清除胃肠湿热，黄芩性凉、味苦，泻肝肺之火，黄连性寒、味苦，泻心火;炒山楂性甘、温，入脾胃经，行气，散瘀解毒，防止方中药物太过寒凉影响脾胃功能;甘草调和方中诸药，全方标本兼顾，根据病机直达病灶，共同发挥清热利湿的作用[14-15]。随访期间两组患者不良反应发生率和复发率之间差异无统计学意义（P>0.05），说明增加清热利湿方后，并不会增加治疗药物的毒性，具体的作用机制尚未明确，需要更深入的研究。
综上所述，清热利湿方联合1%吡美莫司乳膏能够显著提高面部脂溢性皮炎的临床效果，提高皮肤含水量，降低皮脂分泌率和TEWL，改善皮肤pH值，安全性高，具有较高的临床应用价值。但是研究中的样本量有限，未与健康人群比较，研究结果存在一定的局限性，后续需要更多的临床试验来验证研究中的结果。 [参考文献]
[1]莫友，方锐华，吴江，等.1%吡美莫司乳膏联合红蓝光治疗面部脂溢性皮炎的疗效观察[J].皮肤性病诊疗学杂志，2017，24（2）：89-91.
[2]曾桂淑，朱珂，韩敬端，等.清热利湿方联合氟芬那酸丁酯软膏治疗面部脂溢性皮炎疗效观察[J].广州中医药大学学报，2018，35（1）：45-49.
[3]任盈盈.葛根黄芩黄连汤内服联合西药外用治疗脂溢性皮炎36例[J].中医研究，2017，30（5）：27-29.
[4]吴娟，叶俊儒，陈力，等.伊曲康唑联合吡美莫司治疗头面部脂溢性皮炎的效果观察及其对皮肤生理参数和炎性因子水平的影响[J].广西医学，2017，39（1）：48-51.
[5]王鹏，唐岚，刘付华，等.吡美莫司与地奈德联合治疗面部脂溢性皮炎疗效观察[J].中国现代药物应用，2015，9（19）：116-117.
[6]赵辨.临床皮肤性病学[M].3版.南京：江苏科学技术出版社，2001：934-935.
[7]Kim BS，Kim SH，Kim MB，et al.Treatment of facial seborrheic dermatitis with pimecrolimus cream 1%： an open-label clinical study in Korean patients[J].J Korean Med Sci，2007，22（5）：868-872.
[8]刘永信，龚勇，赵必宏.枇杷清肺饮治疗脂溢性皮炎45例疗效观察[J].四川中医，2010，28（11）：105-106.
[9]李天举，黄玉成，陈燕辉.1%吡美莫司乳膏治疗面部脂溢性皮炎疗效观察[J].医药论坛杂志，2017，38（3）：153-154.
[10]赵珏敏.1%吡美莫司乳膏治疗面部脂溢性皮炎和激素依赖性皮炎的疗程、疗效及其对皮肤屏障功能影响观察[D].复旦大学，2010.
[11]Turlier V，Viode C，Durbise E，et al.Clinical and biochemical assessment of maintenance treatment in chronic recurrent seborrheic dermatitis：randomized controlled study[J].Dermatol Ther （Heidelb），2014，4（1）：43-59.
[12]Viodé C，Lejeune O，Turlier V，et al.Cathepsin S，a new pruritus biomarker in clinical dandruff/seborrhoeic dermatitis evaluation[J].Exp Dermatol，2014，23（4）：274-275.
[13]Zhao J，Sun W，Zhang C，et al.Comparison of different regimens of pimecrolimus 1% cream in the treatment of facial seborrheic dermatitis[J].J Cosmet Dermatol，2018，17（1）：90-94.
[14]杨素清，史喜文，安月鹏.黄连解毒汤在皮肤科的應用[J].中国医学文摘（皮肤科学），2017，34（2）：256-261.
[15]陈桂升，管志强，张翠侠.枇杷清肺饮加减联合红蓝光治疗头部脂溢性皮炎41例临床观察[J].江苏中医药，2018，50（4）：37-39.
[收稿日期]2018-10-25
本文引用格式：艾平，李慧，张洋，等.清热利湿方联合1%吡美莫司乳膏治疗面部脂溢性皮炎疗效观察[J].中国美容医学，2019，28（6）：47-51.
[关键词]清热利湿方;吡美莫司乳膏;脂溢性皮炎;生理指标;临床疗效
[中图分类号]R751.05 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2019）06-0047-04
Abstract： Objective To explore the clinical efficacy of recipe for Qingre Lishi combined with 1% pimecrilimus cream on seborrheic dermatitis. Methods According to the random number table， 146 cases of patients admitted to the dermatology department of our hospital from May 2015 to December 2017 were divided into control group （n=73） and study group （n=73）. Patients in the control group were treated with 1% pimecrilimus cream， while those in the study group were treated with recipe for Qingre Lishi on the basis of the control group. Two groups of patients were treated for 4 weeks. The clinical total effective rate of two groups of patients after treatment was compared. At the same time the skin physiology index[skin water content， the epidermal water loss （TEWL）， sebum secretion rate and pH value] of two groups before and after treatment were compared. Moreover， the level of serum cathepsin S （Cat S） in patients was detected respectively before （T0）， 1 week after the treatment （T1）， 2 weeks （T2） and 4 weeks （T3）. In addition， the adverse reactions incidence and recurrence rate of two groups of patients were compared. Results The total clinical efficiency of the study group was 84.93%， which was significantly higher than the 49.32% of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the skin moisture content of the two groups was significantly higher than that of before treatment， while the TEWL and sebum secretion rate were significantly lower than those of before treatment. Meanwhile， the improvement of various skin physiological parameters of the study group was significantly better than that of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Compared with T0， the serum Cat S levels of both groups at T1， T2 and T3 significantly decreased， while the serum Cat S levels of the study group were significantly lower than those of the control group at all time points after treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Meanwhile， the serum Cat S level of the two groups significantly decreased with the extension of treatment time （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence and recurrence rate of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion The treatment of recipe for clearing heat and removing dampness combined with 1% pimecrilimus cream on seborrheic dermatitis has remarkable curative effect， which can effectively improve the skin physiological parameters and serum Cat S level of patients， and has low safety and recurrence rate， which is worthy of clinical application. Key words： Qingre Lishi recipe; pimecrilimus cream; seborrheic dermatitis; physiological index; clinical curative effect
脂溢性皮炎作为皮肤科常见的慢性丘疹鳞屑性和浅表炎症性皮肤病，好发于面部和头部等皮脂溢出部位，严重者甚至出现在腹股沟及腋窝等部位[1-2]，主要临床表现为鳞屑、红斑，同时伴有不同程度的瘙痒，重者出现油腻性鳞屑或厚痂，对患者容貌及心理状态造成一定的影响[3]。面部脂溢性皮炎的发病率约为2%～11%，致病因素为免疫功能缺陷、遗传因素、感染、心理作用及饮食等多方面综合影响，具体致病原因尚未明确，易复发且难治愈[4]。临床上多采用皮脂类固醇外用药物进行治疗，但长期使用可导致毛细血管扩张，出现激素依赖性皮炎。外用吡美莫司乳膏能够发挥消炎止痒及调节免疫功能的作用，渗透性强，反复使用不会出现激素样副作用，但起效慢，容易出现不良反应，导致患者依从性下降[5]。有研究发现，中医治疗慢性皮肤病疗效显著，且副作用少，其中清热利湿方最具有代表性。研究中通过清热利湿方联合1%吡美莫司乳膏治疗面部脂溢性皮炎，为临床用药提供理论基础。
1 资料和方法
1.1 一般資料：选择2015年5月-2017年12月湖北民族学院附属民大医院和恩施土家族苗族自治州中心医院共同收治的面部脂溢性皮炎患者146例，所有患者的诊断标准参考《临床皮肤性病学》中的相关描述[6]：面部出现油腻性斑片，覆盖鳞屑，伴随不同程度的瘙痒，未出现糜烂和渗出。按照随机数表法分为对照组和观察组，每组73例，其中对照组男43例，女30例;年龄20～47岁，平均（34.08±7.94）岁;体重指数19.23～25.06kg/m2，平均（22.09±1.77）kg/m2;病程5个月～6年，平均（38.86±18.81）个月。观察组男41例，女32例;年龄21～46岁，平均（32.66±7.67）岁;体重指数19.18～25.23kg/m2，平均（22.25±1.81）kg/m2;病程3个月～5年，平均（32.71±18.47）个月。两组患者性别、年龄等各项基本资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。研究通过湖北民族学院附属民大医院和恩施土家族苗族自治州中心医院医学伦理委员会的审批，患者均签署知情同意书。
1.2 纳入及排除标准：纳入标准：①符合临床诊断标准;②入组前2周未使用任何药物者;③临床依从性较高者;④接受治疗前签署治疗知情同意书。排除标准：①合并其他面部皮肤病，如湿疹、玫瑰痤疮及面部特应性皮炎等;②合并重大脏器病变者;③合并自身免疫性疾病者;④处于特殊时期者，如妊娠期或哺乳期;⑤对研究中使用的药物过敏者。
1.3 方法：对照组采用1%吡美莫司乳膏（商品名：爱宁达，生产厂家：MEDA Manufacturing， France，批准文号：注册证号H20170004，规格：1%：15g）进行治疗，在受累皮肤局部涂一薄层吡美莫司乳膏，2次/d，早晚各1次，连续使用4周。
观察组在对照组基础上联合应用清热利湿方进行治疗，组方为生石膏（先煎）30g，枇杷叶20g，桑白皮、党参各15g，黄连、黄芩、炒山楂各10g。瘙痒严重者加白鲜皮和地肤子;便秘者加大黄;面红发热者加赤芍、牡丹皮和生地黄。由药房统一煎煮，并密封袋装，使用600ml水煎煮至250ml，饭后温服，连续治疗4周。治疗期间，两组患者使用37℃～42℃温水清洗面部，禁止使用化妆品，饮食清淡，忌酒。
1.4 观察指标：①比较两组治疗后临床总有效率;②分别在治疗前后检测皮肤生理指标，具体做法为检测前使用丝塔芙抗敏感洁面乳（法国高德美公司）洁面，在恒温（22℃±2℃）恒湿（45%±5%）室中休息0.5h，分别采用Corneometer CM825水分测试探头、Tewameter TM300皮肤水分流失测试仪、皮肤油脂水分测量仪SSC3及Skin-pH-MeterPH905皮肤酸碱度测试探头检测皮肤含水量、经表皮失水量（transepidermal water loss，TEWL）、皮脂分泌率和pH值，设备均由德国Courage and Khazaka electronic公司提供;③分别在治疗前（T0）、治疗后1周（T1）、2周（T2）和4周（T3）抽取患者外周静脉血3ml，置于收集干燥的采血管中，以3 500转/min的速度离心5min，离心2次，分离上清液，得到血清，置于-80℃冰箱中，备用待测，采用酶联免疫吸附测定法检测血清中组织蛋白酶S（Cathepsin S，Cat S），试剂盒购自上海研谨生物科技有限公司，严格按照说明书操作;④治疗期间密切观察两组不良反应发生情况;⑤治疗结束后，进行为期半年的电话随访，统计患者的复发率。
1.5 评价标准[7]：临床疗效评价内容包括瘙痒、脂溢程度，红斑、脱屑情况及皮损面积。每项内容按照0～3分评价：0分表示无症状;1分为轻度;2分为中度;3分为重度。最终得分为各项分数总和，疗效指数=治疗前后积分差/治疗前积分×100%。临床疗效分为痊愈、显效、有效和无效四个等级，疗效指数不低于90%为痊愈;疗效指数在60%～90%为显效;疗效指数在20%～59%为有效;疗效指数低于20%或者症状加重为无效。临床总有效率=（痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。
1.6 统计学分析：应用SPSS 19.0软件对所有数据进行统计学分析，皮肤生理参数和血清Cat S采用平均数±标准差（x?±s）表示，首先检验数据的方差齐性，均符合正态分布，组间和组内比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析;临床总有效率、不良反应发生率及复发率用百分数（%）表示，应用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。 2 结果
2.1 临床疗效对比：观察组和对照组患者治疗后的临床总有效率分别为84.93%和49.32%，观察组临床总有效率明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 治疗前后皮肤生理参数比较：两组患者治疗前各项皮肤生理参数之间的差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者皮肤含水量明显升高，而TEWL和皮脂分泌率显著下降，且观察组治疗后各项皮肤生理参数改善情况均明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者治疗后pH值的差异无统计学意义（t=1.831，P=0.069>0.05），见表2。
2.3 不同时间点血清Cat S水平变化：两组患者T0时血清Cat S水平之间的差异无统计学意义（P>0.05）。T1、T2和T3时血清Cat S水平均明显低于T0，而观察组T1、T2和T3时血清Cat S水平均显著低于对照组，同时随着治疗时间的延长，两组患者血清Cat S水平显著下降，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.4 两组不良反应发生情况：不良反应类型包括红斑、刺痛、瘙痒及面部灼热，观察组不良反应发生率为5.48%，对照组患者不良反应发生率为9.59%，两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），两組均无严重不良反应发生，见表4。
2.5 随访期间患者复发率比较：随访期间，观察组复发5例（6.85%），对照组复发8例（10.96%），两组患者复发率比较，差异无统计学意义（χ2=0.760，P=0.383>0.05）。
3 讨论
面部溢脂性皮炎患者皮脂腺分泌功能亢进，分泌出过多的油脂在皮肤上堆积，致使堆积处皮肤出现慢性炎症病变[8]，皮脂分泌过多及糠秕马拉色菌感染被认为是导致面部溢脂性皮炎发生及发展的重要因素[9]。面部溢脂性皮炎在中医上被称为“白屑风”、“面游风”，最早出现在明代王肯堂《证治准绳·疡医》中，中医认为“白屑风”、“面游风”的发生及发展与“胃肠湿热”及“肺热”密切相关，《外台秘要》中记载道：“头风白屑，此本肺热……肺热则熏蒸而多白屑，复以风热鼓作，故痒而喜骚”，同时《外科真诠》中记载道：“游风生于面上，初起面目浮肿，痒若虫行，肌肤干燥，时起白屑……由于平素血燥过食辛辣厚味，以致阳明胃经湿热，受风而成”，根据发病病机，研究中采用清热利湿方进行治疗。
对研究中的临床总有效率进行比较，结果发现，观察组治疗后临床总有效率明显高于对照组（P<0.05），说明联合治疗方案疗效更加确切，这与国内的研究结果基本一致[1]。皮肤的含水量直接反应皮肤的湿度，过度失水，导致皮肤干燥脱屑，如果水分过高增加细胞通透性，降低其屏障功能;TEWL对于反映角质层的完整性及水屏障功能具有较高的灵敏度，一旦皮肤受到外界的有害刺激，可导致TEWL升高，并且已广泛应用于皮肤屏障功能的评估中;皮肤的正常pH值为5.5～6.5，皮肤的酸碱状态对于皮肤细菌和真菌的繁殖具有重要意义，过酸或过碱均会大大降低皮肤的保护作用[10]。皮肤各项生理参数比较结果中，两组患者治疗后皮肤含水量明显高于治疗前（P<0.05），而TEWL和皮脂分泌率显著低于治疗前（P<0.05），说明两种治疗方案均能有效改善患者的皮肤生理参数，而观察组患者治疗后各项皮肤生理参数改善情况均明显优于对照组（P<0.05），表明清热利湿方联合1%吡美莫司乳膏改善皮肤生理状态的效果更加明显，曾桂淑等[2]的研究结果也证实了此结果。
组胺是用于评估瘙痒的生物学指标，组胺的释放量与血清Cat S水平密切相关，患者的瘙痒程度与血清Cat S水平呈正相关，因此将Cat S作为评估瘙痒的指标，进而来评价面部溢脂性皮炎的治疗效果[11-12]。研究结果中患者治疗后血清Cat S水平均明显低于T0，随着治疗时间的延长，两组患者血清Cat S水平显著下降且差异均具有统计学意义（P<0.05），提示临床治疗方案通过有效降低血清Cat S水平而发挥疗效，而观察组治疗后各时间点血清Cat S水平均显著低于对照组（P<0.05），说明清热利湿方联合1%吡美莫司乳膏抑制血清Cat S水平分泌的作用更强。1%吡美莫司乳膏和清热利湿方发挥上述治疗作用，主要与其作用机制密切相关，吡美莫司是一种非激素类抗炎药，结构为大环内酯类，具有调节免疫功能、抗真菌及抗炎作用，多用于炎症性皮肤病的治疗，如面部脂溢性皮炎、光线性皮肤病、特应性皮炎等，同时对免疫性疾病也具有较好的疗效，如扁平苔藓及白癜风等。吡美莫司主要作用于T淋巴细胞，与macrophilih-12结合后形成吡美莫司-macrophilih-12复合物，从而抑制钙调神经磷酸酶的活性，阻滞活化的T细胞核因子发生去磷酸化，而下调细胞因子的分泌量，同时吡美莫司-macrophilih-12复合物抑制肥大细胞释放炎性介质[13]，上述作用机制共同作用调节皮肤生理参数及血清Cat S水平。清热利湿组方中重用生石膏，增强其清热作用，同时石膏入血分，发挥凉血作用，预防血中内生燥热;枇杷叶性寒味苦，入胃、肺经，清肺热;桑白皮发挥泄肺功效，增加清肺热的功能;党参性甘、平，入脾肺经，补肺润肺，而脾主运化，党参具有补益脾气的作用，运化水湿，驱邪扶正;黄芩、黄连联合应用有效清除胃肠湿热，黄芩性凉、味苦，泻肝肺之火，黄连性寒、味苦，泻心火;炒山楂性甘、温，入脾胃经，行气，散瘀解毒，防止方中药物太过寒凉影响脾胃功能;甘草调和方中诸药，全方标本兼顾，根据病机直达病灶，共同发挥清热利湿的作用[14-15]。随访期间两组患者不良反应发生率和复发率之间差异无统计学意义（P>0.05），说明增加清热利湿方后，并不会增加治疗药物的毒性，具体的作用机制尚未明确，需要更深入的研究。
综上所述，清热利湿方联合1%吡美莫司乳膏能够显著提高面部脂溢性皮炎的临床效果，提高皮肤含水量，降低皮脂分泌率和TEWL，改善皮肤pH值，安全性高，具有较高的临床应用价值。但是研究中的样本量有限，未与健康人群比较，研究结果存在一定的局限性，后续需要更多的临床试验来验证研究中的结果。 [参考文献]
[1]莫友，方锐华，吴江，等.1%吡美莫司乳膏联合红蓝光治疗面部脂溢性皮炎的疗效观察[J].皮肤性病诊疗学杂志，2017，24（2）：89-91.
[2]曾桂淑，朱珂，韩敬端，等.清热利湿方联合氟芬那酸丁酯软膏治疗面部脂溢性皮炎疗效观察[J].广州中医药大学学报，2018，35（1）：45-49.
[3]任盈盈.葛根黄芩黄连汤内服联合西药外用治疗脂溢性皮炎36例[J].中医研究，2017，30（5）：27-29.
[4]吴娟，叶俊儒，陈力，等.伊曲康唑联合吡美莫司治疗头面部脂溢性皮炎的效果观察及其对皮肤生理参数和炎性因子水平的影响[J].广西医学，2017，39（1）：48-51.
[5]王鹏，唐岚，刘付华，等.吡美莫司与地奈德联合治疗面部脂溢性皮炎疗效观察[J].中国现代药物应用，2015，9（19）：116-117.
[6]赵辨.临床皮肤性病学[M].3版.南京：江苏科学技术出版社，2001：934-935.
[7]Kim BS，Kim SH，Kim MB，et al.Treatment of facial seborrheic dermatitis with pimecrolimus cream 1%： an open-label clinical study in Korean patients[J].J Korean Med Sci，2007，22（5）：868-872.
[8]刘永信，龚勇，赵必宏.枇杷清肺饮治疗脂溢性皮炎45例疗效观察[J].四川中医，2010，28（11）：105-106.
[9]李天举，黄玉成，陈燕辉.1%吡美莫司乳膏治疗面部脂溢性皮炎疗效观察[J].医药论坛杂志，2017，38（3）：153-154.
[10]赵珏敏.1%吡美莫司乳膏治疗面部脂溢性皮炎和激素依赖性皮炎的疗程、疗效及其对皮肤屏障功能影响观察[D].复旦大学，2010.
[11]Turlier V，Viode C，Durbise E，et al.Clinical and biochemical assessment of maintenance treatment in chronic recurrent seborrheic dermatitis：randomized controlled study[J].Dermatol Ther （Heidelb），2014，4（1）：43-59.
[12]Viodé C，Lejeune O，Turlier V，et al.Cathepsin S，a new pruritus biomarker in clinical dandruff/seborrhoeic dermatitis evaluation[J].Exp Dermatol，2014，23（4）：274-275.
[13]Zhao J，Sun W，Zhang C，et al.Comparison of different regimens of pimecrolimus 1% cream in the treatment of facial seborrheic dermatitis[J].J Cosmet Dermatol，2018，17（1）：90-94.
[14]杨素清，史喜文，安月鹏.黄连解毒汤在皮肤科的應用[J].中国医学文摘（皮肤科学），2017，34（2）：256-261.
[15]陈桂升，管志强，张翠侠.枇杷清肺饮加减联合红蓝光治疗头部脂溢性皮炎41例临床观察[J].江苏中医药，2018，50（4）：37-39.
[收稿日期]2018-10-25
本文引用格式：艾平，李慧，张洋，等.清热利湿方联合1%吡美莫司乳膏治疗面部脂溢性皮炎疗效观察[J].中国美容医学，2019，28（6）：47-51.