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传统的肩难产定义是：胎头娩出后胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎肩即肩难产 [1]。而现在更容易被大家接受掌握的定义为：娩头至娩胎体的时间大于60秒，或者胎头娩出后需用辅助方法完成分娩者即为肩难产[2]。同时，2003年oheh[3]也在正常分娩时测量胎头至胎体娩出时间，如胎头娩出后辅助以向下牵拉则平均时间为18秒（4—40秒），如完全顺其自然，那么胎头娩出至胎体娩出平均时间50秒（9—150秒）。因此，此时间大于150秒也为肩难产。
因为对肩难产的定义掌握不同，故肩难产各家报道也不一致。如Gross[3]报道11000次阴道分娩中肩难产率0.9%，Basket等[4]2002年报道发生率0.6-1.4%。但大多数报道认为近20年来肩难产发生率有所上升，这与胎儿体重增加有关。
1 肩难产的高危因素
1.1 胎儿体重：肩难产的发生率随胎儿体重增加而升高。Parklanel[3]医院统计10896 次分娩（单胎头位）中体重<3000g胎儿2953例，无肩难产发生；3001—3500g 4309例中肩难产发生率为0.3%，而3501—4000g 2893例中肩难产发生率为1.0%，4001-4500g中肩难产发生率为5.4%，大于4500g胎儿则19%有肩难产。因此说巨大儿是肩难产发生的最主要高危因素[5]。
1.2 孕妇合并糖尿病：糖尿病孕妇如果血糖未得到控制，易患巨大儿。胎儿特点是皮下脂肪厚，软组织多。所以同样体重的胎儿其肩难产发生率要高出10个百分点，因此糖尿病是肩难产的重要因素。
1.3 母亲肥胖：产道软组织厚也是肩难产之危险因素。
1.4 过期妊娠：如胎盘功能良好，胎儿继续生长发育，使胎儿体重增加，也亦造成肩难产。
1.5 骨盆狭窄：相对头盆不称可以发生胎头娩出困难，故常需剖宫产分娩，也有胎头以手术产娩出，但胎肩娩出困难。Baskeet[4]报道产程延长中位产钳助产时肩难产发生率高。所以在接生时应做好协助胎肩娩出的准备。
1.6 前次肩难产史：Smith] [6]报道有过肩难产的孕妇再次分娩肩难产的危险性7倍于普通人群，约为12%。前次分娩肩难产者如本次胎儿为巨大儿，或母亲肥胖，或合并糖尿病时再次分娩肩难产可能性大。
2 肩难产的预测
根据以上所列肩难产的各种高危因素，我们以此作为预测肩难产的指标。实施剖宫产也只能避免一部分肩难产的发生。巨大儿是剖宫产的相对指征，在巨大儿阴道试产时如果出现产程延长或胎头下降延缓等产程异常时应警惕肩难产的发生，适当放宽剖宫产指征，避免困难产钳助产和肩难产发生，减少新生儿损伤；另一方面也提示加强围产期监护是降低产科并发症的重要手段。在阴道试产过程中产程观察非常重要，但现在仍不能以产程特点或模式来预测肩难产[2]。国外文献中指出前次肩难产是发生肩难产的高危因素，甚至提出“一次肩难产，次次剖宫产”[7]。
总之，面前还很难从高危因素的一个或几个因素来联合预测肩难产发生。Riska等[8]用B超测量胎儿的肱骨头软骨与颈7棘突间径（肱棘颈），发现其与新生儿的双肩径有很好的相关性，提出B超测量肱棘径可能作为预测肩难产的一种方法。Cohen等[9]指出AD-BPD〉2.6cm是肩难产的良好预测指标，但由于报道的病例数少其对肩难产的预测价值尚待进一步临床验证。
3 肩难产的预防及处理
有些肩难产可能是助产人员在胎头娩出后未等胎头外旋转即开始匆忙牵拉胎头所致，胎头变位后胎肩在骨盆斜径上，应鼓励产妇屏气，切忌牵拉胎头。助产者可对胎头行向上向下輕压轻按动作，使后肩进入骶骨凹内，前肩得以松动由耻骨联合下娩出，这样能预防肩难产发生。一旦发生肩难产，应从以下两方面松解胎肩：一是增大骨盆空间，二是减小双肩径。常用方法如下：
3.1 行会阴侧切术：既能增大骨盆空间又能减少软产道撕裂
3.2 McRorberts法（简称MC法）即屈大腿法：产妇屈曲大腿尽量靠近腹壁，有两点好处：一是耻骨联合向头侧旋转并使腰椎伸直，增大了骨盆入口平面，可松解嵌顿的前肩；二是使骨盆入口处于垂直产力位置，可减少分娩时的产力。MC法单独使用有效率达40-80%[2]。
3.3 耻骨上加压法：在前肩的上方直接加压，将其推入耻骨联合下，也可从侧方施压使胎肩内收减小双肩径，利于胎儿娩出。
3.4 旋肩法：当胎肩嵌顿于骨盆入口前后径时需将其转到骨盆入口斜径上方方能娩出。具体操作为术者一手或二手指在胎儿后肩向顺时针方向旋转1800使前肩从耻骨联合下转动，双肩径位于骨盆斜径。
3.5 Rubin法：一手入阴道内在肘前窝处加压曲肘将其推向胎儿前胸壁，使双肩径缩小而松动嵌顿之前肩。有时阴道太紧手不能进入而失败[10]。肩难产时不主张行宫底加压，因其加重嵌顿，更不利于娩肩，而且增加了母子并发症。Susan回顾性报道指出；肩难产中77%的并发症与宫底加压有关[11]。
3.6 Casbin法： 产妇双掌和双膝支撑身体跪于床上，以便使胎儿后肩通过骶骨岬。据报道第一次宫缩即可使83%胎儿后肩通过骶骨岬[12] 。不能自动娩出可配用旋肩法。
3.7 锁骨切断术：尽量牵引胎头，使锁骨距阴道口近，然后以长剪刀在一手保护下切断锁骨中段，缩小间径，如一侧锁骨切断后仍不能娩出则断另一侧锁骨。此法多用于胎儿已死病例，存活胎儿行此术时注意勿伤及锁骨下动脉。
3.8耻骨联合切开术：可在局麻下进行，切开耻骨联合之软骨及纤维组织，使骨盆径限增大，胎肩很易娩出，术后制动固定，伤口容易愈合。此法在第三世界应用较多，但手术时容易损伤膀胱及输尿管。
4 肩难产对母婴的影响
4.1 对母亲的影响：产后出血，产道损伤，如子宫破裂、宫颈裂伤、泌尿道损伤或阴道会阴裂伤是常见的肩难产并发症。产后出血可因宫缩乏力及产道裂伤引起，产道裂伤与助产时损伤有关。产褥感染由于较长时间阴道操作及产后出血、产道裂伤均增加感染机会，也可造成生殖道瘘管。[13] 4.2 对围生儿的影响
4.2.1 胎儿及新生儿严重窒息：由于胎肩以下部分被嵌顿在产道内，胎儿不能建立自主呼吸，如脐带搏动已停止或胎盘已剥离，胎儿不能从母体获得氧和排除二氧化碳可造成严重缺氧甚至死亡。大部分肩难产都有新生儿窒息，肩难产时间越长，窒息越严重。如伴新生儿颅内出血常导致不可逆的窒息致死。
4.2.2 颅脑损伤：头以下部分被紧固于产道内，使胸腔及颅内压增加，脑静脉压力增加，血管怒张，易破裂；加上窒息缺氧，致脑毛细血管通透性增加，造成颅内出血，重者死亡，轻者也常留神经系统后遗症。
4.2.3 骨骼损伤： 锁骨骨折见于各种手法娩肩时，由于肩围大易造成锁骨骨折。所以Roberts[14]认为锁骨骨折是一种自然分娩不能预测及预防的并发症，肩难产发生率更高。肱骨骨折在正常分娩时极少见，肩难产时在先娩出后肩的手法如未能按合理的力学机转强行娩出后肩可造成肱骨骨折。
4.2.4胸锁乳突肌血肿：是过度压胎颈所致，出生头几天常不注意，2周左右可在伤侧胸锁乳突肌发现硬块（机化的血肿），而且儿头向患侧偏斜（即斜颈）处理不及时导致患侧胸锁乳突肌挛缩而致斜颈。
4.2.5 臂丛神经损伤： 也是过度挤压及牵拉胎颈所致，当神经干纤维断裂时可造成永久性神经麻痹，发生率约0.5-1.0%，其中30%因肩难产所致 [15]。如臂丛神经麻痹在生后6个月功能不能恢复，则预后差，常须手术治疗。
5 肩难产后母婴观察
5.1 产妇须仔细检查有无产道裂伤，预防产后出血及感染。注意膀胱功能恢复。[16]
5.2新生儿应积极处理新生儿窒息，仔细检查有无产伤如臂丛神经损伤，颅内出血，锁骨肱骨骨折等，并预防感染。如为巨大儿注意并发症如低血糖、低血钙、红细胞增多症、高胆红素血症等。
参考文献：
[1] 凌萝达.顾美礼主编.头位难产[M].重庆：重庆出版社，1989，284.
[2] Romoff. Shoulder dystocia:lessons from the past and emerging concepts .clin obstet Gynecol,2005;34(2):226.
[3] Cunning ham FG, Gant NF ,Leveno KJ , etal, Willams obstertrics ,20 th. Stamford:Appleton and lange ,2003,450 855.
[4] Baskett FF ,Alle AC .perinatal implicationa of shoulder dystocia obstet Gynecol, 2002,86:15.
[5] 陶丽,曹云霞.肩难产21例回顾性分析[J].中国实用妇科与产科杂志2003,590.
[6] Smith ditty GA. Shoulder dystocia :risk identification. Clin Gynecol. 2003:43(2) 265.
[7] Oleary JA, leoetti HB .SHOUDER dystocia :prevention and treatment, am J obstet ,1990,162:5.
[8] Riska A ,laine H voutilainen P. Estimmtion of fetal shouder midth by measureof the hum distance 1996,7(4):272.
[9] Cohen B Sonographic prediction of shouder dystocia in infantr ，obstet gynecol 1996，88：10.
[10] Patrick S shoulder dystocia ：rotational meneuvers rvisited J Reprod med ，2004，45（2）：85.
[11] Susan J shoulder dystocia ：predietors and outcome am J obstet gyneool ，2003 156（2）：334.
[12] 曹澤毅主编 .中华妇科学[M].北京；人民卫生出版社1999.761.
[13] 乐杰主编. 《妇产科学》第六版[M],人民卫生出版社 2005.131.
[14] Roberts sm :the enigma of normal birth obstet Gynecol,2001.86:178.
[15] 李秀立等.巨大胎儿与骨盆出口关系探讨 .妇产科学新技术与新理论 上海 .上海科技教育出版社2003.56.
[16] 董悦主编 .产科掌中宝[M]. 北京. 北京医科大学出版社,1999.42.
因为对肩难产的定义掌握不同，故肩难产各家报道也不一致。如Gross[3]报道11000次阴道分娩中肩难产率0.9%，Basket等[4]2002年报道发生率0.6-1.4%。但大多数报道认为近20年来肩难产发生率有所上升，这与胎儿体重增加有关。
1 肩难产的高危因素
1.1 胎儿体重：肩难产的发生率随胎儿体重增加而升高。Parklanel[3]医院统计10896 次分娩（单胎头位）中体重<3000g胎儿2953例，无肩难产发生；3001—3500g 4309例中肩难产发生率为0.3%，而3501—4000g 2893例中肩难产发生率为1.0%，4001-4500g中肩难产发生率为5.4%，大于4500g胎儿则19%有肩难产。因此说巨大儿是肩难产发生的最主要高危因素[5]。
1.2 孕妇合并糖尿病：糖尿病孕妇如果血糖未得到控制，易患巨大儿。胎儿特点是皮下脂肪厚，软组织多。所以同样体重的胎儿其肩难产发生率要高出10个百分点，因此糖尿病是肩难产的重要因素。
1.3 母亲肥胖：产道软组织厚也是肩难产之危险因素。
1.4 过期妊娠：如胎盘功能良好，胎儿继续生长发育，使胎儿体重增加，也亦造成肩难产。
1.5 骨盆狭窄：相对头盆不称可以发生胎头娩出困难，故常需剖宫产分娩，也有胎头以手术产娩出，但胎肩娩出困难。Baskeet[4]报道产程延长中位产钳助产时肩难产发生率高。所以在接生时应做好协助胎肩娩出的准备。
1.6 前次肩难产史：Smith] [6]报道有过肩难产的孕妇再次分娩肩难产的危险性7倍于普通人群，约为12%。前次分娩肩难产者如本次胎儿为巨大儿，或母亲肥胖，或合并糖尿病时再次分娩肩难产可能性大。
2 肩难产的预测
根据以上所列肩难产的各种高危因素，我们以此作为预测肩难产的指标。实施剖宫产也只能避免一部分肩难产的发生。巨大儿是剖宫产的相对指征，在巨大儿阴道试产时如果出现产程延长或胎头下降延缓等产程异常时应警惕肩难产的发生，适当放宽剖宫产指征，避免困难产钳助产和肩难产发生，减少新生儿损伤；另一方面也提示加强围产期监护是降低产科并发症的重要手段。在阴道试产过程中产程观察非常重要，但现在仍不能以产程特点或模式来预测肩难产[2]。国外文献中指出前次肩难产是发生肩难产的高危因素，甚至提出“一次肩难产，次次剖宫产”[7]。
总之，面前还很难从高危因素的一个或几个因素来联合预测肩难产发生。Riska等[8]用B超测量胎儿的肱骨头软骨与颈7棘突间径（肱棘颈），发现其与新生儿的双肩径有很好的相关性，提出B超测量肱棘径可能作为预测肩难产的一种方法。Cohen等[9]指出AD-BPD〉2.6cm是肩难产的良好预测指标，但由于报道的病例数少其对肩难产的预测价值尚待进一步临床验证。
3 肩难产的预防及处理
有些肩难产可能是助产人员在胎头娩出后未等胎头外旋转即开始匆忙牵拉胎头所致，胎头变位后胎肩在骨盆斜径上，应鼓励产妇屏气，切忌牵拉胎头。助产者可对胎头行向上向下輕压轻按动作，使后肩进入骶骨凹内，前肩得以松动由耻骨联合下娩出，这样能预防肩难产发生。一旦发生肩难产，应从以下两方面松解胎肩：一是增大骨盆空间，二是减小双肩径。常用方法如下：
3.1 行会阴侧切术：既能增大骨盆空间又能减少软产道撕裂
3.2 McRorberts法（简称MC法）即屈大腿法：产妇屈曲大腿尽量靠近腹壁，有两点好处：一是耻骨联合向头侧旋转并使腰椎伸直，增大了骨盆入口平面，可松解嵌顿的前肩；二是使骨盆入口处于垂直产力位置，可减少分娩时的产力。MC法单独使用有效率达40-80%[2]。
3.3 耻骨上加压法：在前肩的上方直接加压，将其推入耻骨联合下，也可从侧方施压使胎肩内收减小双肩径，利于胎儿娩出。
3.4 旋肩法：当胎肩嵌顿于骨盆入口前后径时需将其转到骨盆入口斜径上方方能娩出。具体操作为术者一手或二手指在胎儿后肩向顺时针方向旋转1800使前肩从耻骨联合下转动，双肩径位于骨盆斜径。
3.5 Rubin法：一手入阴道内在肘前窝处加压曲肘将其推向胎儿前胸壁，使双肩径缩小而松动嵌顿之前肩。有时阴道太紧手不能进入而失败[10]。肩难产时不主张行宫底加压，因其加重嵌顿，更不利于娩肩，而且增加了母子并发症。Susan回顾性报道指出；肩难产中77%的并发症与宫底加压有关[11]。
3.6 Casbin法： 产妇双掌和双膝支撑身体跪于床上，以便使胎儿后肩通过骶骨岬。据报道第一次宫缩即可使83%胎儿后肩通过骶骨岬[12] 。不能自动娩出可配用旋肩法。
3.7 锁骨切断术：尽量牵引胎头，使锁骨距阴道口近，然后以长剪刀在一手保护下切断锁骨中段，缩小间径，如一侧锁骨切断后仍不能娩出则断另一侧锁骨。此法多用于胎儿已死病例，存活胎儿行此术时注意勿伤及锁骨下动脉。
3.8耻骨联合切开术：可在局麻下进行，切开耻骨联合之软骨及纤维组织，使骨盆径限增大，胎肩很易娩出，术后制动固定，伤口容易愈合。此法在第三世界应用较多，但手术时容易损伤膀胱及输尿管。
4 肩难产对母婴的影响
4.1 对母亲的影响：产后出血，产道损伤，如子宫破裂、宫颈裂伤、泌尿道损伤或阴道会阴裂伤是常见的肩难产并发症。产后出血可因宫缩乏力及产道裂伤引起，产道裂伤与助产时损伤有关。产褥感染由于较长时间阴道操作及产后出血、产道裂伤均增加感染机会，也可造成生殖道瘘管。[13] 4.2 对围生儿的影响
4.2.1 胎儿及新生儿严重窒息：由于胎肩以下部分被嵌顿在产道内，胎儿不能建立自主呼吸，如脐带搏动已停止或胎盘已剥离，胎儿不能从母体获得氧和排除二氧化碳可造成严重缺氧甚至死亡。大部分肩难产都有新生儿窒息，肩难产时间越长，窒息越严重。如伴新生儿颅内出血常导致不可逆的窒息致死。
4.2.2 颅脑损伤：头以下部分被紧固于产道内，使胸腔及颅内压增加，脑静脉压力增加，血管怒张，易破裂；加上窒息缺氧，致脑毛细血管通透性增加，造成颅内出血，重者死亡，轻者也常留神经系统后遗症。
4.2.3 骨骼损伤： 锁骨骨折见于各种手法娩肩时，由于肩围大易造成锁骨骨折。所以Roberts[14]认为锁骨骨折是一种自然分娩不能预测及预防的并发症，肩难产发生率更高。肱骨骨折在正常分娩时极少见，肩难产时在先娩出后肩的手法如未能按合理的力学机转强行娩出后肩可造成肱骨骨折。
4.2.4胸锁乳突肌血肿：是过度压胎颈所致，出生头几天常不注意，2周左右可在伤侧胸锁乳突肌发现硬块（机化的血肿），而且儿头向患侧偏斜（即斜颈）处理不及时导致患侧胸锁乳突肌挛缩而致斜颈。
4.2.5 臂丛神经损伤： 也是过度挤压及牵拉胎颈所致，当神经干纤维断裂时可造成永久性神经麻痹，发生率约0.5-1.0%，其中30%因肩难产所致 [15]。如臂丛神经麻痹在生后6个月功能不能恢复，则预后差，常须手术治疗。
5 肩难产后母婴观察
5.1 产妇须仔细检查有无产道裂伤，预防产后出血及感染。注意膀胱功能恢复。[16]
5.2新生儿应积极处理新生儿窒息，仔细检查有无产伤如臂丛神经损伤，颅内出血，锁骨肱骨骨折等，并预防感染。如为巨大儿注意并发症如低血糖、低血钙、红细胞增多症、高胆红素血症等。
参考文献：
[1] 凌萝达.顾美礼主编.头位难产[M].重庆：重庆出版社，1989，284.
[2] Romoff. Shoulder dystocia:lessons from the past and emerging concepts .clin obstet Gynecol,2005;34(2):226.
[3] Cunning ham FG, Gant NF ,Leveno KJ , etal, Willams obstertrics ,20 th. Stamford:Appleton and lange ,2003,450 855.
[4] Baskett FF ,Alle AC .perinatal implicationa of shoulder dystocia obstet Gynecol, 2002,86:15.
[5] 陶丽,曹云霞.肩难产21例回顾性分析[J].中国实用妇科与产科杂志2003,590.
[6] Smith ditty GA. Shoulder dystocia :risk identification. Clin Gynecol. 2003:43(2) 265.
[7] Oleary JA, leoetti HB .SHOUDER dystocia :prevention and treatment, am J obstet ,1990,162:5.
[8] Riska A ,laine H voutilainen P. Estimmtion of fetal shouder midth by measureof the hum distance 1996,7(4):272.
[9] Cohen B Sonographic prediction of shouder dystocia in infantr ，obstet gynecol 1996，88：10.
[10] Patrick S shoulder dystocia ：rotational meneuvers rvisited J Reprod med ，2004，45（2）：85.
[11] Susan J shoulder dystocia ：predietors and outcome am J obstet gyneool ，2003 156（2）：334.
[12] 曹澤毅主编 .中华妇科学[M].北京；人民卫生出版社1999.761.
[13] 乐杰主编. 《妇产科学》第六版[M],人民卫生出版社 2005.131.
[14] Roberts sm :the enigma of normal birth obstet Gynecol,2001.86:178.
[15] 李秀立等.巨大胎儿与骨盆出口关系探讨 .妇产科学新技术与新理论 上海 .上海科技教育出版社2003.56.
[16] 董悦主编 .产科掌中宝[M]. 北京. 北京医科大学出版社,1999.42.