论文部分内容阅读
摘 要 目的：分析胃食管反流病（GERD）误诊原因，提高GERD诊断水平。方法：分析我院门诊及住院部50例被误诊的GERD，对误诊原因进行分析，讨论误诊防范措施。结果：GERD病人部分以非典型症状及食管外症状为首发或主要表现。结论：为避免误诊应仔细全面的询问病史，尽早作内镜检查、24小时食管pH监测和质子泵抑制剂（PPI）试验性治疗进行综合分析而确诊。
关键词 胃食管反流病（GERD） 食管外症状 误诊
胃食管反流病（GERD）是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，可引起反流性食管炎（RE），以及咽喉、气道等食管邻近的组织损害［1］。胃食管反流病的临床表现多样，轻重不一，给早期诊断带来困难，早期正确诊断对治疗效果和预后有重要影响。现将误诊原因分析如下。
资料与方法
一般资料：50例病例中男38例，女12例，年龄40～60岁（平均年龄50岁），男多于女（3:1），误诊时间3周～3.5年（平均13月）。误诊情况分别为：慢性咽喉炎13例，支气管炎10例，支气管哮喘5例，冠心病心绞痛5例，消化性溃疡5例，食管癌2例，功能性消化不良10例。
临床表现：50例患者无典型烧心和反流症状，而以非典型症状胸痛、吞咽困难及食管外症状，咽喉炎、慢性咳嗽或哮喘为首发或主要表现。
诊断方法及标准：50例患者因无典型烧心和反流症状，误诊为其他疾病。病员久治不愈，症状扰人，病程迁延，严重影响患者生活质量。仔细全面的追问病人均否认伴有烧心、反流症状。①作内镜检查，发现有不同程度食管黏膜损害及食管过度酸反流的客观依据，并排除其他原因引起的食管病变；②内镜检查阴性的患者用质子泵抑制剂（PPI）试验性治疗（奥美拉唑20mg，Bid，连用7～14天）症状缓解，而作出诊断为GERD。诊断标准：①内镜检查如发现反流性食管炎排除其他原因引起的食管病变，GERD诊断成立；②行24小时食管pH监测、如证实食管过度酸反流，诊断成立；③临床上疑诊为本病而内镜检查阴性患者常用PPI试验性治疗（奥美拉唑20mg，2次/日，连用7～14天），如有明显缓解，本病诊断一般可成立［2］。
结 果
在仔细的病史采集中可以询问出烧心、反流症状，是诊断的重要基础，但是GERD病人部分以非典型症状及食管外症状为首要或主要表现，经内镜检查、24小时食管pH监测、PPI试验性治疗可作出正确诊断。
讨 论
误诊慢性咽喉炎13例，占26%（13/50）。原因在于反流物刺激或损伤食管以外的组织或器管，致反流性咽高压，反流物刺激咽后壁黏膜造成的黏膜充血水肿，以及食管对反流物的清除延长，造成咽部不适及异物感。而表现为咽痒、咽痛、间歇性声嘶、刺激性咳嗽，误诊为慢性咽喉炎。
误诊支气管炎10例，占20%（10/50）。因食管黏膜存在酸敏感受体，反流物刺激食管黏膜酸敏感受体，通过迷走神经反射提高气道反应性，或反流物被吸入呼吸道直接对黏膜的刺激损伤导致出现呼吸系统症状咳嗽、咳痰等症，X线胸片示肺纹理增强，误诊为支气管炎。
支气管哮喘5例，占10%（5/50）。GERD是引起支气管哮喘、夜间哮喘的重要致病因素之一，哮喘患者长期使用平喘等药物对食管下括约肌（LES）张力有负性作用，引起食管下括约肌（LES）压相对降低致GERD发生。
误诊冠心病心绞痛5例，占10%（5/50）。因反流物刺激食管引起胸痛，疼痛发生在胸骨后。严重时可为剧烈刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、颈部、酷似心绞痛，误诊冠心病心绞痛发作。对胸痛为主要表现者，应积极作心电图、心肌酶谱等相关检查排除心源性胸痛及其他原因引起的非心源性胸痛进行鉴别。
误诊消化性溃疡5例，占10%（5/50）。消化性溃疡在临床表现上呈慢性病程、周期性发作的节律性上腹痛，腹痛多在进食或服用抗酸药后缓解。而GERD的临床表现多样，部分患者以无规律的上腹隐痛或不适，嗳气、上腹胀等症状，误诊为消化性溃疡，经作内镜检查并排除消化性溃疡而确诊为GERD。
误诊食管癌2例，占4%（2/50）。食管癌的主要症状为吞咽困难，呈持续性和进行性的吞咽困难，常伴有胸部不适或胸骨后疼痛，病变侵犯临近组织时可出现相应的症状，疾病晚期有恶病质表现。但是食管癌早期症状多不典型，早期症状时轻时重，症状持续时间长短不一，可间歇出现胸骨后不适感、烧灼感、针刺样或牵拉样痛，哽噎感等症状，此后则出现进行性吞咽困难。而GERD由于食管痉挛或功能紊乱，呈间歇性吞咽困难，有严重食管炎或并发食管溃疡，可伴吞咽疼痛，与早期食管癌临床表现相似，误诊为食管癌。经作内镜检查，无肿瘤证据及消化性溃疡证据，经PPI治疗好转，而确诊为GERD。
误诊功能性消化不良（FD）10例，占20%（10/50）。功能性消化不良是因胃十二指肠功能紊乱引起症状，包括上腹痛、上腹灼热感、餐后饱胀和早饱、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等症状，以某一个或某一组症状为表现，起病多缓慢，病程长。而GERD临床表现多样，症状不典型，部分患者以功能性消化不良（FD）的症状为表现，誤诊为功能性消化不良。经作内镜检查而确诊为GERD。
由于不良生活习惯及饮食结构发生改变，长期吸烟、饮酒、高脂饮食等，使食管黏膜不能抵御反流物的损害，GERD的发生率明显提高，该病在西方国家患病率10%～30%，并发症发生率30%左右，又有癌变的风险，因而被受重视，亚洲国家的发病率为5%～10%，我国流行病学调查资料为5%～9%有上升趋［3］。由于本病症状表现多样，轻重不一，以食管症状为表现，临床因有提示症状为表现不易误诊，而部分以非典型症状及食管外症状为表现临床易导致误诊，病员久治不愈，严重影响患者生活质量，值得临床医师重视，应加强对GERD的认识，达到早期明确诊断，合理治疗，防治并发症发生，以提高患者生活质量。
参考文献
1 叶任高,陆再英.内科学.北京:人民卫生出版社,2005:369-373.
2 陆再英,钟南山.内科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008.
3 欧阳钦.加强胃食管反流病的临床研究,提高疾病的诊治水平.实用医院临床杂志,2004,1（3）:3.
关键词 胃食管反流病（GERD） 食管外症状 误诊
胃食管反流病（GERD）是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，可引起反流性食管炎（RE），以及咽喉、气道等食管邻近的组织损害［1］。胃食管反流病的临床表现多样，轻重不一，给早期诊断带来困难，早期正确诊断对治疗效果和预后有重要影响。现将误诊原因分析如下。
资料与方法
一般资料：50例病例中男38例，女12例，年龄40～60岁（平均年龄50岁），男多于女（3:1），误诊时间3周～3.5年（平均13月）。误诊情况分别为：慢性咽喉炎13例，支气管炎10例，支气管哮喘5例，冠心病心绞痛5例，消化性溃疡5例，食管癌2例，功能性消化不良10例。
临床表现：50例患者无典型烧心和反流症状，而以非典型症状胸痛、吞咽困难及食管外症状，咽喉炎、慢性咳嗽或哮喘为首发或主要表现。
诊断方法及标准：50例患者因无典型烧心和反流症状，误诊为其他疾病。病员久治不愈，症状扰人，病程迁延，严重影响患者生活质量。仔细全面的追问病人均否认伴有烧心、反流症状。①作内镜检查，发现有不同程度食管黏膜损害及食管过度酸反流的客观依据，并排除其他原因引起的食管病变；②内镜检查阴性的患者用质子泵抑制剂（PPI）试验性治疗（奥美拉唑20mg，Bid，连用7～14天）症状缓解，而作出诊断为GERD。诊断标准：①内镜检查如发现反流性食管炎排除其他原因引起的食管病变，GERD诊断成立；②行24小时食管pH监测、如证实食管过度酸反流，诊断成立；③临床上疑诊为本病而内镜检查阴性患者常用PPI试验性治疗（奥美拉唑20mg，2次/日，连用7～14天），如有明显缓解，本病诊断一般可成立［2］。
结 果
在仔细的病史采集中可以询问出烧心、反流症状，是诊断的重要基础，但是GERD病人部分以非典型症状及食管外症状为首要或主要表现，经内镜检查、24小时食管pH监测、PPI试验性治疗可作出正确诊断。
讨 论
误诊慢性咽喉炎13例，占26%（13/50）。原因在于反流物刺激或损伤食管以外的组织或器管，致反流性咽高压，反流物刺激咽后壁黏膜造成的黏膜充血水肿，以及食管对反流物的清除延长，造成咽部不适及异物感。而表现为咽痒、咽痛、间歇性声嘶、刺激性咳嗽，误诊为慢性咽喉炎。
误诊支气管炎10例，占20%（10/50）。因食管黏膜存在酸敏感受体，反流物刺激食管黏膜酸敏感受体，通过迷走神经反射提高气道反应性，或反流物被吸入呼吸道直接对黏膜的刺激损伤导致出现呼吸系统症状咳嗽、咳痰等症，X线胸片示肺纹理增强，误诊为支气管炎。
支气管哮喘5例，占10%（5/50）。GERD是引起支气管哮喘、夜间哮喘的重要致病因素之一，哮喘患者长期使用平喘等药物对食管下括约肌（LES）张力有负性作用，引起食管下括约肌（LES）压相对降低致GERD发生。
误诊冠心病心绞痛5例，占10%（5/50）。因反流物刺激食管引起胸痛，疼痛发生在胸骨后。严重时可为剧烈刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、颈部、酷似心绞痛，误诊冠心病心绞痛发作。对胸痛为主要表现者，应积极作心电图、心肌酶谱等相关检查排除心源性胸痛及其他原因引起的非心源性胸痛进行鉴别。
误诊消化性溃疡5例，占10%（5/50）。消化性溃疡在临床表现上呈慢性病程、周期性发作的节律性上腹痛，腹痛多在进食或服用抗酸药后缓解。而GERD的临床表现多样，部分患者以无规律的上腹隐痛或不适，嗳气、上腹胀等症状，误诊为消化性溃疡，经作内镜检查并排除消化性溃疡而确诊为GERD。
误诊食管癌2例，占4%（2/50）。食管癌的主要症状为吞咽困难，呈持续性和进行性的吞咽困难，常伴有胸部不适或胸骨后疼痛，病变侵犯临近组织时可出现相应的症状，疾病晚期有恶病质表现。但是食管癌早期症状多不典型，早期症状时轻时重，症状持续时间长短不一，可间歇出现胸骨后不适感、烧灼感、针刺样或牵拉样痛，哽噎感等症状，此后则出现进行性吞咽困难。而GERD由于食管痉挛或功能紊乱，呈间歇性吞咽困难，有严重食管炎或并发食管溃疡，可伴吞咽疼痛，与早期食管癌临床表现相似，误诊为食管癌。经作内镜检查，无肿瘤证据及消化性溃疡证据，经PPI治疗好转，而确诊为GERD。
误诊功能性消化不良（FD）10例，占20%（10/50）。功能性消化不良是因胃十二指肠功能紊乱引起症状，包括上腹痛、上腹灼热感、餐后饱胀和早饱、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等症状，以某一个或某一组症状为表现，起病多缓慢，病程长。而GERD临床表现多样，症状不典型，部分患者以功能性消化不良（FD）的症状为表现，誤诊为功能性消化不良。经作内镜检查而确诊为GERD。
由于不良生活习惯及饮食结构发生改变，长期吸烟、饮酒、高脂饮食等，使食管黏膜不能抵御反流物的损害，GERD的发生率明显提高，该病在西方国家患病率10%～30%，并发症发生率30%左右，又有癌变的风险，因而被受重视，亚洲国家的发病率为5%～10%，我国流行病学调查资料为5%～9%有上升趋［3］。由于本病症状表现多样，轻重不一，以食管症状为表现，临床因有提示症状为表现不易误诊，而部分以非典型症状及食管外症状为表现临床易导致误诊，病员久治不愈，严重影响患者生活质量，值得临床医师重视，应加强对GERD的认识，达到早期明确诊断，合理治疗，防治并发症发生，以提高患者生活质量。
参考文献
1 叶任高,陆再英.内科学.北京:人民卫生出版社,2005:369-373.
2 陆再英,钟南山.内科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008.
3 欧阳钦.加强胃食管反流病的临床研究,提高疾病的诊治水平.实用医院临床杂志,2004,1（3）:3.