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慢性阻塞性肺疾病（C0PD）患者，由于白细胞和巨噬细胞释放的蛋白分解酶增加，常伴有肺大疱形成，在COPD急性加重，出现剧烈咳嗽，以及用力排便，大笑等情况下，肺大疱破裂，形成自发性气胸，威胁患者生命。2010年1月～2011年1月收治COPD伴肺大疱形成患者38例，运用护理程序，拟定护理计划，并将康复训练贯穿于护理过程中，未发生1例肺大疱破裂，减轻了患者的痛苦，提高了患者的生活质量。介绍如下。
临床资料
本组患者38例，男30例，女8例，年龄66～86岁，病程7～25年，均有慢性咳嗽、咳痰、活动后气喘、排痰困难及不同程度的通气功能障碍，并有不同程度的缺氧和二氧化碳潴留。其中Ⅰ型呼吸衰竭4例，Ⅱ型呼吸衰竭16例。胸部CT示均有不同程度的肺大疱形成。
护 理
生活基础护理：保持病区洁净、空气清新，室温18～20℃，湿度55%～65%，室内每天通风2次。病情轻者可适当活动，病情重者应卧床休息，协助生活护理。
合理氧疗：①COPD患者长期给氧，要注意用氧安全，采用鼻塞法或面罩法，氧浓度28%～30%，氧流量1.5～2L/分，吸氧时间每天＞15小时。②吸氧以鼻塞和双腔鼻导管为宜，吸氧导管每天更换1次。③湿化瓶每天更换湿化液。④对于缺氧严重而二氧化碳潴留不明显的患者，可适当给予稍高流量（3～5L/分），或面罩吸氧来提高氧浓度（面罩吸氧的缺点是不舒服、受限制、有碍进食及语言交流），而对缺氧、二氧化碳潴留同时并存者，应以低流量（1～2L/分）持续给氧为宜［1］。
营养支持护理提供高热量、高蛋白、富含维生素并易消化的食物，少食多餐，避免进辛辣刺激及易产气的食物。多饮水，以补充机体消耗。热量比例糖类50%～60%，脂肪20%～30%，蛋白质15%～20%，其中优质蛋白50%以上。如果患者处于应激状态，分解代谢增强，蛋白质供给需增至20%～50%［2］，必要时经静脉补充。
排便护理：患者在用力排便时易致肺大疱破裂，因此患者应保持大便通畅，多吃水果和蔬菜，患者每天应排便1～2次，如果排便有困难或有习惯性便秘者，应给予开塞露协助排便或遵医嘱给予缓泻剂。
保持呼吸道通畅：①祛痰：在使用止咳化痰药的同时，应重视肺部叩击协助排痰。有节奏地自下而上、由外向内轻轻叩击，应避免用力拍背［3］。通过对胸部有节律震动，间接地使附着于肺泡周围、支气管壁的痰液松动、脱落，易于咳出。②雾化吸入：压缩雾化吸入器，使药液表面张力破坏而形成细微雾滴［4］，随患者的吸气到达终末细支气管及肺泡，起到消炎、湿化气道黏膜、祛痰、排痰、通畅呼吸道的目的。雾化吸入时让患者进行缓慢而稍深的吸气，吸气末稍停片刻，使雾滴吸入更深，避免用力深吸气。雾化后及时漱口，以减少药物在口咽部的停留。③吸痰：对意识障碍、年老体弱无力咳嗽者，雾化吸入时，应备好吸痰器，一旦发现痰液阻塞气道，应立即吸痰。④指导患者避免用力咳嗽，遵医嘱给予镇咳化痰药。
用药观察护理：由于患者年老体弱，常合并多种基础病，如糖尿病，高血压等，服用药品种类多，体质衰弱肝肾功能下降，对药物耐受性差，易造成药物蓄积中毒等不良反应。输液患者应控制输液速度，过多、过快可引起肺水肿导致心力衰竭。
心理护理：由于COPD患者长期患病，容易形成焦虑和压抑心态，失去自信，躲避生活［5］。护理人员耐心倾听、语言诚挚、态度和蔼，使之消除焦虑心理，主动配合，达到良好的治疗效果。①对于明显焦虑者，教会其缓解焦虑的方法，如听音乐、下棋和娱乐游戏，气功、太极拳、户外散步等将有助于增强老年人机体免疫能力，为患者创造有利于治疗、康复的最佳心理状态。②针对特异性的心理学因素传授放松技巧，促进在病员之间信息分享和情感支持。给予一定的行为干预，如戒烟、改变饮食、保持运动锻炼。③采取指导呼吸操练习，对患者不现实和有害思维模式进行矫正。
口腔护理和皮肤护理：做好口腔护理，保持口腔湿润、清洁，加强皮肤护理，给患者卧气垫床，每1～2小时翻身拍背1次，骨隆突处给予康惠尔敷贴，保护皮肤。保持床褥清洁干燥，协助患者翻身及经常变换体位。帮助其在床上进行四肢活动，促进局部血液循环。
预防并发症的护理：COPD并肺大疱形成患者气胸，呼衰及肺性脑病的夜间发生率61.7%［6］。夜间要做好床头交接班，及时巡视病房，如发现患者呼吸困难，面色苍白，口唇发绀，神志恍惚，谵语、嗜睡等现象，及时报告值班医生，为治疗抢救赢得时间。①C0PD患者要慎用镇静、安眠药，以防抑制呼吸而诱发肺性脑病；②应用呼吸兴奋剂时，密切观察药物不良反应。③严格限制探视人员及探视时间，积极控制呼吸道感染，指导患者正确留取痰液做细菌培养，根据检验结果选用细菌敏感抗生素。
康复训练：急性症状控制后，应尽早进行康复训练，指导患者及家属锻炼技术，提供相关学习资料。可选用下述呼吸方法。①腹式呼吸训练：腹式呼吸训练是利用腹肌帮助膈肌运动，调整呼吸频率，延长呼气时间，以提高潮气容积，减少无效腔气量，增加肺泡通气量，改变气体分布，降低呼吸功耗，缓解气促症状。②缩唇呼吸训练：通过缩唇形成的微弱阻力来延长呼气时间，增加气道压力，延缓气道塌陷，防止小气道的过早闭合，使肺内残气更易于排出，有助于下一次吸入更多新鲜空气，从而增强肺泡换气，改善缺氧。③体力训练：呼吸体操及医疗体育等有氧运动方法，可促进患者体力康复，改善心肺功能。呼吸体操包括腹式呼吸与扩胸、弯腰、下蹲和四肢运动等各种体操活动；有氧体力训练有步行、爬斜坡、上下楼梯及慢跑、太极拳等。
健康教育：健康指导既可以有效改善患者的呼吸肌功能，增加肺活量，提高血氧饱和度，改善肺功能，减少急性发作次数，也可预防肺大疱破裂导致气胸的发生，提高患者的生活质量同时也减轻其经济负担。对老年患者健康宣教是一个相当复杂的过程。通过口头教育、书面教育、示范教育、电话随访等形式，对COPD的基础知识、心理疏导、饮食指导、生活指导、疾病预防指导、康复锻炼指导、家庭氧疗指导、用药等方面进行全面指导。COPD患者的健康教育方式从单纯灌输式、单向交流式向计划实施、评价式的双向交流转化，使患者由接受者转为实施者执行者和评价者。
参考文献
1 叶任高,陆再英.内科学［M］.北京:人民卫生出版社,2004:57.
2 张晓兰.慢性阻塞性肺病患者的综合护理［J］.内蒙古中医药,2007,2:67.
3 陆璐,李兰香,宋苏娟,等.慢性阻塞性肺病的观察与护理［J］.医药世界,2007,2:116-117.
4 李小寒,尚少梅.基础护理学［M］.北京:人民卫生出版社,2006,170（272）.
5 尤黎明,呈瑛.内科护理学［M］.北京:人民卫生出版社,2006,11:50-59.
6 梁吉波.肺心患者早期预防肺性脑病的夜间护理［J］.实用护理杂志,1997,13（9）:457.
临床资料
本组患者38例，男30例，女8例，年龄66～86岁，病程7～25年，均有慢性咳嗽、咳痰、活动后气喘、排痰困难及不同程度的通气功能障碍，并有不同程度的缺氧和二氧化碳潴留。其中Ⅰ型呼吸衰竭4例，Ⅱ型呼吸衰竭16例。胸部CT示均有不同程度的肺大疱形成。
护 理
生活基础护理：保持病区洁净、空气清新，室温18～20℃，湿度55%～65%，室内每天通风2次。病情轻者可适当活动，病情重者应卧床休息，协助生活护理。
合理氧疗：①COPD患者长期给氧，要注意用氧安全，采用鼻塞法或面罩法，氧浓度28%～30%，氧流量1.5～2L/分，吸氧时间每天＞15小时。②吸氧以鼻塞和双腔鼻导管为宜，吸氧导管每天更换1次。③湿化瓶每天更换湿化液。④对于缺氧严重而二氧化碳潴留不明显的患者，可适当给予稍高流量（3～5L/分），或面罩吸氧来提高氧浓度（面罩吸氧的缺点是不舒服、受限制、有碍进食及语言交流），而对缺氧、二氧化碳潴留同时并存者，应以低流量（1～2L/分）持续给氧为宜［1］。
营养支持护理提供高热量、高蛋白、富含维生素并易消化的食物，少食多餐，避免进辛辣刺激及易产气的食物。多饮水，以补充机体消耗。热量比例糖类50%～60%，脂肪20%～30%，蛋白质15%～20%，其中优质蛋白50%以上。如果患者处于应激状态，分解代谢增强，蛋白质供给需增至20%～50%［2］，必要时经静脉补充。
排便护理：患者在用力排便时易致肺大疱破裂，因此患者应保持大便通畅，多吃水果和蔬菜，患者每天应排便1～2次，如果排便有困难或有习惯性便秘者，应给予开塞露协助排便或遵医嘱给予缓泻剂。
保持呼吸道通畅：①祛痰：在使用止咳化痰药的同时，应重视肺部叩击协助排痰。有节奏地自下而上、由外向内轻轻叩击，应避免用力拍背［3］。通过对胸部有节律震动，间接地使附着于肺泡周围、支气管壁的痰液松动、脱落，易于咳出。②雾化吸入：压缩雾化吸入器，使药液表面张力破坏而形成细微雾滴［4］，随患者的吸气到达终末细支气管及肺泡，起到消炎、湿化气道黏膜、祛痰、排痰、通畅呼吸道的目的。雾化吸入时让患者进行缓慢而稍深的吸气，吸气末稍停片刻，使雾滴吸入更深，避免用力深吸气。雾化后及时漱口，以减少药物在口咽部的停留。③吸痰：对意识障碍、年老体弱无力咳嗽者，雾化吸入时，应备好吸痰器，一旦发现痰液阻塞气道，应立即吸痰。④指导患者避免用力咳嗽，遵医嘱给予镇咳化痰药。
用药观察护理：由于患者年老体弱，常合并多种基础病，如糖尿病，高血压等，服用药品种类多，体质衰弱肝肾功能下降，对药物耐受性差，易造成药物蓄积中毒等不良反应。输液患者应控制输液速度，过多、过快可引起肺水肿导致心力衰竭。
心理护理：由于COPD患者长期患病，容易形成焦虑和压抑心态，失去自信，躲避生活［5］。护理人员耐心倾听、语言诚挚、态度和蔼，使之消除焦虑心理，主动配合，达到良好的治疗效果。①对于明显焦虑者，教会其缓解焦虑的方法，如听音乐、下棋和娱乐游戏，气功、太极拳、户外散步等将有助于增强老年人机体免疫能力，为患者创造有利于治疗、康复的最佳心理状态。②针对特异性的心理学因素传授放松技巧，促进在病员之间信息分享和情感支持。给予一定的行为干预，如戒烟、改变饮食、保持运动锻炼。③采取指导呼吸操练习，对患者不现实和有害思维模式进行矫正。
口腔护理和皮肤护理：做好口腔护理，保持口腔湿润、清洁，加强皮肤护理，给患者卧气垫床，每1～2小时翻身拍背1次，骨隆突处给予康惠尔敷贴，保护皮肤。保持床褥清洁干燥，协助患者翻身及经常变换体位。帮助其在床上进行四肢活动，促进局部血液循环。
预防并发症的护理：COPD并肺大疱形成患者气胸，呼衰及肺性脑病的夜间发生率61.7%［6］。夜间要做好床头交接班，及时巡视病房，如发现患者呼吸困难，面色苍白，口唇发绀，神志恍惚，谵语、嗜睡等现象，及时报告值班医生，为治疗抢救赢得时间。①C0PD患者要慎用镇静、安眠药，以防抑制呼吸而诱发肺性脑病；②应用呼吸兴奋剂时，密切观察药物不良反应。③严格限制探视人员及探视时间，积极控制呼吸道感染，指导患者正确留取痰液做细菌培养，根据检验结果选用细菌敏感抗生素。
康复训练：急性症状控制后，应尽早进行康复训练，指导患者及家属锻炼技术，提供相关学习资料。可选用下述呼吸方法。①腹式呼吸训练：腹式呼吸训练是利用腹肌帮助膈肌运动，调整呼吸频率，延长呼气时间，以提高潮气容积，减少无效腔气量，增加肺泡通气量，改变气体分布，降低呼吸功耗，缓解气促症状。②缩唇呼吸训练：通过缩唇形成的微弱阻力来延长呼气时间，增加气道压力，延缓气道塌陷，防止小气道的过早闭合，使肺内残气更易于排出，有助于下一次吸入更多新鲜空气，从而增强肺泡换气，改善缺氧。③体力训练：呼吸体操及医疗体育等有氧运动方法，可促进患者体力康复，改善心肺功能。呼吸体操包括腹式呼吸与扩胸、弯腰、下蹲和四肢运动等各种体操活动；有氧体力训练有步行、爬斜坡、上下楼梯及慢跑、太极拳等。
健康教育：健康指导既可以有效改善患者的呼吸肌功能，增加肺活量，提高血氧饱和度，改善肺功能，减少急性发作次数，也可预防肺大疱破裂导致气胸的发生，提高患者的生活质量同时也减轻其经济负担。对老年患者健康宣教是一个相当复杂的过程。通过口头教育、书面教育、示范教育、电话随访等形式，对COPD的基础知识、心理疏导、饮食指导、生活指导、疾病预防指导、康复锻炼指导、家庭氧疗指导、用药等方面进行全面指导。COPD患者的健康教育方式从单纯灌输式、单向交流式向计划实施、评价式的双向交流转化，使患者由接受者转为实施者执行者和评价者。
参考文献
1 叶任高,陆再英.内科学［M］.北京:人民卫生出版社,2004:57.
2 张晓兰.慢性阻塞性肺病患者的综合护理［J］.内蒙古中医药,2007,2:67.
3 陆璐,李兰香,宋苏娟,等.慢性阻塞性肺病的观察与护理［J］.医药世界,2007,2:116-117.
4 李小寒,尚少梅.基础护理学［M］.北京:人民卫生出版社,2006,170（272）.
5 尤黎明,呈瑛.内科护理学［M］.北京:人民卫生出版社,2006,11:50-59.
6 梁吉波.肺心患者早期预防肺性脑病的夜间护理［J］.实用护理杂志,1997,13（9）:457.