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［摘 要］ 目的 探讨与分析不同模式高血压社区综合 防治效果。方法 全市实施三种模式：模式1(一般管理）：78个社区执行 农村公共卫生任务。模式2（综合管理）：6个社区按疾控中心制定的《社区高血压综合防治 方案》实施。模式3（“三化”管理）：32个社区按心脑血管病防治机构制定的《高血压社 区综合干预规范》执行，实施规模化、规范化、信息化。结果 模式1～模 式3地区的高血压平均检出率分别为5.56%、5.97%、8.11%；高血压检出率≥8%的社区分 别占11.69%、33.33%和56.25%。模式3地区的高血压控制率和服药率为79.41%、86.31% ，均高于模式1和模式2地区。结论 普及社区高血压综合干预的信息化管理和规范实施，强化质量控制 ，是提升防治效果的重要措施。
［关键词］ 高血压；信息化；管理模式；防治现状
中图分类号：R544.1 文献标 识码：A 文章编号：1009_816X(2010)06_0453_03
DOI:10.3969/j.issn.1009_816X.2010.06.20
国内外经验表明控制高血压的最有效方法是社区防治［1］，推行和建立可持续的社 区高血压规范管理适宜模式，是当前高血压防治的一项重要工作。2010年初我们对全市2009 年高血压社区防治现状进行了分析评价，现报告如下：
1 材料和方法
1.1 全市社区高血压管理模式：
1.1.1 模式1（一般管理）：2007年起执行浙江省3大类12项农村公共卫生任务要求，高 血压防治列入社区卫生服务内容。社区医生每季一次开展高血压病例的随访管理。当地卫生 行政部门每年组织检查，考核结果与公共卫生服务经费挂钩。
1.1.2 模式2（综合管理）：2007年起执行浙江省疾病预防控制中心制定的《浙江省社区 高血压综合防治方案》，建立市、县级试点，市、县疾病预防控制中心负责培训和指导。社 区医生负责高血压病例和高危人群的随访管理。工作要求纳入省对市、县疾病预防控制中心 的考核要求，每年由省、市组织考核。
1.1.3 模式3（信息化管理）：执行浙江省心脑血管病防治研究中心制定、省卫生厅颁 布实施的《高血压社区综合干预信息化管理规范》，市心脑血管病防治办公室和市、县疾病 预防控制中心联合实施社区的业务培训、管理和督导。32个社区分别从2005年（1个）、200 7年(30个）、2009年（1个）起实施社区高血压防治信息化管理，由社区医生实施全人群随 访管理。设立社区信息员和质控员，按月实施随访信息收集，对随访全过程包括血压测量、 健康咨询、表格填写和输入、随访形式和及时率、急性事件报告等进行质量控制，按时上 报信息、质控月报。每年由省卫生厅、省心脑血管病防治研究中心汇同市卫生局组织考核和 检查。
1.2 居民健康档案建立方法：居民信息采集：模式1地区采自农民健康体检结果，模式2、 3地区采自农民健康体检和高血压基线调查结果。模式1、2社区建立纸质档案和电子档案 ，后者无自动统计功能，模式3地区利用U1000网络平台，建立全人群高血压综合防治信息化 管理档案，建立具有自动统计和随访提醒功能的网络健康档案。
1.3 管理对象同社区公共卫生服务要求，系当地户籍人群。
1.4 社区高血压检出率来自绍兴市2009年慢性病综合防治年报，人口数依据各级政府下 拨公共卫生经费时的当地户籍总人口统计。
1.5 统计学方法：统计指标采用百分率和卡方统计，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 居民健康档案建立情况：全市116个乡镇（街道）1583114户，总人口4360323人，截 止2009年全市建立健康档案1299223户，户建档率82.07%，电子建档户数679221户，户覆盖 率42.90%。建立个人健康档案3693911人，建档率84.72%,电子个人档案2208144人，建档 率50.64%。
2.2 社区高血压检出情况：见表1。2009年底全市检出高血压病人273143例，检出率6.3 5%。以社区为单位高血压检出率<3%的11个，占9.48%;3%～4.9%的52个，占44.83%;6%～7 .9%的24个，占20.69;≥8%的29个，占25.00%。其中行模式1管理的78个社区2766854人， 检出高血压患者153818例，检出率5.56%；行模式2的6个社区228034人，检出高血压患者13 605例，检出率5.97%。行模式3的32个社区1303266人，检出高血压患者105720例，检出率8 .11%。实施模式3的社区中，高血压检出率8%以上的社区18个，占56.25%,占全市检出率8% 以上社区的62.07%（18/29)。三种模式的检出率经χ2检验，有显著差异（P＜0.01 ）。模式3与模式1和模式2分别比较，均有显著差异（与模式1比较P<0.01；与模式2比 较P<0.01)。
2.3 高血压控制率：2010年初对实施不同管理模式地区的高血压随访结果进行抽查，高血 压控制率以2009年末次随访血压监测结果为准、服药率计算以高血压患者近二周内服药为依 据，结果见表2，不同地区的高血压控制率、服药率随模式1→模式2→模式3而逐步递增，经 统计学处理，三种模式的控制率和服药率有显著差异（控制率：χ2=595.67，P＜0 .01；服药率：χ2=307.12，P＜0.01）。
2.4 人群分类管理情况：不同模式社区高血压社区人群管理分类结果见表3，模式1地区仅 对高血压病人行每年4次的随访管理，随访率为82.35%。模式2和模式3的全人群随访率分别 为37.15%和67.15%（χ2=74670.90,P<0.01)。模式3与模式2的3类人群、模式1的 高血压病人的随访率比较均有显著差异（与模式2比较：一般人群：χ2=34960.54，P ＜0.01；每危人群：χ2=5131.74,P＜0.01；高血压患者：χ2=73.17,P ＜0.01。与模式1高血压病人随访比较：χ2=5352.00,P＜0.01)。
2.5 心脑血管病急性事件发病情况：根据我市慢性病监测系统报病结果，2009年实施三类 模式的地区心脑血管病急性事件发生率发病情况，见表4。
3 讨论
建立社区居民健康档案是实施高血压社区综合防治的基础，我市于2005年起实施城乡社区卫 生服务，2006年以来按省统一部署实施农民健康工程，迄今已实施二轮农民健康体检。全面 实施的农民健康体检为采集社区居民的个人健康信息、实施高血压等心脑血管病的社区管理 提供了有效的平台，促进了居民健康档案工作的开展。但全市无论是户或个人居民健康档案 ，电子信息化程度还较低。除了高血压的管理外，建立的居民健康档案很少应用于社区卫生 服务实践，不少属于为建档而建档，大批居民健康档案搁置在资料室内，因此提高居民健康 档案应用性的管理是今后档案工作的研究的重点。
表1～表3对高血压社区综合防治的相关指标分析结果表明，采用模式3管理社区的高血压检 出率、控制率和服药率均明显高于其他2种模式。分析其原因：（1)我市实施模式3的社区， 在市、县卫生行政部门的领导下，临床和预防得到了有效整合，医防合理分工，各自发挥专 业特长，充分履行相应的职责，促进了整体防治水平的提升。(2)该类地区居民健康档案和 高血压随访管理结果全部实施信息化管理，为社区医生有效、规范开展全人群高血压分类分 级管理和综合干预提供了可靠数据平台。（3)信息化管理促进质控工作的开展，社区质控员 每月对高血压社区综合干预工作的各个环节开展全方位的质量控制，及时发现纠正存在问 题。(4)实施信息化管理后，社区按月对每个社区医生的高血压随访及时率、随访质量和实 施效果进行统计分析，纳入绩效考核内容，促进了随访质量的提升。
目前我市高血压综合管理资料采用纸质、电子和网络档案3类形式，实施模式1社区仅建立高 血压病人档案，模式2地区建立纸质的全人群管理档案，因查阅不便，难以发挥作用。建立 的部分电子档案缺乏自动统计和随访提醒功能，也未能应用于管理实践。模式3为社区提供 了有效的信息化平台，确保了高血压的分类分级管理的规范实施，提升了高血压防治效果。 结果证实高血压社区防治是终身全程服务模式，必须走信息化的道路，实施规模化管理 ［2］。
我市于2009年起全市实施慢性病网络报告，结果表明实施模式2和模式3地区的心脑血管病发 病率低于模式1地区。心脑血管病的发病和死亡一半以上与高血压有关，控制高血压是防治 心脑血管病的关键［3］，结果提示实施全人群的社区高血压的规范管理，是控制心 脑血管病发病的有效措施。
近年来随着全球和我国高血压防治技术的日趋成熟，特别是我国新医改政策、基层社区基本 药物制度的实施和2009年基层版《中国高血压防治指南》的颁布，社区高血压防治迎来了最 佳时期。加快项目实施到常规管理的步伐，全面推行社区高血压综合防治信息化管理膜式， 强化质量控制是当前社区高血压防治的一项重要任务。
参考文献
［1］陈玉，徐优芬，黄春华，等．高血压的社区综合防治效果［J］．中国慢性病 预防与控制，2002，10：219-220.
［2］唐新华，金宏义，徐小玲，等．高血压管理“三化”模式探讨［J］.中华高血压杂志 ，2009,1（17）：71-75.
［3］《中国高血压防治指南》（基层版）编辑委员会，2009年基层版《中国高血压防治指 南》［M］.北京：人民卫生出版社，2010，1．
［关键词］ 高血压；信息化；管理模式；防治现状
中图分类号：R544.1 文献标 识码：A 文章编号：1009_816X(2010)06_0453_03
DOI:10.3969/j.issn.1009_816X.2010.06.20
国内外经验表明控制高血压的最有效方法是社区防治［1］，推行和建立可持续的社 区高血压规范管理适宜模式，是当前高血压防治的一项重要工作。2010年初我们对全市2009 年高血压社区防治现状进行了分析评价，现报告如下：
1 材料和方法
1.1 全市社区高血压管理模式：
1.1.1 模式1（一般管理）：2007年起执行浙江省3大类12项农村公共卫生任务要求，高 血压防治列入社区卫生服务内容。社区医生每季一次开展高血压病例的随访管理。当地卫生 行政部门每年组织检查，考核结果与公共卫生服务经费挂钩。
1.1.2 模式2（综合管理）：2007年起执行浙江省疾病预防控制中心制定的《浙江省社区 高血压综合防治方案》，建立市、县级试点，市、县疾病预防控制中心负责培训和指导。社 区医生负责高血压病例和高危人群的随访管理。工作要求纳入省对市、县疾病预防控制中心 的考核要求，每年由省、市组织考核。
1.1.3 模式3（信息化管理）：执行浙江省心脑血管病防治研究中心制定、省卫生厅颁 布实施的《高血压社区综合干预信息化管理规范》，市心脑血管病防治办公室和市、县疾病 预防控制中心联合实施社区的业务培训、管理和督导。32个社区分别从2005年（1个）、200 7年(30个）、2009年（1个）起实施社区高血压防治信息化管理，由社区医生实施全人群随 访管理。设立社区信息员和质控员，按月实施随访信息收集，对随访全过程包括血压测量、 健康咨询、表格填写和输入、随访形式和及时率、急性事件报告等进行质量控制，按时上 报信息、质控月报。每年由省卫生厅、省心脑血管病防治研究中心汇同市卫生局组织考核和 检查。
1.2 居民健康档案建立方法：居民信息采集：模式1地区采自农民健康体检结果，模式2、 3地区采自农民健康体检和高血压基线调查结果。模式1、2社区建立纸质档案和电子档案 ，后者无自动统计功能，模式3地区利用U1000网络平台，建立全人群高血压综合防治信息化 管理档案，建立具有自动统计和随访提醒功能的网络健康档案。
1.3 管理对象同社区公共卫生服务要求，系当地户籍人群。
1.4 社区高血压检出率来自绍兴市2009年慢性病综合防治年报，人口数依据各级政府下 拨公共卫生经费时的当地户籍总人口统计。
1.5 统计学方法：统计指标采用百分率和卡方统计，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 居民健康档案建立情况：全市116个乡镇（街道）1583114户，总人口4360323人，截 止2009年全市建立健康档案1299223户，户建档率82.07%，电子建档户数679221户，户覆盖 率42.90%。建立个人健康档案3693911人，建档率84.72%,电子个人档案2208144人，建档 率50.64%。
2.2 社区高血压检出情况：见表1。2009年底全市检出高血压病人273143例，检出率6.3 5%。以社区为单位高血压检出率<3%的11个，占9.48%;3%～4.9%的52个，占44.83%;6%～7 .9%的24个，占20.69;≥8%的29个，占25.00%。其中行模式1管理的78个社区2766854人， 检出高血压患者153818例，检出率5.56%；行模式2的6个社区228034人，检出高血压患者13 605例，检出率5.97%。行模式3的32个社区1303266人，检出高血压患者105720例，检出率8 .11%。实施模式3的社区中，高血压检出率8%以上的社区18个，占56.25%,占全市检出率8% 以上社区的62.07%（18/29)。三种模式的检出率经χ2检验，有显著差异（P＜0.01 ）。模式3与模式1和模式2分别比较，均有显著差异（与模式1比较P<0.01；与模式2比 较P<0.01)。
2.3 高血压控制率：2010年初对实施不同管理模式地区的高血压随访结果进行抽查，高血 压控制率以2009年末次随访血压监测结果为准、服药率计算以高血压患者近二周内服药为依 据，结果见表2，不同地区的高血压控制率、服药率随模式1→模式2→模式3而逐步递增，经 统计学处理，三种模式的控制率和服药率有显著差异（控制率：χ2=595.67，P＜0 .01；服药率：χ2=307.12，P＜0.01）。
2.4 人群分类管理情况：不同模式社区高血压社区人群管理分类结果见表3，模式1地区仅 对高血压病人行每年4次的随访管理，随访率为82.35%。模式2和模式3的全人群随访率分别 为37.15%和67.15%（χ2=74670.90,P<0.01)。模式3与模式2的3类人群、模式1的 高血压病人的随访率比较均有显著差异（与模式2比较：一般人群：χ2=34960.54，P ＜0.01；每危人群：χ2=5131.74,P＜0.01；高血压患者：χ2=73.17,P ＜0.01。与模式1高血压病人随访比较：χ2=5352.00,P＜0.01)。
2.5 心脑血管病急性事件发病情况：根据我市慢性病监测系统报病结果，2009年实施三类 模式的地区心脑血管病急性事件发生率发病情况，见表4。
3 讨论
建立社区居民健康档案是实施高血压社区综合防治的基础，我市于2005年起实施城乡社区卫 生服务，2006年以来按省统一部署实施农民健康工程，迄今已实施二轮农民健康体检。全面 实施的农民健康体检为采集社区居民的个人健康信息、实施高血压等心脑血管病的社区管理 提供了有效的平台，促进了居民健康档案工作的开展。但全市无论是户或个人居民健康档案 ，电子信息化程度还较低。除了高血压的管理外，建立的居民健康档案很少应用于社区卫生 服务实践，不少属于为建档而建档，大批居民健康档案搁置在资料室内，因此提高居民健康 档案应用性的管理是今后档案工作的研究的重点。
表1～表3对高血压社区综合防治的相关指标分析结果表明，采用模式3管理社区的高血压检 出率、控制率和服药率均明显高于其他2种模式。分析其原因：（1)我市实施模式3的社区， 在市、县卫生行政部门的领导下，临床和预防得到了有效整合，医防合理分工，各自发挥专 业特长，充分履行相应的职责，促进了整体防治水平的提升。(2)该类地区居民健康档案和 高血压随访管理结果全部实施信息化管理，为社区医生有效、规范开展全人群高血压分类分 级管理和综合干预提供了可靠数据平台。（3)信息化管理促进质控工作的开展，社区质控员 每月对高血压社区综合干预工作的各个环节开展全方位的质量控制，及时发现纠正存在问 题。(4)实施信息化管理后，社区按月对每个社区医生的高血压随访及时率、随访质量和实 施效果进行统计分析，纳入绩效考核内容，促进了随访质量的提升。
目前我市高血压综合管理资料采用纸质、电子和网络档案3类形式，实施模式1社区仅建立高 血压病人档案，模式2地区建立纸质的全人群管理档案，因查阅不便，难以发挥作用。建立 的部分电子档案缺乏自动统计和随访提醒功能，也未能应用于管理实践。模式3为社区提供 了有效的信息化平台，确保了高血压的分类分级管理的规范实施，提升了高血压防治效果。 结果证实高血压社区防治是终身全程服务模式，必须走信息化的道路，实施规模化管理 ［2］。
我市于2009年起全市实施慢性病网络报告，结果表明实施模式2和模式3地区的心脑血管病发 病率低于模式1地区。心脑血管病的发病和死亡一半以上与高血压有关，控制高血压是防治 心脑血管病的关键［3］，结果提示实施全人群的社区高血压的规范管理，是控制心 脑血管病发病的有效措施。
近年来随着全球和我国高血压防治技术的日趋成熟，特别是我国新医改政策、基层社区基本 药物制度的实施和2009年基层版《中国高血压防治指南》的颁布，社区高血压防治迎来了最 佳时期。加快项目实施到常规管理的步伐，全面推行社区高血压综合防治信息化管理膜式， 强化质量控制是当前社区高血压防治的一项重要任务。
参考文献
［1］陈玉，徐优芬，黄春华，等．高血压的社区综合防治效果［J］．中国慢性病 预防与控制，2002，10：219-220.
［2］唐新华，金宏义，徐小玲，等．高血压管理“三化”模式探讨［J］.中华高血压杂志 ，2009,1（17）：71-75.
［3］《中国高血压防治指南》（基层版）编辑委员会，2009年基层版《中国高血压防治指 南》［M］.北京：人民卫生出版社，2010，1．