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【摘要】农村医改是“三农”的关键问题。我国农村基本医疗保障体系的建立和实施同样具有很强的阶段性和试验性,现阶段不可避免地存在一些局限和不足。在实际执行中应从实际出发,进一步完善新农合制度,尽快完善农村基本医保体系。
【关键词】农村 基本医疗保障体系 新农合 横向 纵向
我国农村基本医保体系运行现状
我国农村现行基本医疗保障制度可通过分解成纵横两条脉络来分析。纵向层面上,我国农村已全面实施新型农村合作医疗制度;横向层面上,除新型农村合作医疗这一主体层外,农村医疗救助制度作为保底层,除此之外,人寿、泰康、新华等商业健康保险也正在广大农村开始渗透,从而形成了三个层次同时发展的多层次医疗保障体系局面。
主要保障体系。新型农村合作医疗(以下简称新农合)作为一项适合于农村居民的医疗保险制度,全面借鉴了商业医疗保险的经验,充分参考城镇职工基本医疗保险制度,是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新农合从制度上为农民提供一定的医疗保障,有利于减轻农民医疗费用负担,缓解农村“因病致贫”和“看病难”问题,是农村的一项基础性工作。
横向体系。以新农合为主体层;农村医疗救助制度作为多层次医疗保障体系的保底层,主要是针对因病致贫的低收入者和贫困者提供帮助,使其同样享有基本医疗保障,资金主要由财政支持,也可以吸纳社会捐助等其他来源的资金;对于补充层而言,随着农村居民生活水平和经济能力的提高,加之信息渠道的多元化,消费观念不断发生改观,通过购买商业健康保险的农村居民越来越多。在我国北方广大农村,人寿、泰康、新华等商业保险普受欢迎,农村居民多样化、更高层次的需求得以满足。
我国农村基本医疗保障体系存在的主要问题
建立实施新农合制度是切实解决“三农”问题的关键,是中国农村医疗保障制度的创新之举。另一方面,立足于我国国情,基本医疗保障制度改革采取渐进方式,尚不能一步到位。
新农合制度运行现存困境及问题。新农合自2003年实施以来在全国运行至今,从总体上看,运行势头虽然比较好,参合率都在逐年增长,但在实践中也存在和逐渐暴露出一些困难和问题:
第一,农民对新农合的认知不足。在农村,由于农民特别是中年以上的农民,其信息的获取渠道较少,加之政策宣传不力,导致了很大一部分群众对新农合这一创新政策认知的不对称,部分农民对参合的需求不积极,由此导致了征收难度大、征收成本高等问题的出现。
第二,参合受益面过窄。筹资和保障水平总体不高,部分重病患者参保后个人负担仍然较重。当前我国推行的新农合是以大病统筹为主,农民只有住院治疗发生的医药费才有可能得到一定比例的报销补偿,常见病、多发病的门诊医疗费用不在参保之列,这在很大程度上影响了农民参合的积极性。住院治疗的农民,对于可以报销的药品种类存在严重的信息不对称,住院治疗期间所发生的医疗费基本上不能实现大病补偿政策规定的报销比例。
第三,医疗服务质量得不到满足。当前,虽然我国农村的基本医疗卫生条件有了质的提高,但是客观而言,乡镇卫生院医疗设施不完备、人才缺失、服务质量差、硬软件环境建设均无法满足当前农民的医疗需求,看病难问题依然严峻。
第四,道德风险亟待规避。道德风险是当前新农合运作过程中存在的最为严重的问题之一。由于医疗市场是一个信息不对称的供给方垄断市场,定点医疗机构、医师的道德风险较为严重,为患者提供过度医疗等现象多有发生。
横向层面:三个层面结合缺位,联动乏力。从制度设计看,我国农村基本医疗保障体系涵盖了主体层、保底层和补充层,三层次框架体系设计,特别是主体层和保底层,新农合与医疗救助制度相辅相成,基本上覆盖了农村全体成员的基本医疗保障问题。现行体系中,由于主体层和保底层是分属卫生和民政两个不同主管部门的两种不可替代的医保制度,在执行过程中难免会存在问题。多层次医疗保障制度不健全,只有部分人群有补充保险,商业保险产品与基本医疗保障衔接不够,医疗救助的能力也很有限,家庭因病致贫的现象时有发生。
纵向层面:三大主体层发展不均衡,农村基本医保体系尚有欠缺。从我国基本医保体系的主体层来看,农村基本医保体系是三主体之一,与城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险相比,无论是新农合制度还是农村医疗救助制度,保障水平普遍低于城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险及城镇医疗救助制度,相应的医疗保障存在很大差距,严重影响了我国基本医疗保障体系的普惠性和公平性。
与城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险相比,我国农村基本医保体系尚有欠缺,主要体现在:第一,我国农村基本医保体系尚存在保障水平总体不高、与城镇人群待遇差距较大的问题,城镇居民医保和新农合待遇明显低于城镇职工医保;第二,区域之间保障水平不均衡,中西部地区与东部沿海地区待遇水平落差较大;第三,适应流动性方面不足,随着中国城市化进程的推进,农村到城市务工的人群越来越多,同时区域之间互相经商的农民也越来越多,这部分流动于城乡之间、区域之间的农村参保人员,医保关系转移接续困难,异地就医报销不便矛盾突出;第四,农村医疗保险经办机构普遍存在人员编制、经费不足的问题,农村基本医保体系信息化建设严重滞后,信息化水平不高,管理手段落后,辦事效率偏低。
完善农村基本医疗保障体系的对策及建议
鉴于新农合本身及“一横”“一纵”存在的问题,在实际执行中应从实际出发,要进一步完善新农合制度,实现多层次体系的无缝对接,做好纵向制度之间的衔接,尽快完善农村基本医保体系。与此同时还要建立动态的、持续性的绩效考核机制,对执行情况实施效果评估,并在此基础上不断解决出现的新问题。
进一步完善新农合制度。各地应从实际执行情况出发,结合本地农村经济社会发展水平、农民经济承受能力和医疗费用水平,进一步完善新农合制度。
第一,加强对新农合的宣传工作。对新农合的正确全面认识是新农合推进的前提,建议针对本地新农村建设情况,加大新农合相关信息的宣传力度,从而减少信息不对称现象的发生。通过广泛性、重点宣传实现点面结合,为新农合推行营造良好的舆情环境,提高农民参合积极性。应主要集中宣称两方面的信息:新农合制度的宣传,医疗信息对患者的公开。
第二,制定合理补充机制。在现行基础上,建议加强实地调研,在充分征求本地农民和基层干部意见的基础上,科学制定报销比例,扩大报销范围,补偿比例应体现保大又保小的补偿模式,即在大病补偿的基础上,给予适当的门诊补偿,并降低由信息不对称引起的各种补偿门槛,使每一位参合农民切实体会到参合的优越性。
第三,着力提升乡镇及村级卫生机构的软、硬件建设。一要加大对乡镇及村级卫生机构建设的投入力度,使乡镇及村级卫生机构有能力、有条件、有手段满足参合农民的医疗保障需求;二要通过多种渠道解决乡镇及村级卫生机构医生的素质提升问题,特别是要重点加快对农村全科医生的培养和输入需求;三要通过制定切实有效的考核机制和监督机制,对医德医风进行职业规范。
第四,规避医德风险。新农合医疗体系中存在的道德风险,很大程度上导致了新农合医疗基金的过度支出,并导致了医疗资源配置的不合理,更极大地直接伤害了参合农民的经济利益和消费偏好,必须采取措施防范道德风险的产生。加强监管是防范道德风险的必要措施,还要提高制度的吸引力和增强制度强制性。通常的做法是设立专门的监督审核机构,对医疗服务的范围、内容、质量、价格等进行审核评价,并建立医疗服务信息公告制度、定点医疗机构奖惩管理办法和退出机制,通过内外部的双向作用,规范医疗行为。
横向层面:实现多层次体系的无缝对接。鉴于新农合要在2010年实现覆盖全体农民的目标,经过近7年的实践表明,在新农合制度推行的地区实现多层次体系的无缝对接,特别是将医疗救助与新农合联合实施,是农村基本医疗保障体系在有效资源约束下,实现资源配置最优化的最佳选择。基于此,笔者建议在后续的农村医改过程中,要从制度设计这一根本环节上解决医疗救助制度与新农合制度的政策无缝衔接。农村基本医疗保障体系实现多层次体系无缝对接的关键步骤是两种制度的联合设计,这就要求两部门在密切配合,将两种制度的衔接部分的设计作为重点,在制度设计和实施方案制定中实现制度层面的联动和无缝对接。
纵向层面:尽快完善农村基本医保体系。针对纵向层面存在的诸多问题,建议从我国基本医保体系整体改进的原则出发,在保证普惠性的基础上,适度向农村基本医保体系倾斜,做好制度之间的衔接,加快和完善农村基本基本医疗保障体系建设。第一,提高农民的整体保障水平,从重点保大病起步,逐步向门诊小病延伸,不断提高保障标准;第二,在统筹发展基础上,提高并均衡医疗保障待遇水平,缩减区域间待遇水平落差;第三,大力推进流动参保农民的医保关系转承建设,实现参合农民的异地就医的无障碍报销机制;第四,改进农村基本医疗保险服务,逐步完善服务的硬件和软件环境,加快实施信息化建设,实现服务专业、手续简便、流程规范、数据共享,最大限度方便参合农民。(作者为云南新兴职业学院副院长)
【关键词】农村 基本医疗保障体系 新农合 横向 纵向
我国农村基本医保体系运行现状
我国农村现行基本医疗保障制度可通过分解成纵横两条脉络来分析。纵向层面上,我国农村已全面实施新型农村合作医疗制度;横向层面上,除新型农村合作医疗这一主体层外,农村医疗救助制度作为保底层,除此之外,人寿、泰康、新华等商业健康保险也正在广大农村开始渗透,从而形成了三个层次同时发展的多层次医疗保障体系局面。
主要保障体系。新型农村合作医疗(以下简称新农合)作为一项适合于农村居民的医疗保险制度,全面借鉴了商业医疗保险的经验,充分参考城镇职工基本医疗保险制度,是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新农合从制度上为农民提供一定的医疗保障,有利于减轻农民医疗费用负担,缓解农村“因病致贫”和“看病难”问题,是农村的一项基础性工作。
横向体系。以新农合为主体层;农村医疗救助制度作为多层次医疗保障体系的保底层,主要是针对因病致贫的低收入者和贫困者提供帮助,使其同样享有基本医疗保障,资金主要由财政支持,也可以吸纳社会捐助等其他来源的资金;对于补充层而言,随着农村居民生活水平和经济能力的提高,加之信息渠道的多元化,消费观念不断发生改观,通过购买商业健康保险的农村居民越来越多。在我国北方广大农村,人寿、泰康、新华等商业保险普受欢迎,农村居民多样化、更高层次的需求得以满足。
我国农村基本医疗保障体系存在的主要问题
建立实施新农合制度是切实解决“三农”问题的关键,是中国农村医疗保障制度的创新之举。另一方面,立足于我国国情,基本医疗保障制度改革采取渐进方式,尚不能一步到位。
新农合制度运行现存困境及问题。新农合自2003年实施以来在全国运行至今,从总体上看,运行势头虽然比较好,参合率都在逐年增长,但在实践中也存在和逐渐暴露出一些困难和问题:
第一,农民对新农合的认知不足。在农村,由于农民特别是中年以上的农民,其信息的获取渠道较少,加之政策宣传不力,导致了很大一部分群众对新农合这一创新政策认知的不对称,部分农民对参合的需求不积极,由此导致了征收难度大、征收成本高等问题的出现。
第二,参合受益面过窄。筹资和保障水平总体不高,部分重病患者参保后个人负担仍然较重。当前我国推行的新农合是以大病统筹为主,农民只有住院治疗发生的医药费才有可能得到一定比例的报销补偿,常见病、多发病的门诊医疗费用不在参保之列,这在很大程度上影响了农民参合的积极性。住院治疗的农民,对于可以报销的药品种类存在严重的信息不对称,住院治疗期间所发生的医疗费基本上不能实现大病补偿政策规定的报销比例。
第三,医疗服务质量得不到满足。当前,虽然我国农村的基本医疗卫生条件有了质的提高,但是客观而言,乡镇卫生院医疗设施不完备、人才缺失、服务质量差、硬软件环境建设均无法满足当前农民的医疗需求,看病难问题依然严峻。
第四,道德风险亟待规避。道德风险是当前新农合运作过程中存在的最为严重的问题之一。由于医疗市场是一个信息不对称的供给方垄断市场,定点医疗机构、医师的道德风险较为严重,为患者提供过度医疗等现象多有发生。
横向层面:三个层面结合缺位,联动乏力。从制度设计看,我国农村基本医疗保障体系涵盖了主体层、保底层和补充层,三层次框架体系设计,特别是主体层和保底层,新农合与医疗救助制度相辅相成,基本上覆盖了农村全体成员的基本医疗保障问题。现行体系中,由于主体层和保底层是分属卫生和民政两个不同主管部门的两种不可替代的医保制度,在执行过程中难免会存在问题。多层次医疗保障制度不健全,只有部分人群有补充保险,商业保险产品与基本医疗保障衔接不够,医疗救助的能力也很有限,家庭因病致贫的现象时有发生。
纵向层面:三大主体层发展不均衡,农村基本医保体系尚有欠缺。从我国基本医保体系的主体层来看,农村基本医保体系是三主体之一,与城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险相比,无论是新农合制度还是农村医疗救助制度,保障水平普遍低于城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险及城镇医疗救助制度,相应的医疗保障存在很大差距,严重影响了我国基本医疗保障体系的普惠性和公平性。
与城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险相比,我国农村基本医保体系尚有欠缺,主要体现在:第一,我国农村基本医保体系尚存在保障水平总体不高、与城镇人群待遇差距较大的问题,城镇居民医保和新农合待遇明显低于城镇职工医保;第二,区域之间保障水平不均衡,中西部地区与东部沿海地区待遇水平落差较大;第三,适应流动性方面不足,随着中国城市化进程的推进,农村到城市务工的人群越来越多,同时区域之间互相经商的农民也越来越多,这部分流动于城乡之间、区域之间的农村参保人员,医保关系转移接续困难,异地就医报销不便矛盾突出;第四,农村医疗保险经办机构普遍存在人员编制、经费不足的问题,农村基本医保体系信息化建设严重滞后,信息化水平不高,管理手段落后,辦事效率偏低。
完善农村基本医疗保障体系的对策及建议
鉴于新农合本身及“一横”“一纵”存在的问题,在实际执行中应从实际出发,要进一步完善新农合制度,实现多层次体系的无缝对接,做好纵向制度之间的衔接,尽快完善农村基本医保体系。与此同时还要建立动态的、持续性的绩效考核机制,对执行情况实施效果评估,并在此基础上不断解决出现的新问题。
进一步完善新农合制度。各地应从实际执行情况出发,结合本地农村经济社会发展水平、农民经济承受能力和医疗费用水平,进一步完善新农合制度。
第一,加强对新农合的宣传工作。对新农合的正确全面认识是新农合推进的前提,建议针对本地新农村建设情况,加大新农合相关信息的宣传力度,从而减少信息不对称现象的发生。通过广泛性、重点宣传实现点面结合,为新农合推行营造良好的舆情环境,提高农民参合积极性。应主要集中宣称两方面的信息:新农合制度的宣传,医疗信息对患者的公开。
第二,制定合理补充机制。在现行基础上,建议加强实地调研,在充分征求本地农民和基层干部意见的基础上,科学制定报销比例,扩大报销范围,补偿比例应体现保大又保小的补偿模式,即在大病补偿的基础上,给予适当的门诊补偿,并降低由信息不对称引起的各种补偿门槛,使每一位参合农民切实体会到参合的优越性。
第三,着力提升乡镇及村级卫生机构的软、硬件建设。一要加大对乡镇及村级卫生机构建设的投入力度,使乡镇及村级卫生机构有能力、有条件、有手段满足参合农民的医疗保障需求;二要通过多种渠道解决乡镇及村级卫生机构医生的素质提升问题,特别是要重点加快对农村全科医生的培养和输入需求;三要通过制定切实有效的考核机制和监督机制,对医德医风进行职业规范。
第四,规避医德风险。新农合医疗体系中存在的道德风险,很大程度上导致了新农合医疗基金的过度支出,并导致了医疗资源配置的不合理,更极大地直接伤害了参合农民的经济利益和消费偏好,必须采取措施防范道德风险的产生。加强监管是防范道德风险的必要措施,还要提高制度的吸引力和增强制度强制性。通常的做法是设立专门的监督审核机构,对医疗服务的范围、内容、质量、价格等进行审核评价,并建立医疗服务信息公告制度、定点医疗机构奖惩管理办法和退出机制,通过内外部的双向作用,规范医疗行为。
横向层面:实现多层次体系的无缝对接。鉴于新农合要在2010年实现覆盖全体农民的目标,经过近7年的实践表明,在新农合制度推行的地区实现多层次体系的无缝对接,特别是将医疗救助与新农合联合实施,是农村基本医疗保障体系在有效资源约束下,实现资源配置最优化的最佳选择。基于此,笔者建议在后续的农村医改过程中,要从制度设计这一根本环节上解决医疗救助制度与新农合制度的政策无缝衔接。农村基本医疗保障体系实现多层次体系无缝对接的关键步骤是两种制度的联合设计,这就要求两部门在密切配合,将两种制度的衔接部分的设计作为重点,在制度设计和实施方案制定中实现制度层面的联动和无缝对接。
纵向层面:尽快完善农村基本医保体系。针对纵向层面存在的诸多问题,建议从我国基本医保体系整体改进的原则出发,在保证普惠性的基础上,适度向农村基本医保体系倾斜,做好制度之间的衔接,加快和完善农村基本基本医疗保障体系建设。第一,提高农民的整体保障水平,从重点保大病起步,逐步向门诊小病延伸,不断提高保障标准;第二,在统筹发展基础上,提高并均衡医疗保障待遇水平,缩减区域间待遇水平落差;第三,大力推进流动参保农民的医保关系转承建设,实现参合农民的异地就医的无障碍报销机制;第四,改进农村基本医疗保险服务,逐步完善服务的硬件和软件环境,加快实施信息化建设,实现服务专业、手续简便、流程规范、数据共享,最大限度方便参合农民。(作者为云南新兴职业学院副院长)