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目的通过非计划性拔管中行为形成因子与人为差错的定性分析,找出人为差错类型的影响因素,降低非计划性拔管发生率。方法采用Delphi法确定16个行为形成因子,并将行为形成因子与人为差错类型关联程度利用矩阵形式表示。结果主要影响技能型疏忽与遗忘的行为形成因子是精力、工作态度、知识、工作数量及工作时间;主要影响规则型疏忽与错误的行为形成因子是工作态度、风险意识、管道风险标识、操作方法、固定约束设备;主要影响知识型错误的行为形成因子是工作的复杂性、工作的新颖性、知识、经验水平及有效监控。结论对行为形成因子与人为差错进行定性分析,可为管道护理的行为矫正提供理论指导,从而降低非计划性拔管人因失误的可能性。