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【摘要】妊娠期是女性特殊的时期，在这一阶段需要保障的是孕妇和胎儿的双重安全，腹腔镜手术作为一项比较成熟的手术越来越受到业内人士的关注，如何有效的加强妊娠期腹腔镜手术的安全实质的分析的问题。
【关键词】腹腔镜手术；妊娠期；安全性分析
随着妇科腹腔镜手术的发展，手术器械设备的更新，医生经验的积累和技能的成熟以及术中保护措施的研发，使得许多过去的开放性手术现在已被腔内手术取而代之一。由于腹腔镜手术具有良好的应用效果和安全性，妊娠期腹腔镜手术应用范围也在不断拓展，并逐渐成为许多外科和妇科疾病的首选手术治疗模式 。在妇科肿瘤的诊治上，相对传统开腹手术，腹腔镜有自己独特的优势。但是由于妊娠期生理的特殊性，使妊娠期腹腔镜手术有别于非妊娠期。20世纪90年代初，妊娠期曾被列为腹腔镜手术的禁忌证，但随后经过大量的临床观察、动物实验和越来越多的研究报道，其可行性及安全性已被证实【1】，妊娠已不再是腔镜手术的禁忌证。如今，在传统腹腔镜手术的基础上又开发了微型腹腔镜手术、无气腹腹腔镜手术、机器人手术等新的手术方式L5 J，这不仅创新和完善了腹腔镜手术技术，而且其各具特点，均有一定的应用前景。
1 妊娠期腹腔镜手术较开腹手术的优点
1.1 提高孕妇的安全性
从对孕妇的安全性来说，妊娠期常见的急腹症手术有卵巢多见，据报道，妊娠期恶性附件包块发生率约为1%～8%；但妊娠期附件扭转发生率明显升高，约为l1%～50%[引。由于扭转后缺血可导致卵巢坏死，因此早期诊断和治疗十分重要【2】。腹腔镜技术成为这类患者非常重要的治疗手段 。急性阑尾炎是妊娠期最常见的急症，发生率约为1/2 000 l/1 000，有学者总结了712例妊娠期急性阑尾炎手术.部分患者由于手术延误病情加重，往往会对孕妇及胎儿造成严重后果。孕期阑尾炎易穿孔导致急性腹膜炎，一旦确诊主张早期手术。妊娠期合并急性胆囊炎胆石症的发病率仅次于阑尾炎。文献报道无并发症的急性阑尾炎导致的流产率是1.5%，而合并阑尾穿孔时流产率上升至35% ；合并胆囊炎的流产率是5%，而当胆石症并发急性胰腺炎时流产率高达60%，因此合理的手术治疗不但不会增加流产率和早产率，而且还是降低母儿病率和死亡率的关键。腹腔镜在妊娠期急腹症这一领域发挥了良好作用，它以探查代替开腹探查，既可避免开腹手术给孕妇带来的痛苦，降低手术风险，又可以在镜下进行手术治疗，减少了母儿病率。从术后镇痛药对胎儿的影响来说，人们通常会担忧术后镇痛药对胎儿产生不良的影响。
1.2 提高胎儿的安全性
从对胎儿的刺激性来说，腹腔镜术中由于避免子宫暴露于空气，没有对子宫的直接压力，手术创伤小，减少了开腹手术时对子宫的搬动和刺激，从而减少了对胎儿的刺激，有助于早期诊断并及时治疗，降低阴性开腹率，自然流产、未足月产、早产发生率也低 ，并可降低术后感染率，孕妇能很快恢复妊娠生理状态。有作者比较了88例妊娠妇女因急腹症进行腹腔镜和开腹手术的并发症和对妊娠预后的影响，发现在妊娠期进行腹腔镜手术是可行的，腹腔镜手术后胎JLI=*局良好。另外，腹腔镜手术切口小且易愈合，孕妇术后并不会产生剧烈的疼痛，镇痛药物用量也少，有效地减轻了镇痛药对胎儿的不良影响。此外，围手术期应用抑制子宫收缩药物减少，也减轻了药物对胎儿的影响【3】。
2 手术时光电产生的CO对母儿的影响
C0对胎儿是有一定威胁的，曾有动物实验表明CO能经腹膜吸收，与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白而致胎儿缺氧，但测定发现随着手术时间的延长，血清中的碳氧血红蛋白水平并没有增加。有学者发现在电凝同时抽吸烟雾，术后碳氧血红蛋白水平为（0.58±0.20）%，较术前的（0.70±0.15）%低。因此，腹腔镜手术时电产生的CO对母儿尚不足以造成影响 。
3 麻醉及药物对母婴的影响
根据国内外文献报道及实际操作，腹腔镜手术均是在全身麻醉的状态下进行的。在妊娠这个特殊时期，应十分注意孕妇疾病的进程对胎儿造成的可能影响。保护孕妇是首要的，但麻醉管理的其他目标包括维持子宫血流及胎儿的氧合，应避免致畸药物和预防早产。在妊娠期，特别是胎儿器官尚未形成的妊娠早期行腹腔镜手术时，首先关注的是麻醉药的致畸问题¨引，应避免使用有争议的麻醉药。Setoyama等_2 o_对孕羊进行实验，发现异丙酚可导致母羊心率加快、低氧血症及代谢性酸中毒，但对胎仔无影响；其它吸人性麻醉药物，如异氟烷等目前也未发现有致畸性问题。作者认为妊娠期行全麻可提供满意的手术条件，插管应迅速、快捷，以减少lfiJL缺氧的发生。其次，可选用其他方式麻醉，如静脉麻醉或硬膜外麻醉。需要注意的是此时必须保证母体有充足的肺通气及换气功能，防止C02潴留、酸中毒。否则，应选择002以外的气腹或无气腹法进行手术。
4 小结
综上所述，妊娠不再是腹腔镜手术的禁忌证，它带给妊娠妇女的好处几乎和非妊娠妇女相同，一般来说腹腔镜术后母婴预后良好[4]。腹腔镜手术以其对人体的微创伤性深受临床医师和患者的青睐，随临床实践增加和以上的分析，我们有理由相信妊娠期腹腔镜手术的手术风险是可以避免的，在一定程度上对母亲和胎儿均是安全的。因此，如果孕妇患有附件肿物、附件肿物扭转、阑尾炎、胆囊炎等疾病时还是可以行腹腔镜手术的。但是，对妇科腹腔镜手术的安全性、有效性的研究并不能停止，在目前资料的基础上仍需进一步观察探讨其并发症发生率及如何进一步降低其发生率。
参考文献：
[1]周晓梅.伍丽群。杜天竹，等.腹腔镜处理宫内外同时妊娠的临床价值[J].巾固 层医约，2010，13（4）：559.560.
[2]王远菊，张洪文，李小东.妊娠患者腹腔镜手术的安全性探讨[J]中国内镜杂志，2011，1（12）：1313.1314.
[3】周晓梅，刘小乐，伍丽群。等.腹腔镜在妊娠期急腹症诊疗中的应用[J].中国微创外科杂志，2007，6（6）：454—455.
[4]秦成路，王春平，廖l1彳.腹腔镜手术治疗妊娠合并附件包块45例分析[J].中国内镜杂志，2010，10（11）：101.103.
【关键词】腹腔镜手术；妊娠期；安全性分析
随着妇科腹腔镜手术的发展，手术器械设备的更新，医生经验的积累和技能的成熟以及术中保护措施的研发，使得许多过去的开放性手术现在已被腔内手术取而代之一。由于腹腔镜手术具有良好的应用效果和安全性，妊娠期腹腔镜手术应用范围也在不断拓展，并逐渐成为许多外科和妇科疾病的首选手术治疗模式 。在妇科肿瘤的诊治上，相对传统开腹手术，腹腔镜有自己独特的优势。但是由于妊娠期生理的特殊性，使妊娠期腹腔镜手术有别于非妊娠期。20世纪90年代初，妊娠期曾被列为腹腔镜手术的禁忌证，但随后经过大量的临床观察、动物实验和越来越多的研究报道，其可行性及安全性已被证实【1】，妊娠已不再是腔镜手术的禁忌证。如今，在传统腹腔镜手术的基础上又开发了微型腹腔镜手术、无气腹腹腔镜手术、机器人手术等新的手术方式L5 J，这不仅创新和完善了腹腔镜手术技术，而且其各具特点，均有一定的应用前景。
1 妊娠期腹腔镜手术较开腹手术的优点
1.1 提高孕妇的安全性
从对孕妇的安全性来说，妊娠期常见的急腹症手术有卵巢多见，据报道，妊娠期恶性附件包块发生率约为1%～8%；但妊娠期附件扭转发生率明显升高，约为l1%～50%[引。由于扭转后缺血可导致卵巢坏死，因此早期诊断和治疗十分重要【2】。腹腔镜技术成为这类患者非常重要的治疗手段 。急性阑尾炎是妊娠期最常见的急症，发生率约为1/2 000 l/1 000，有学者总结了712例妊娠期急性阑尾炎手术.部分患者由于手术延误病情加重，往往会对孕妇及胎儿造成严重后果。孕期阑尾炎易穿孔导致急性腹膜炎，一旦确诊主张早期手术。妊娠期合并急性胆囊炎胆石症的发病率仅次于阑尾炎。文献报道无并发症的急性阑尾炎导致的流产率是1.5%，而合并阑尾穿孔时流产率上升至35% ；合并胆囊炎的流产率是5%，而当胆石症并发急性胰腺炎时流产率高达60%，因此合理的手术治疗不但不会增加流产率和早产率，而且还是降低母儿病率和死亡率的关键。腹腔镜在妊娠期急腹症这一领域发挥了良好作用，它以探查代替开腹探查，既可避免开腹手术给孕妇带来的痛苦，降低手术风险，又可以在镜下进行手术治疗，减少了母儿病率。从术后镇痛药对胎儿的影响来说，人们通常会担忧术后镇痛药对胎儿产生不良的影响。
1.2 提高胎儿的安全性
从对胎儿的刺激性来说，腹腔镜术中由于避免子宫暴露于空气，没有对子宫的直接压力，手术创伤小，减少了开腹手术时对子宫的搬动和刺激，从而减少了对胎儿的刺激，有助于早期诊断并及时治疗，降低阴性开腹率，自然流产、未足月产、早产发生率也低 ，并可降低术后感染率，孕妇能很快恢复妊娠生理状态。有作者比较了88例妊娠妇女因急腹症进行腹腔镜和开腹手术的并发症和对妊娠预后的影响，发现在妊娠期进行腹腔镜手术是可行的，腹腔镜手术后胎JLI=*局良好。另外，腹腔镜手术切口小且易愈合，孕妇术后并不会产生剧烈的疼痛，镇痛药物用量也少，有效地减轻了镇痛药对胎儿的不良影响。此外，围手术期应用抑制子宫收缩药物减少，也减轻了药物对胎儿的影响【3】。
2 手术时光电产生的CO对母儿的影响
C0对胎儿是有一定威胁的，曾有动物实验表明CO能经腹膜吸收，与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白而致胎儿缺氧，但测定发现随着手术时间的延长，血清中的碳氧血红蛋白水平并没有增加。有学者发现在电凝同时抽吸烟雾，术后碳氧血红蛋白水平为（0.58±0.20）%，较术前的（0.70±0.15）%低。因此，腹腔镜手术时电产生的CO对母儿尚不足以造成影响 。
3 麻醉及药物对母婴的影响
根据国内外文献报道及实际操作，腹腔镜手术均是在全身麻醉的状态下进行的。在妊娠这个特殊时期，应十分注意孕妇疾病的进程对胎儿造成的可能影响。保护孕妇是首要的，但麻醉管理的其他目标包括维持子宫血流及胎儿的氧合，应避免致畸药物和预防早产。在妊娠期，特别是胎儿器官尚未形成的妊娠早期行腹腔镜手术时，首先关注的是麻醉药的致畸问题¨引，应避免使用有争议的麻醉药。Setoyama等_2 o_对孕羊进行实验，发现异丙酚可导致母羊心率加快、低氧血症及代谢性酸中毒，但对胎仔无影响；其它吸人性麻醉药物，如异氟烷等目前也未发现有致畸性问题。作者认为妊娠期行全麻可提供满意的手术条件，插管应迅速、快捷，以减少lfiJL缺氧的发生。其次，可选用其他方式麻醉，如静脉麻醉或硬膜外麻醉。需要注意的是此时必须保证母体有充足的肺通气及换气功能，防止C02潴留、酸中毒。否则，应选择002以外的气腹或无气腹法进行手术。
4 小结
综上所述，妊娠不再是腹腔镜手术的禁忌证，它带给妊娠妇女的好处几乎和非妊娠妇女相同，一般来说腹腔镜术后母婴预后良好[4]。腹腔镜手术以其对人体的微创伤性深受临床医师和患者的青睐，随临床实践增加和以上的分析，我们有理由相信妊娠期腹腔镜手术的手术风险是可以避免的，在一定程度上对母亲和胎儿均是安全的。因此，如果孕妇患有附件肿物、附件肿物扭转、阑尾炎、胆囊炎等疾病时还是可以行腹腔镜手术的。但是，对妇科腹腔镜手术的安全性、有效性的研究并不能停止，在目前资料的基础上仍需进一步观察探讨其并发症发生率及如何进一步降低其发生率。
参考文献：
[1]周晓梅.伍丽群。杜天竹，等.腹腔镜处理宫内外同时妊娠的临床价值[J].巾固 层医约，2010，13（4）：559.560.
[2]王远菊，张洪文，李小东.妊娠患者腹腔镜手术的安全性探讨[J]中国内镜杂志，2011，1（12）：1313.1314.
[3】周晓梅，刘小乐，伍丽群。等.腹腔镜在妊娠期急腹症诊疗中的应用[J].中国微创外科杂志，2007，6（6）：454—455.
[4]秦成路，王春平，廖l1彳.腹腔镜手术治疗妊娠合并附件包块45例分析[J].中国内镜杂志，2010，10（11）：101.103.