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作者单位：014040 内蒙古包头市蒙中医院
通讯作者：黎冰
【摘要】 目的 探讨原发性甲状腺功能减退症的误诊原因。方法 回顾分析24例患者的临床资料。结果 24例患者分别被误诊为冠心病、慢性肾病、贫血、慢性胃炎、慢性肝病、结核性心包炎、垂体瘤，确诊后给予补充甲状腺激素治疗后，患者症状有不同程度好转或恢复正常。结论 甲减的症状、体征不典型，临床表现多样、复杂，误诊率极高。临床医师应提高对本病的认识，结合临床表现进行必要的甲状腺功能检查，提高诊断率，减少误诊。
【关键词】 原发性甲状腺功能减退症； 误诊
原发性甲状腺功能减退症（简称甲减）是内科较常见的内分泌疾病，往往可致全身多系统损害，临床表现多种多样，就诊时易误诊为其他系统疾病，从而延误治疗。现将笔者所在医院2004年12月～2010年12月收治的24例甲减患者的误诊情况分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组24例，男9例，女15例，年龄19～72岁，平均56.3岁，误诊时间1个月～5年，患者居住地均为非地方性甲状腺肿流行区。
1.2 诊断标准 按照《实用内科学》第12版诊断标准，根据典型临床症状和甲状腺功能测定，即血清游离甲状腺素（FT4）下降，促甲状腺激素（TSH）升高，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）可下降也可正常，诊断可成立［1］，但早期常缺乏特异性。
1.3 临床表现 畏寒、倦怠、乏力11例，水肿8例，心悸、气短6例，腹胀纳差、便秘4例，皮肤粗糙15例，心包积液6例，胸腔积液3例，月经不调、泌乳1例，皮肤黏膜苍白5例。
1.4 实验室检查 所有患者均血清FT4降低及TSH升高，其中16例患者血清FT3降低，余8例正常；超声心功图示心包积液6例，胸腔积液3例；血红蛋白（Hb）在60～90 g/L；3例大细胞性贫血，2例为小细胞低色素性贫血；6例尿蛋白（+～++）；17例胆固醇、甘油三酯升高；心电图示：窦性心动过缓者15例，ST-T改变9例；转氨酶升高2例。
2 结果
2.1 误诊情况 误诊为慢性肾病6例，冠心病9例，结核性心包炎6例，贫血5例，慢性胃炎3例，肝炎1例，垂体瘤1例，高血脂症10例。
2.2 治疗及转归 确诊为原发性甲减后应用甲状腺激素或左甲状腺素片（L-T4）治疗，初始剂量甲状腺素为20～40 mg/d，左甲状腺素片为12.5～50 μg/d，以后依据实验室结果及临床表现调整用药剂量，治疗后患者症状有不同程度好转或恢复正常。
3 讨论
3.1 误诊分析
3.1.1 误诊为冠心病 甲状腺素缺乏心肌内Na+-K+-ATP酶水平降低，导致心肌细胞间质黏液性水肿，心肌收缩力减弱，心排血量减低，引起心脏肥大，严重时由于毛细血管通透性增加，淋巴回流受阻，黏蛋白、黏多糖堆积，致心肌细胞肿胀及间质水肿，出现心脏扩大。心包积液产生相应的心血管症状，甲减在50岁以上发病率最高［2］，此时又是冠心病好发年龄，往往因为胸闷、气短、水肿、乏力及心电图改变误诊为冠心病。
3.1.2 误诊为肾病 甲状腺素不足，吸水性黏多糖渗出血管外增多，造成粘液水肿，晚期由于长期甲状腺功能减低，肾小球基底膜增厚，肾小球滤过率降低、肾血流量降低，可引起蛋白或肾功能异常［3］。
3.1.3 误诊为消化系统疾病 甲减的患者可有消化系统改变，表现为：（1）肝脏损害:由于甲状腺素分泌减少，肝间质水肿，肝中央小叶可出现充血性肝硬化，有些表现为肝大、肝功能异常；（2）胃损害：甲减患者存在胃壁细胞抗体，50%的患者胃酸减少，常常出现消化不良等症状；（3）便秘：肠平滑肌受损，肠蠕动减弱所致。
3.1.4 误诊为贫血 甲减引起贫血的机制可能与下列因素有关：（1）由于代谢减低，氧耗量减少，导致肾脏促红细胞生成素减少；（2）甲减女性患者的月经量增多，因失血过多导致贫血；（3）胃酸缺乏，使铁、叶酸、维生素B12吸收障碍；（4）甲状腺激素缺乏引起血红蛋白合成障碍。
3.1.5 误诊为垂体瘤 原发性甲减患者甲状腺激素水平长期低下，反馈性刺激垂体TSH细胞代偿性增生，而致垂体增大。
3.2 误诊原因分析 由于甲减时可影响到多个系统的功能及代谢，出现复杂的临床表现，且甲减的发生发展是一个缓慢的过程，早期症状极不典型，单靠临床表现来确诊有一定困难，以至于个别病例误诊数年；患者常常以某一系统症状为主诉，接诊医生片面重视此系统症状，忽视了认真询问病史和系统查体，对甲减缺乏足够的认识和警惕；原发疾病掩盖了甲减症状，甲减的发生易加重原有疾病症状，而掩盖了甲减本身的症状，而造成漏诊；患者及家属对此病缺乏认识，如皮肤干燥、脱发、动作迟缓、怕冷、健忘等症，往往被认为是衰老的一般现象，因此老年人尤易误诊［4］。
3.3 预防误诊 原发性甲减是一种甲状腺自身免疫疾病，由于甲状腺本身疾病所致血中甲状腺素不足而表现出的一组临床综合征［5］，起病多隐匿，病情缓慢，临床表现复杂多样，当甲减某一系统的表现突出时，临床极易误诊，且本病可累积心、肾、造血和中枢神经系统，随年龄的增大，脏器衰竭的表现较为突出。临床上患者多无特异症状，诊断难度较大，同时临床医师对本病的认识不足，询问病史及体征不够详细，也是一个很重要的原因。如能在临床上注意本病的症状，体征特点，结合FT3、FT4及高敏TSH检查，就能减少误诊，使患者得到及时正确的治疗，因此，笔者认为提高诊断水平防止漏诊、误诊的关键在于熟悉本病的多种不典型症状，如有乏力、畏寒、少言懒语、不明原因的水肿、表情淡漠等症，一定要想到甲减的可能。要耐心的询问病史，一旦怀疑甲减就要进行有关的实验室检查，总之，临床医师要熟悉掌握本病的特点，加强对本病的重视和宣传，使患者及其家属会观察病情，做到及时就诊。
参 考 文 献
［1］ 陈灏珠.实用内科学.北京：人民卫生出版社,2000：1031-1035.
［2］ 吴歆华,付海清,张华.甲状腺功能异常误诊为心血管疾病27例分析.临床误诊误治,2007，20（1）：50-51.
［3］ 雷霖.甲状腺机能减退误诊为慢性肾炎13例分析.临床医学，2002，22（1）：59-60.
［4］ 李利娟,张翠玲.老年原发性甲状腺功能减退症误诊原因分析.中国热带医学，2008,8（6）：942-943.
［5］ 白耀.甲状腺病学.北京：科学技术文献出版社，2003：287-295.
（收稿日期：2011-03-14）
（本文编辑：王春芸）
通讯作者：黎冰
【摘要】 目的 探讨原发性甲状腺功能减退症的误诊原因。方法 回顾分析24例患者的临床资料。结果 24例患者分别被误诊为冠心病、慢性肾病、贫血、慢性胃炎、慢性肝病、结核性心包炎、垂体瘤，确诊后给予补充甲状腺激素治疗后，患者症状有不同程度好转或恢复正常。结论 甲减的症状、体征不典型，临床表现多样、复杂，误诊率极高。临床医师应提高对本病的认识，结合临床表现进行必要的甲状腺功能检查，提高诊断率，减少误诊。
【关键词】 原发性甲状腺功能减退症； 误诊
原发性甲状腺功能减退症（简称甲减）是内科较常见的内分泌疾病，往往可致全身多系统损害，临床表现多种多样，就诊时易误诊为其他系统疾病，从而延误治疗。现将笔者所在医院2004年12月～2010年12月收治的24例甲减患者的误诊情况分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组24例，男9例，女15例，年龄19～72岁，平均56.3岁，误诊时间1个月～5年，患者居住地均为非地方性甲状腺肿流行区。
1.2 诊断标准 按照《实用内科学》第12版诊断标准，根据典型临床症状和甲状腺功能测定，即血清游离甲状腺素（FT4）下降，促甲状腺激素（TSH）升高，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）可下降也可正常，诊断可成立［1］，但早期常缺乏特异性。
1.3 临床表现 畏寒、倦怠、乏力11例，水肿8例，心悸、气短6例，腹胀纳差、便秘4例，皮肤粗糙15例，心包积液6例，胸腔积液3例，月经不调、泌乳1例，皮肤黏膜苍白5例。
1.4 实验室检查 所有患者均血清FT4降低及TSH升高，其中16例患者血清FT3降低，余8例正常；超声心功图示心包积液6例，胸腔积液3例；血红蛋白（Hb）在60～90 g/L；3例大细胞性贫血，2例为小细胞低色素性贫血；6例尿蛋白（+～++）；17例胆固醇、甘油三酯升高；心电图示：窦性心动过缓者15例，ST-T改变9例；转氨酶升高2例。
2 结果
2.1 误诊情况 误诊为慢性肾病6例，冠心病9例，结核性心包炎6例，贫血5例，慢性胃炎3例，肝炎1例，垂体瘤1例，高血脂症10例。
2.2 治疗及转归 确诊为原发性甲减后应用甲状腺激素或左甲状腺素片（L-T4）治疗，初始剂量甲状腺素为20～40 mg/d，左甲状腺素片为12.5～50 μg/d，以后依据实验室结果及临床表现调整用药剂量，治疗后患者症状有不同程度好转或恢复正常。
3 讨论
3.1 误诊分析
3.1.1 误诊为冠心病 甲状腺素缺乏心肌内Na+-K+-ATP酶水平降低，导致心肌细胞间质黏液性水肿，心肌收缩力减弱，心排血量减低，引起心脏肥大，严重时由于毛细血管通透性增加，淋巴回流受阻，黏蛋白、黏多糖堆积，致心肌细胞肿胀及间质水肿，出现心脏扩大。心包积液产生相应的心血管症状，甲减在50岁以上发病率最高［2］，此时又是冠心病好发年龄，往往因为胸闷、气短、水肿、乏力及心电图改变误诊为冠心病。
3.1.2 误诊为肾病 甲状腺素不足，吸水性黏多糖渗出血管外增多，造成粘液水肿，晚期由于长期甲状腺功能减低，肾小球基底膜增厚，肾小球滤过率降低、肾血流量降低，可引起蛋白或肾功能异常［3］。
3.1.3 误诊为消化系统疾病 甲减的患者可有消化系统改变，表现为：（1）肝脏损害:由于甲状腺素分泌减少，肝间质水肿，肝中央小叶可出现充血性肝硬化，有些表现为肝大、肝功能异常；（2）胃损害：甲减患者存在胃壁细胞抗体，50%的患者胃酸减少，常常出现消化不良等症状；（3）便秘：肠平滑肌受损，肠蠕动减弱所致。
3.1.4 误诊为贫血 甲减引起贫血的机制可能与下列因素有关：（1）由于代谢减低，氧耗量减少，导致肾脏促红细胞生成素减少；（2）甲减女性患者的月经量增多，因失血过多导致贫血；（3）胃酸缺乏，使铁、叶酸、维生素B12吸收障碍；（4）甲状腺激素缺乏引起血红蛋白合成障碍。
3.1.5 误诊为垂体瘤 原发性甲减患者甲状腺激素水平长期低下，反馈性刺激垂体TSH细胞代偿性增生，而致垂体增大。
3.2 误诊原因分析 由于甲减时可影响到多个系统的功能及代谢，出现复杂的临床表现，且甲减的发生发展是一个缓慢的过程，早期症状极不典型，单靠临床表现来确诊有一定困难，以至于个别病例误诊数年；患者常常以某一系统症状为主诉，接诊医生片面重视此系统症状，忽视了认真询问病史和系统查体，对甲减缺乏足够的认识和警惕；原发疾病掩盖了甲减症状，甲减的发生易加重原有疾病症状，而掩盖了甲减本身的症状，而造成漏诊；患者及家属对此病缺乏认识，如皮肤干燥、脱发、动作迟缓、怕冷、健忘等症，往往被认为是衰老的一般现象，因此老年人尤易误诊［4］。
3.3 预防误诊 原发性甲减是一种甲状腺自身免疫疾病，由于甲状腺本身疾病所致血中甲状腺素不足而表现出的一组临床综合征［5］，起病多隐匿，病情缓慢，临床表现复杂多样，当甲减某一系统的表现突出时，临床极易误诊，且本病可累积心、肾、造血和中枢神经系统，随年龄的增大，脏器衰竭的表现较为突出。临床上患者多无特异症状，诊断难度较大，同时临床医师对本病的认识不足，询问病史及体征不够详细，也是一个很重要的原因。如能在临床上注意本病的症状，体征特点，结合FT3、FT4及高敏TSH检查，就能减少误诊，使患者得到及时正确的治疗，因此，笔者认为提高诊断水平防止漏诊、误诊的关键在于熟悉本病的多种不典型症状，如有乏力、畏寒、少言懒语、不明原因的水肿、表情淡漠等症，一定要想到甲减的可能。要耐心的询问病史，一旦怀疑甲减就要进行有关的实验室检查，总之，临床医师要熟悉掌握本病的特点，加强对本病的重视和宣传，使患者及其家属会观察病情，做到及时就诊。
参 考 文 献
［1］ 陈灏珠.实用内科学.北京：人民卫生出版社,2000：1031-1035.
［2］ 吴歆华,付海清,张华.甲状腺功能异常误诊为心血管疾病27例分析.临床误诊误治,2007，20（1）：50-51.
［3］ 雷霖.甲状腺机能减退误诊为慢性肾炎13例分析.临床医学，2002，22（1）：59-60.
［4］ 李利娟,张翠玲.老年原发性甲状腺功能减退症误诊原因分析.中国热带医学，2008,8（6）：942-943.
［5］ 白耀.甲状腺病学.北京：科学技术文献出版社，2003：287-295.
（收稿日期：2011-03-14）
（本文编辑：王春芸）