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【摘要】 目的 探讨0.5%罗哌卡因腰硬联合麻醉行老年人经尿道前列腺电切术的安全性和适宜剂量，为临床应用提供依据。方法 51例年龄大于75岁择期行TURP的老年患者随机分为三组，均选择L2-3进行穿刺，蛛网膜下腔注入局麻药后向头端置硬膜外导管3.0cm（备术后镇痛用），腰麻用药：A组0.5%罗哌卡因5mg；B组0.5%罗哌卡因7.5mg；C组0.5%罗哌卡因10mg。记录麻醉前基础值(T1)，麻醉后5min(T2),10min(T3),20min(T4),30min(T5)各时点监测参数。观察并记录达到最高感觉阻滞平面时间及其开始起效时间、感觉神经阻滞维持时间。用改良Bromage分级判断运动神经阻滞程度及其消退时间。记录腰麻后呼吸抑制、寒战、恶心、呕吐、术后头痛等副作用发生率。结果 各组患者感觉阻滞起效时间、平面固定时间差异无统计学意义（P>0.05)，感觉神经阻滞维持时间比较差异有统计学意义(P<0.05)，三组C>B>A; Bromage评分在各时点（P<0.05），麻醉效果评价：A组：优71%，良29%；B组和C组：优100%。麻醉后各组血流动力学参数给药前后变化均有不同程度下降，但波动均未低于基础参数的20%，但三者之间无统计学差异。三组寒战发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论 联合麻醉起效快、成功率高、效果确切、局麻药用量少，是老年人TURP手术较理想的麻醉方法。0.5%罗哌卡因7.5mg腰硬联合硬膜外麻醉行老年人TURP术安全可靠，不良反应少。
【关键词】 腰硬联合麻醉；经尿道前列腺电切术；罗哌卡因；老年患者
Comparision of the effect of intrathecal anesthesia by 0.5% ropivacaine for eldly patients during TURP surgery
【Abstract】 Objective To investigate the safety and the best dose of 0.5 percent ropivacaine combined spinal-epidural anesthesia(CSEA) on transurethral resection of prostate(TURP)in the elderly. Methods Fifty-one patients(aged>75 years) who undergone transurethral resection of prostate to apply combined spinal-epidural anesthesia were divided into three groups randomly. CSEA of all patients was performed at the L2-3 interspace with spinal-epidural needle. Epidural cathete Place 3.0cm faced capitulum after local anesthetic was injected into subarachnoid space(for PCEA).group A received 5mg of 0.5%ropivacaine for spinal anesthesia; group B received 7.5mg ropivacaine 0.5%for spinal anesthesia;group C received 10mg of ropivacaine 0.5%for spinal anesthesia:Record the parameters before anaethesia(T1), after anaethesia 5min(T2), 10min(T3), 20min(T4), 30min(T5). Record the broken time of sensory block and the time of level fixation.The plane of motor blockade was scored with modified Bromage motor scale. The incidence of hypotension, bradycardia, respiratory depression, shivering, nausea and vomiting, and postdural puncture headache (PDPH), et al. Result No significant differences among three groups of the time of sensory block occurred were observed (P >0.05).There is significant differences between groups of the time fixation (P<0.05);There were statistically significant differences between groups, in the motor block(P<0.05); Bromage scale of three groups at every time were different(P<0.05). Effective evaluating:well 71%,good 29%;well 100% in group B and C 。Three groups of SBP,DBPand HR all decreased with different degrees after anesthesia, but all not bellow the 20%of basics. No significant differences between three groups of shivering were observed. Conclusion Combined spinal-epidural anesthesia is the ideal method of anesthesia on TURP in the elderly, for acting faster，high achievement ratio，sacral nervey blocked consummately, sure effect, low dosage of local anesthetic. Combined spinal- epidural anesthesia with 7.5mg of 0.5% ropivacaine on TURP in the elderly patients is safe.
【Key words】 combined spinal-epidural anesthesia，transurethral resection of prostate，Ropivacain，the elderly
腰硬联合麻醉具有起效迅速，肌松完全，又可通过硬膜外给药延长麻醉时间，并实施硬膜外术后镇痛等优点，近年来广泛用于骨科手术，下腹部手术，泌尿外科手术。而在TURP手术患者多是老年男性，由于其自身性生理功能降低，对麻醉和手术的耐受性较差，并存其他疾病的发生率高，对麻醉的要求也高[1]。本研究旨在探讨0.5%罗哌卡因腰—硬联合麻醉在75岁以上高龄病人经尿道前列腺电切术的安全性和适宜剂量，为临床应用提供依据。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选择51例(ASAⅡ级)年龄大于80岁择期行TURP的老年BPH患者，随机分为三组，每组17例，腰麻用药:A组0.5%罗哌卡因5mg(1.0ml)；B组0.5%罗哌卡因7.5mg(1.5ml);C组0.5%罗哌卡因10mg(2.0ml)。排除过度消瘦和肥胖病例，椎管内禁忌者。如遇不符合病例剔除后，以同等条件病例补充。三组患者年龄，性别，体重，身高手术时间，麻醉时间无统计学差异（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 麻醉方法 所有患者术前均不用药。麻醉前常规禁食禁饮，入室后常规开放静脉通道，麻醉前输入乳酸钠林格氏液300～500 ml。持续监测ECG、HR、BP、SpO2。穿刺点选择在L2-3椎间隙，行硬膜外穿刺成功后，将蛛网膜下腔穿刺针经硬膜外穿刺针至蛛网膜下腔，可见脑脊液流出，以0.1ml·s-1速度缓慢注入0.5%罗哌卡因腰麻药（A组0.75%罗哌卡因5mg+10%葡萄糖溶液1.0ml；B组0.75%罗哌卡因7.5mg+10%葡萄糖溶液1.5ml；C组0.75%罗哌卡因10mg+10%葡萄糖溶液2.0ml)。退出穿刺针，头向端置入硬外导管3 cm ，平卧3min后，根据阻滞平面通过体位调节到T8-10。常规给予面罩吸氧（2～5L /min）。麻醉中收缩压低于90mmHg或降低到原收缩压的20%以下时，静注麻黄素5～10 mg。如果心率低于每分钟55次，静注阿托品0.3～0.5mg。术中根据血压和失血量补充晶体或胶体液。术毕送返病房。
1.2.2 观察及监测指标 患者入室后静卧5min后,记录各项血流动力学指标参数作为基础值,观察记录麻醉后5min,10min,20min,30minHR,BP,ECG,SPO2各项参数，同时记录感觉运动阻滞情况，患者平卧，每1分钟测一次平面，直至连续次测试平面不再升高即为最高感觉阻滞平面，平面固定后每隔两分钟测一次平面，然后摆成手术所需截石位,针刺法记录感觉阻滞起效时间，平面固定时间及感觉神经阻滞维持时间，感觉平面消失的时间定义为感觉神经阻滞时间。用Bromage评分法(在下肢运动阻滞评估中主要通过测试双下肢特有关节运动能力，其包括以下5个关节运动测试：L2髋关节屈曲,L3膝关节伸直,L4踝关节背屈,L5拇趾背屈，S1跖肌屈曲,完全运动阻滞或肌力缺失和运动阻滞深度都按己被阻滞的肌节数记分从0至最大值10分[2]，评估每一侧下肢的运动情况，一侧最多是5分,双下肢完全阻滞是10分)记录术中运动阻滞情况，分别记录在麻醉后10min,20min,30min和手术结束时，麻醉后两小时的运动阻滞状况。
根据患者痛感和尿道松弛情况综合评价麻醉效果(优：患者无痛感，尿道松弛，无需使用任何辅助药；良：患者无痛感，术者诉尿道稍紧，但不影响手术操作；差：患者有痛感，需辅助麻醉性镇痛药，术者诉尿道紧，影响手术操作;无效:需改用其他麻醉方法)其它副作用包括寒战，恶心，呕吐，术后头痛都予以记录。
1.2.3 统计处理 各试验组一般资料用SPSS13.0方差分析进行比较用单因素方差分析,比较各试验组麻醉前后各参数变化,各组间比较,采用t检验。
2 结果
2.1 血流动力学指标的资料的比较 三组患者SBP,DBP,HR差异无统计学意义( P>0.05)。各组组内在麻醉后均有不同程度下降，但下降未超过基础值的20%，在可控范围内，见表1。
2.2 麻醉期间感觉运动阻滞情况 数据结果显示:三组的起效时间和平面固定时间无明显差别，C组感觉神经阻滞时间明显长于A、B两组(P<0.05)。麻醉后两小时运动阻滞评分已经很低，从而有利于术后下肢运动恢复，避免术后因下肢无法活动而感不适。Bromage评分最高值出现在给药后20分钟，运动阻滞评分C组运动阻滞时间长，运动阻滞评分表明C组运动阻滞程度较A、B组深，见表2，3。
2.3 麻醉效果 本研究中三组患者均采用CSEA，SA仅用0.5%罗哌卡因，其麻醉效果评价为:A组:优71%，良29%;B组:优100%，C组优：100%
2.4 术中、术后不良反应发生情况 本研究中A组1例，B组2例C组2例病人发生寒战，三组寒战的发生率无统计学意义(P>0.05)，说明寒战的发生与局麻药剂量无明确的相关性。术中各组均未发生其他并发症。术后回访病人均未出现头痛，考虑与穿刺针小和患者均为老年人有关。
3 讨论
老年人的心血管系统在形态结构和功能上均发生衰老性变化，心肌增厚，心脏负荷随年龄而增加，整个心血管系统顺应性下降，心脏代偿能力降低[3]。因此，麻醉过程中保持循环系统等生理功能的稳定是至关重要的。对于老年人麻醉选择尽可能选用对生理功能干扰少、安全范围大、便于调节和麻醉效果确实的方法和药物，争取以最小的药物达到最佳麻醉效果，这对老年病人尤为重要。近年来，经尿道前列腺电切术(TURP)已被公认为治疗良性前列腺增生症的首选方法。与传统的开放性手术比较，TURP具有手术时间短、创伤小、恢复快、住院时间短等优点[4]。为了早期发现术中电切并发症、预防术后肺部并发症，以往一般采用硬膜外麻醉(EA)或腰麻(SA)。SA较少用于老年病人，因为阻滞平面较难控制，老年病人心血管调节功能差，易于发生严重的血压波动。而且不能满足手术时间延长和术后镇痛的要求。而EA用于老年人因硬膜外腔狭窄，椎间孔闭锁，药液易于扩散，阻滞范围易过高，不仅起效慢，而且有时骶神经阻滞不全。
腰硬联合麻醉(CSEA)具有起效快，镇痛肌松完善，可控性较好，同时兼有腰麻和硬膜外麻醉双重优点,可互补两者的不足。CSEA可通过适度的减少SA局麻药的用药量，降低麻醉作用的副作用。其一次性腰硬穿刺包中的25G细腰穿针由于腰穿针细，为笔尖式针头，改变了以往腰穿针切割式通过硬脊膜，这样术中病人脑脊液丢失少，可避免术后头痛的发生。膀胱、前列腺和外尿道是由T10-S4节段脊神经支配，所以手术时麻醉平面应控制在T10-S4。本研究采用CSEA，所有病例麻醉起效较快、能提供较好的神经阻滞平面及镇痛完善，术后51例患者行PCEA效果满意，表明CSEA不仅能满足TURP的麻醉要求，而且可为术后镇痛提供有利条件。SA仅用0.5%罗哌卡因，其麻醉效果评价为：A组：优71%，良29%；B组和C组:优100%，CSEA成功率高、起效快、骶神经阻滞完善、效果确切、局麻药用量少，是老年人TURP较理想的麻醉方法。
罗哌卡因是一种纯S(-)对映体的长效酰胺类局部麻醉药，它的药效动力学和药代动力学与布比卡因相似，但其化学结构的不同，与布比卡因相比，罗哌卡因低浓度时感觉和运动阻滞分离较明显，罗哌卡因毒性作用均弱于布比卡因,尤其在心脏毒性方面,心率失常和心肌抑制作用比布比卡因轻。小剂量低浓度用于蛛网膜下腔，不会引起神经毒性症状，可安全使用。罗哌卡因麻醉性能低于布比卡因，用于蛛网膜下腔阻滞后，运动阻滞恢复较布比卡因快，术后患者下肢可较早恢复活动，减少卧床时间及下肢静脉血栓的形成。
两组麻醉期间各时点收缩压、舒张压、心率等变化差异无统计学意义(P>0.05)。均未低于基础值的20%，此与液体的及时补充、麻醉平面控制在较低水平以及TURP手术病人采取截石位双下肢抬高有助于增加回心血量减少血管扩张的副作用有关。另外注药后30min血压有所回升可能也与TURP手术病人手术截石位后静脉回心血量增多及有效的扩容治疗有关。增加了血管内容量和心排血量，允许和缓冲了SA诱导后血流动力学的变化。特别指出在本研究中麻醉平面均控制在T8以下，平面不高也是其麻醉前后血流动力学稳定的原因之一。理论上老年人心功能差，补液速度应抑制，但据本研究观察，ASAII的老年人在麻醉前后30min内快速输入液体500-750ml是安全的，可有效减少低血压发生率。
三组起效时间比较接近而感觉神经阻滞维持时间比有统计学差异，单就时间来讲基本足够的，况且CESA也可通过硬膜外腔给药延长麻醉时间。本研究中，说明罗哌卡因腰麻完成TURP手术，5.0mg就可以完成手术。本研究中老年人平面固定时间在10min左右，在平面固定之前不要随意使病人处于头低脚高位，以防阻滞平面过高。获得麻醉平面均能很好地控制在T8以下，无需再进行调节完全能胜任TURP手术所需平面。
Bromage评分最高值出现在给药后20分钟，运动阻滞评分表明C组运动阻滞程度最深。各组在注药之后均有不同程度运动阻滞不全，但手术中无辅助用药完成手术。麻醉后两小时运动阻滞评分已经很低，从而有利于术后下肢运动恢复，避免术后因下肢无法活动而感不适，并且对于老年病人更重要的是，有利于减少下肢静脉血栓形成。
寒战是椎管内麻醉常见并发症，发生率20%-50%，本研究中三组患者中A组有1例发生寒战，B组中2例病人发生寒战，C组中有2例，寒战的发生率无统计学意义(P>0.05)，说明寒战的发生与局麻药剂量无明确的相关性。各组均未发生恶心、呕吐、胸闷等并发症。术后回访患者，病人均未出现头痛，考虑与穿刺针小和患者均为老年人有关，可见罗哌卡因在本课题所用剂量时，并不引起神经系统的并发症，可安全用于蛛网膜下腔阻滞。由于本研究中麻醉平面控制始终未超过T8，呼吸抑制轻微，术中持续吸氧，两组患者氧饱和度始终在96%~99%，故未予比较。
在研究中发现即使硬膜外穿刺成功，但当用腰穿针通过硬膜外穿刺针时，腰穿针遇有骨质感，不能再进一步穿入，此时拔出腰穿针管芯并没有脑脊液流出。有的病人旁正中穿刺法，也只有部分病人可获得脑脊液流出。蛛网膜下腔穿刺失败分析其原因可能与老年人椎间隙退行形变造成解剖结构变异，这时如果针进入硬膜外腔时不能与硬膜、蛛网膜相垂直而是呈一角度斜行进入，针在硬膜外没有问题，但再由此穿刺进入蛛网膜时，不能正常进入斜行而遇骨质。此时，即使调节针的深浅，亦无法获得脑脊液流出。此种失败病例共有1例 。在腰麻药注入后，亦有硬膜外导管置入不顺利者，导致腰麻药偏向一侧。此两种病例在研究中均已于剔除。
参考文献
［1］田珺，李岩，孟瑞霞. 喉罩全麻在老年泌尿外科手术中的应用[J]. 河南外科学杂志，2009，15（1）：54-55.
［2］Cousins MJ, Bromage PR.Epidural neural blockade[M].//CousinsMJ, Bridenbaugh PO. Neural blockade in clinical anesthesia and management of pain. PhiladelPhia:JB Lippincott Company 1988:253-360
［3］林财珠，杨华凌，林健清，等.老年人得普利麻靶控输注麻醉时循环与麻醉深度[J].福建医科大学学报,2003,3(3):316
［4］ 吴海洋，李新德.经尿道前列腺电切术的并发症及其防治.国外医学泌尿系统分册，2002，22:227-229
表1术中血压、心率变化情况 (n=17 , x ± s)
三组患者SBP,DBP, HR，两组间差异无统计学意义( P>0.05)。
表2感觉神经组滞测定结果
三sn8组患者在起效时间和平面固定时间无统计学差异（P>0.05)，和A组比，在维持时间比较有统计学差异#（P<0.05）。和B组比有统计学意义*（P<0.05）
表3 运动阻滞的Bromage评分
与A组比较有统计学差异（$P< 0.05）,与B组比较有统计学差异（&P< 0.05）.EOP:end of operation,手术结束
通讯作者：王志萍
【关键词】 腰硬联合麻醉；经尿道前列腺电切术；罗哌卡因；老年患者
Comparision of the effect of intrathecal anesthesia by 0.5% ropivacaine for eldly patients during TURP surgery
【Abstract】 Objective To investigate the safety and the best dose of 0.5 percent ropivacaine combined spinal-epidural anesthesia(CSEA) on transurethral resection of prostate(TURP)in the elderly. Methods Fifty-one patients(aged>75 years) who undergone transurethral resection of prostate to apply combined spinal-epidural anesthesia were divided into three groups randomly. CSEA of all patients was performed at the L2-3 interspace with spinal-epidural needle. Epidural cathete Place 3.0cm faced capitulum after local anesthetic was injected into subarachnoid space(for PCEA).group A received 5mg of 0.5%ropivacaine for spinal anesthesia; group B received 7.5mg ropivacaine 0.5%for spinal anesthesia;group C received 10mg of ropivacaine 0.5%for spinal anesthesia:Record the parameters before anaethesia(T1), after anaethesia 5min(T2), 10min(T3), 20min(T4), 30min(T5). Record the broken time of sensory block and the time of level fixation.The plane of motor blockade was scored with modified Bromage motor scale. The incidence of hypotension, bradycardia, respiratory depression, shivering, nausea and vomiting, and postdural puncture headache (PDPH), et al. Result No significant differences among three groups of the time of sensory block occurred were observed (P >0.05).There is significant differences between groups of the time fixation (P<0.05);There were statistically significant differences between groups, in the motor block(P<0.05); Bromage scale of three groups at every time were different(P<0.05). Effective evaluating:well 71%,good 29%;well 100% in group B and C 。Three groups of SBP,DBPand HR all decreased with different degrees after anesthesia, but all not bellow the 20%of basics. No significant differences between three groups of shivering were observed. Conclusion Combined spinal-epidural anesthesia is the ideal method of anesthesia on TURP in the elderly, for acting faster，high achievement ratio，sacral nervey blocked consummately, sure effect, low dosage of local anesthetic. Combined spinal- epidural anesthesia with 7.5mg of 0.5% ropivacaine on TURP in the elderly patients is safe.
【Key words】 combined spinal-epidural anesthesia，transurethral resection of prostate，Ropivacain，the elderly
腰硬联合麻醉具有起效迅速，肌松完全，又可通过硬膜外给药延长麻醉时间，并实施硬膜外术后镇痛等优点，近年来广泛用于骨科手术，下腹部手术，泌尿外科手术。而在TURP手术患者多是老年男性，由于其自身性生理功能降低，对麻醉和手术的耐受性较差，并存其他疾病的发生率高，对麻醉的要求也高[1]。本研究旨在探讨0.5%罗哌卡因腰—硬联合麻醉在75岁以上高龄病人经尿道前列腺电切术的安全性和适宜剂量，为临床应用提供依据。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选择51例(ASAⅡ级)年龄大于80岁择期行TURP的老年BPH患者，随机分为三组，每组17例，腰麻用药:A组0.5%罗哌卡因5mg(1.0ml)；B组0.5%罗哌卡因7.5mg(1.5ml);C组0.5%罗哌卡因10mg(2.0ml)。排除过度消瘦和肥胖病例，椎管内禁忌者。如遇不符合病例剔除后，以同等条件病例补充。三组患者年龄，性别，体重，身高手术时间，麻醉时间无统计学差异（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 麻醉方法 所有患者术前均不用药。麻醉前常规禁食禁饮，入室后常规开放静脉通道，麻醉前输入乳酸钠林格氏液300～500 ml。持续监测ECG、HR、BP、SpO2。穿刺点选择在L2-3椎间隙，行硬膜外穿刺成功后，将蛛网膜下腔穿刺针经硬膜外穿刺针至蛛网膜下腔，可见脑脊液流出，以0.1ml·s-1速度缓慢注入0.5%罗哌卡因腰麻药（A组0.75%罗哌卡因5mg+10%葡萄糖溶液1.0ml；B组0.75%罗哌卡因7.5mg+10%葡萄糖溶液1.5ml；C组0.75%罗哌卡因10mg+10%葡萄糖溶液2.0ml)。退出穿刺针，头向端置入硬外导管3 cm ，平卧3min后，根据阻滞平面通过体位调节到T8-10。常规给予面罩吸氧（2～5L /min）。麻醉中收缩压低于90mmHg或降低到原收缩压的20%以下时，静注麻黄素5～10 mg。如果心率低于每分钟55次，静注阿托品0.3～0.5mg。术中根据血压和失血量补充晶体或胶体液。术毕送返病房。
1.2.2 观察及监测指标 患者入室后静卧5min后,记录各项血流动力学指标参数作为基础值,观察记录麻醉后5min,10min,20min,30minHR,BP,ECG,SPO2各项参数，同时记录感觉运动阻滞情况，患者平卧，每1分钟测一次平面，直至连续次测试平面不再升高即为最高感觉阻滞平面，平面固定后每隔两分钟测一次平面，然后摆成手术所需截石位,针刺法记录感觉阻滞起效时间，平面固定时间及感觉神经阻滞维持时间，感觉平面消失的时间定义为感觉神经阻滞时间。用Bromage评分法(在下肢运动阻滞评估中主要通过测试双下肢特有关节运动能力，其包括以下5个关节运动测试：L2髋关节屈曲,L3膝关节伸直,L4踝关节背屈,L5拇趾背屈，S1跖肌屈曲,完全运动阻滞或肌力缺失和运动阻滞深度都按己被阻滞的肌节数记分从0至最大值10分[2]，评估每一侧下肢的运动情况，一侧最多是5分,双下肢完全阻滞是10分)记录术中运动阻滞情况，分别记录在麻醉后10min,20min,30min和手术结束时，麻醉后两小时的运动阻滞状况。
根据患者痛感和尿道松弛情况综合评价麻醉效果(优：患者无痛感，尿道松弛，无需使用任何辅助药；良：患者无痛感，术者诉尿道稍紧，但不影响手术操作；差：患者有痛感，需辅助麻醉性镇痛药，术者诉尿道紧，影响手术操作;无效:需改用其他麻醉方法)其它副作用包括寒战，恶心，呕吐，术后头痛都予以记录。
1.2.3 统计处理 各试验组一般资料用SPSS13.0方差分析进行比较用单因素方差分析,比较各试验组麻醉前后各参数变化,各组间比较,采用t检验。
2 结果
2.1 血流动力学指标的资料的比较 三组患者SBP,DBP,HR差异无统计学意义( P>0.05)。各组组内在麻醉后均有不同程度下降，但下降未超过基础值的20%，在可控范围内，见表1。
2.2 麻醉期间感觉运动阻滞情况 数据结果显示:三组的起效时间和平面固定时间无明显差别，C组感觉神经阻滞时间明显长于A、B两组(P<0.05)。麻醉后两小时运动阻滞评分已经很低，从而有利于术后下肢运动恢复，避免术后因下肢无法活动而感不适。Bromage评分最高值出现在给药后20分钟，运动阻滞评分C组运动阻滞时间长，运动阻滞评分表明C组运动阻滞程度较A、B组深，见表2，3。
2.3 麻醉效果 本研究中三组患者均采用CSEA，SA仅用0.5%罗哌卡因，其麻醉效果评价为:A组:优71%，良29%;B组:优100%，C组优：100%
2.4 术中、术后不良反应发生情况 本研究中A组1例，B组2例C组2例病人发生寒战，三组寒战的发生率无统计学意义(P>0.05)，说明寒战的发生与局麻药剂量无明确的相关性。术中各组均未发生其他并发症。术后回访病人均未出现头痛，考虑与穿刺针小和患者均为老年人有关。
3 讨论
老年人的心血管系统在形态结构和功能上均发生衰老性变化，心肌增厚，心脏负荷随年龄而增加，整个心血管系统顺应性下降，心脏代偿能力降低[3]。因此，麻醉过程中保持循环系统等生理功能的稳定是至关重要的。对于老年人麻醉选择尽可能选用对生理功能干扰少、安全范围大、便于调节和麻醉效果确实的方法和药物，争取以最小的药物达到最佳麻醉效果，这对老年病人尤为重要。近年来，经尿道前列腺电切术(TURP)已被公认为治疗良性前列腺增生症的首选方法。与传统的开放性手术比较，TURP具有手术时间短、创伤小、恢复快、住院时间短等优点[4]。为了早期发现术中电切并发症、预防术后肺部并发症，以往一般采用硬膜外麻醉(EA)或腰麻(SA)。SA较少用于老年病人，因为阻滞平面较难控制，老年病人心血管调节功能差，易于发生严重的血压波动。而且不能满足手术时间延长和术后镇痛的要求。而EA用于老年人因硬膜外腔狭窄，椎间孔闭锁，药液易于扩散，阻滞范围易过高，不仅起效慢，而且有时骶神经阻滞不全。
腰硬联合麻醉(CSEA)具有起效快，镇痛肌松完善，可控性较好，同时兼有腰麻和硬膜外麻醉双重优点,可互补两者的不足。CSEA可通过适度的减少SA局麻药的用药量，降低麻醉作用的副作用。其一次性腰硬穿刺包中的25G细腰穿针由于腰穿针细，为笔尖式针头，改变了以往腰穿针切割式通过硬脊膜，这样术中病人脑脊液丢失少，可避免术后头痛的发生。膀胱、前列腺和外尿道是由T10-S4节段脊神经支配，所以手术时麻醉平面应控制在T10-S4。本研究采用CSEA，所有病例麻醉起效较快、能提供较好的神经阻滞平面及镇痛完善，术后51例患者行PCEA效果满意，表明CSEA不仅能满足TURP的麻醉要求，而且可为术后镇痛提供有利条件。SA仅用0.5%罗哌卡因，其麻醉效果评价为：A组：优71%，良29%；B组和C组:优100%，CSEA成功率高、起效快、骶神经阻滞完善、效果确切、局麻药用量少，是老年人TURP较理想的麻醉方法。
罗哌卡因是一种纯S(-)对映体的长效酰胺类局部麻醉药，它的药效动力学和药代动力学与布比卡因相似，但其化学结构的不同，与布比卡因相比，罗哌卡因低浓度时感觉和运动阻滞分离较明显，罗哌卡因毒性作用均弱于布比卡因,尤其在心脏毒性方面,心率失常和心肌抑制作用比布比卡因轻。小剂量低浓度用于蛛网膜下腔，不会引起神经毒性症状，可安全使用。罗哌卡因麻醉性能低于布比卡因，用于蛛网膜下腔阻滞后，运动阻滞恢复较布比卡因快，术后患者下肢可较早恢复活动，减少卧床时间及下肢静脉血栓的形成。
两组麻醉期间各时点收缩压、舒张压、心率等变化差异无统计学意义(P>0.05)。均未低于基础值的20%，此与液体的及时补充、麻醉平面控制在较低水平以及TURP手术病人采取截石位双下肢抬高有助于增加回心血量减少血管扩张的副作用有关。另外注药后30min血压有所回升可能也与TURP手术病人手术截石位后静脉回心血量增多及有效的扩容治疗有关。增加了血管内容量和心排血量，允许和缓冲了SA诱导后血流动力学的变化。特别指出在本研究中麻醉平面均控制在T8以下，平面不高也是其麻醉前后血流动力学稳定的原因之一。理论上老年人心功能差，补液速度应抑制，但据本研究观察，ASAII的老年人在麻醉前后30min内快速输入液体500-750ml是安全的，可有效减少低血压发生率。
三组起效时间比较接近而感觉神经阻滞维持时间比有统计学差异，单就时间来讲基本足够的，况且CESA也可通过硬膜外腔给药延长麻醉时间。本研究中，说明罗哌卡因腰麻完成TURP手术，5.0mg就可以完成手术。本研究中老年人平面固定时间在10min左右，在平面固定之前不要随意使病人处于头低脚高位，以防阻滞平面过高。获得麻醉平面均能很好地控制在T8以下，无需再进行调节完全能胜任TURP手术所需平面。
Bromage评分最高值出现在给药后20分钟，运动阻滞评分表明C组运动阻滞程度最深。各组在注药之后均有不同程度运动阻滞不全，但手术中无辅助用药完成手术。麻醉后两小时运动阻滞评分已经很低，从而有利于术后下肢运动恢复，避免术后因下肢无法活动而感不适，并且对于老年病人更重要的是，有利于减少下肢静脉血栓形成。
寒战是椎管内麻醉常见并发症，发生率20%-50%，本研究中三组患者中A组有1例发生寒战，B组中2例病人发生寒战，C组中有2例，寒战的发生率无统计学意义(P>0.05)，说明寒战的发生与局麻药剂量无明确的相关性。各组均未发生恶心、呕吐、胸闷等并发症。术后回访患者，病人均未出现头痛，考虑与穿刺针小和患者均为老年人有关，可见罗哌卡因在本课题所用剂量时，并不引起神经系统的并发症，可安全用于蛛网膜下腔阻滞。由于本研究中麻醉平面控制始终未超过T8，呼吸抑制轻微，术中持续吸氧，两组患者氧饱和度始终在96%~99%，故未予比较。
在研究中发现即使硬膜外穿刺成功，但当用腰穿针通过硬膜外穿刺针时，腰穿针遇有骨质感，不能再进一步穿入，此时拔出腰穿针管芯并没有脑脊液流出。有的病人旁正中穿刺法，也只有部分病人可获得脑脊液流出。蛛网膜下腔穿刺失败分析其原因可能与老年人椎间隙退行形变造成解剖结构变异，这时如果针进入硬膜外腔时不能与硬膜、蛛网膜相垂直而是呈一角度斜行进入，针在硬膜外没有问题，但再由此穿刺进入蛛网膜时，不能正常进入斜行而遇骨质。此时，即使调节针的深浅，亦无法获得脑脊液流出。此种失败病例共有1例 。在腰麻药注入后，亦有硬膜外导管置入不顺利者，导致腰麻药偏向一侧。此两种病例在研究中均已于剔除。
参考文献
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表1术中血压、心率变化情况 (n=17 , x ± s)
三组患者SBP,DBP, HR，两组间差异无统计学意义( P>0.05)。
表2感觉神经组滞测定结果
三sn8组患者在起效时间和平面固定时间无统计学差异（P>0.05)，和A组比，在维持时间比较有统计学差异#（P<0.05）。和B组比有统计学意义*（P<0.05）
表3 运动阻滞的Bromage评分
与A组比较有统计学差异（$P< 0.05）,与B组比较有统计学差异（&P< 0.05）.EOP:end of operation,手术结束
通讯作者：王志萍