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【摘要】目的：观察注射肉毒素治疗女性膀胱过度活动症的临床疗效。方法：选取17例膀胱过度活动症女性患者，均采用注射肉毒素治疗，采用膀胱冷水反射试验检验治疗前后患者的初尿意膀胱容量、最大膀胱容量、残余尿量等尿动力学指标。结果：治疗后患者的初尿意膀胱容量、最大膀胱容量均明显高于治疗前（P<0.05），残余尿量低于治疗前（P<0.05）。结论：注射肉毒素治疗女性膀胱过度活动症效果显著，用膀胱冷水反射试验能准确检验出患者的尿动力学数据，便于判定疗效。
【关键词】女性膀胱过度活动症；膀胱冷水反射试验；尿动力学；肉毒素
【中图分类号】R694+.5【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2015）10-0049-02
膀胱过度活动症（OAB）被定义为一种以尿急症状为特征的症候群，一般伴尿频和夜尿症状，可能伴有急迫性尿失禁。尿动力学主要表现为逼尿肌过度活动（Detrusor instability， or detrusor overactivity），也可为其它形式的尿道-膀胱功能障碍。实验表明[1]肉毒素能抑制突触前膜释放乙酰胆碱，从而引起肌肉松弛性麻痹，能缓解逼尿肌、括约肌协同失调，使膀胱逼尿肌的敏感反应得到缓解。膀胱冷水反射试验能很好的反映逼尿肌缓解的情况。笔者近年来尝试采用注射肉毒素治疗此类疾病17例，并用膀胱冷水反射试验观察治疗前后尿动力学改变。现报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料从临床中筛选OAB女病人17例，年龄16～30岁，平均年龄（20.3±1.3）岁。OAB诊断标准参照《中国膀胱过度活动症诊治指南》[2]。
1.2治疗方法患者取截石位，常规消毒铺巾，经尿道插入膀胱镜观察有无器质性梗阻等，随后注入生理盐水200ml，观察膀胱粘膜是否存在感染，确认无感染后注射肉毒素：取100IU肉毒素（保妥适，爱尔兰Allergan Pharmaceuticals Lrelang，注册证号：S20120067）溶于20ml生理盐水中，自膀胱顶开始向黏膜下肌层注射，每次注射约1ml，从顶部经两侧至底部均匀注射20次，最后注入少量气体避免针筒内药物残留。注射治疗后口服诺氟沙星0.2g/次，2次/d，防止感染，连用3d。（辽宁一成药业有限公司，国药准字：H20023530）
1.3尿动力学指标检测方法使用Delphis Laborie 尿动力检查仪，按照国际尿控协会（ICS）推荐的标准方法行尿流动力学检查。[3]当患者有强烈尿意时，先测定自由尿流率，然后患者取半坐位， F6双腔测压管经尿道插入膀胱，抽空剩余尿量；直肠内插入腹压测压管，耻骨联合水平大气压调零，以0.9%氯化钠溶液匀速灌注膀胱（20～50ml/min），充盈期行膀胱测压及压力-尿流率测定，记录初尿意膀胱容量、最大膀胱容量、残余尿量等。膀胱冷水反射试验方法[4]：①灌注液的量：一般为膀胱总容量的30～40%约100～160 ml 生理盐水或膀胱总容量的 50 %，< 200 ml； ②液体温度：1～8℃；③灌注速度：注入速度100～300 ml/min， 一般20s推注完。
1.4评价指标比较治疗前后初尿意膀胱容量、最大膀胱容量、残余尿量的变化。
1.5统计学方法采用SPSS16.0进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
17例患者的尿动力学检测结果显示，治疗后患者的初尿意膀胱容量、最大膀胱容量均明显高于治疗前，残余尿量低于治疗前（P<0.05）。见表1。
表117例患者肉毒素治疗前后尿动力学比较（x±s，ml）
时期例数初尿意膀胱容量最大膀胱容量残余尿量
治疗前17227.6±53.2296.3±51.913.9±6.7
治疗后17391.7±92.6*407.5±83.8*5.2±3.1*
注：与治疗前比较，*P<0.05。
3讨论
早期临床多采用托特罗定治疗膀胱过度活动症，但因疗效并不明显，且易出现口干、便秘、视力模糊等不良反应，此疗法被逐渐淘汰。肉毒素是由梭形芽胞杆菌产生的一种嗜神经毒素，可作用于突触处，抑制突触前膜释放神经介质—乙酰胆碱，改变反射亢进状态，形成松弛性肌肉麻痹，减轻肌肉痉挛和强直。
膀胱冷反射始于1957欧洲 Bors & Blinn的膀胱冰盐水试验[3]。1987年由Fall & Lindstr m 完整的阐述了膀胱冷水试验及其反射机理 （experimental aspects on the bladder cooling reflex）。随后有更多的动物及人体实验证实了触发反射的刺激不是膀胱张力而是膀胱冷刺激，膀胱冷反射感觉器位于膀胱和尿道壁。膀胱冷反射是脊髓无髓Cδ纤维反射，受脊随高级神经中枢控制，而正常排尿反射是脊髓有髓Aδ纤维反射。膀胱冷反射在清醒状态被抑制而在入睡或麻醉睡眠状态下被激活。
关于膀胱过度活动症病因目前主要有以下三种理论[4-5]：①肌源性或肌肉相关性理论。大多学者认为平滑肌的改变是发生不随意逼尿肌收缩的必要条件之一。逼尿肌部分去神经化可改变平滑肌的性质，从而提高兴奋性和细胞间的电交联，任一部位逼尿肌收缩将迅速传递至整个膀胱壁，从而使整个膀胱产生收缩；②神经源性或神经相关性理论。部分学者认为脑部、脊髓中枢抑制通路或者膀胱外周神经传入末梢敏感性受到损害，会使原始排尿反射无法得到抑制，从而促使逼尿肌过度活动；③自主性膀胱理论。 其他一些学者则认为逼尿肌具有模块性，即由肌肉局部区域形成的模块构成逼尿肌。基于该理论，膀胱正常充盈期间，膀胱逼尿肌存在自发性的非排尿性收缩和局部感觉释放。而在病理条件下，由于过度兴奋性传入或者抑制信号不足，从而导致相关调节机制失衡，引起膀胱自主性过度增强或产生逼尿肌过度活动，即任何引起模体间联系增强的因素均容易导致逼尿肌的过度活动。 从本文研究数据来看，17例膀胱过度活动症患者治疗前的初尿意膀胱容量、最大膀胱容量、残余尿量分别为（227.6±53.2） ml、（296.3±51.9） ml、（13.9±6.7） ml，而治疗后则分别为（391.7±92.6） ml、（407.5±83.8） ml、（5.2±3.1） ml，说明肉毒素治疗膀胱过度活动症的疗效确切，能够有效的改善患者尿动力学，膀胱冷水反射试验可准确反映治疗前后尿动力学相关指标。
综上所述，注射肉毒素女性膀胱过度活动症的治疗效果明显，用膀胱冷水反射试验能够准确测定尿动力学相关指标，便于临床判定疗效。
参考文献
[1]李建章，刘景隆，郭宇，等.A型肉毒素膀胱内阻滞治疗女性膀胱过度活动症的临床效果观察[J].现代生物医学进展，2014，14（1）：163-165.
[2]Deffieux X， Fatton B， Denys P.et al. Intra-detrusor injection of botulinum toxin for female refractory idiopathic overactive bladder syndrom[J]. J Gynecol Obstet Biol Reprod （Paris），2014 ，43（8）：572-580.
[3]Cui Y， Zhou X， Zong H.et al. The efficacy and safety f onabotulinumtoxinA in treating idiopathic OAB： A systematic review and meta-analysis[J]. Neurourol Urodyn，2014 ，5（28）：471-479.
[4]Colangelo LA，Gapstur SM，Gann PH，et al.Colorectal cancermortality and factors related to the resulin resistangce syndrome[J].Ccancer Epidemiol Biomarkers Prev，2002，78（11）
：385-391.
[5] 李智勇.肉毒素A治疗女性膀胱过度活动症的临床对比研究[J].中国现代医学杂志，2009，19（23）：3667-3670.
[6] 张建平.尿动力学检测在BPH伴OAB患者中的应用价值研究[J].河北医学，2014，20（6）：996-998.
（收稿日期：2015.02.16）
【关键词】女性膀胱过度活动症；膀胱冷水反射试验；尿动力学；肉毒素
【中图分类号】R694+.5【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2015）10-0049-02
膀胱过度活动症（OAB）被定义为一种以尿急症状为特征的症候群，一般伴尿频和夜尿症状，可能伴有急迫性尿失禁。尿动力学主要表现为逼尿肌过度活动（Detrusor instability， or detrusor overactivity），也可为其它形式的尿道-膀胱功能障碍。实验表明[1]肉毒素能抑制突触前膜释放乙酰胆碱，从而引起肌肉松弛性麻痹，能缓解逼尿肌、括约肌协同失调，使膀胱逼尿肌的敏感反应得到缓解。膀胱冷水反射试验能很好的反映逼尿肌缓解的情况。笔者近年来尝试采用注射肉毒素治疗此类疾病17例，并用膀胱冷水反射试验观察治疗前后尿动力学改变。现报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料从临床中筛选OAB女病人17例，年龄16～30岁，平均年龄（20.3±1.3）岁。OAB诊断标准参照《中国膀胱过度活动症诊治指南》[2]。
1.2治疗方法患者取截石位，常规消毒铺巾，经尿道插入膀胱镜观察有无器质性梗阻等，随后注入生理盐水200ml，观察膀胱粘膜是否存在感染，确认无感染后注射肉毒素：取100IU肉毒素（保妥适，爱尔兰Allergan Pharmaceuticals Lrelang，注册证号：S20120067）溶于20ml生理盐水中，自膀胱顶开始向黏膜下肌层注射，每次注射约1ml，从顶部经两侧至底部均匀注射20次，最后注入少量气体避免针筒内药物残留。注射治疗后口服诺氟沙星0.2g/次，2次/d，防止感染，连用3d。（辽宁一成药业有限公司，国药准字：H20023530）
1.3尿动力学指标检测方法使用Delphis Laborie 尿动力检查仪，按照国际尿控协会（ICS）推荐的标准方法行尿流动力学检查。[3]当患者有强烈尿意时，先测定自由尿流率，然后患者取半坐位， F6双腔测压管经尿道插入膀胱，抽空剩余尿量；直肠内插入腹压测压管，耻骨联合水平大气压调零，以0.9%氯化钠溶液匀速灌注膀胱（20～50ml/min），充盈期行膀胱测压及压力-尿流率测定，记录初尿意膀胱容量、最大膀胱容量、残余尿量等。膀胱冷水反射试验方法[4]：①灌注液的量：一般为膀胱总容量的30～40%约100～160 ml 生理盐水或膀胱总容量的 50 %，< 200 ml； ②液体温度：1～8℃；③灌注速度：注入速度100～300 ml/min， 一般20s推注完。
1.4评价指标比较治疗前后初尿意膀胱容量、最大膀胱容量、残余尿量的变化。
1.5统计学方法采用SPSS16.0进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
17例患者的尿动力学检测结果显示，治疗后患者的初尿意膀胱容量、最大膀胱容量均明显高于治疗前，残余尿量低于治疗前（P<0.05）。见表1。
表117例患者肉毒素治疗前后尿动力学比较（x±s，ml）
时期例数初尿意膀胱容量最大膀胱容量残余尿量
治疗前17227.6±53.2296.3±51.913.9±6.7
治疗后17391.7±92.6*407.5±83.8*5.2±3.1*
注：与治疗前比较，*P<0.05。
3讨论
早期临床多采用托特罗定治疗膀胱过度活动症，但因疗效并不明显，且易出现口干、便秘、视力模糊等不良反应，此疗法被逐渐淘汰。肉毒素是由梭形芽胞杆菌产生的一种嗜神经毒素，可作用于突触处，抑制突触前膜释放神经介质—乙酰胆碱，改变反射亢进状态，形成松弛性肌肉麻痹，减轻肌肉痉挛和强直。
膀胱冷反射始于1957欧洲 Bors & Blinn的膀胱冰盐水试验[3]。1987年由Fall & Lindstr m 完整的阐述了膀胱冷水试验及其反射机理 （experimental aspects on the bladder cooling reflex）。随后有更多的动物及人体实验证实了触发反射的刺激不是膀胱张力而是膀胱冷刺激，膀胱冷反射感觉器位于膀胱和尿道壁。膀胱冷反射是脊髓无髓Cδ纤维反射，受脊随高级神经中枢控制，而正常排尿反射是脊髓有髓Aδ纤维反射。膀胱冷反射在清醒状态被抑制而在入睡或麻醉睡眠状态下被激活。
关于膀胱过度活动症病因目前主要有以下三种理论[4-5]：①肌源性或肌肉相关性理论。大多学者认为平滑肌的改变是发生不随意逼尿肌收缩的必要条件之一。逼尿肌部分去神经化可改变平滑肌的性质，从而提高兴奋性和细胞间的电交联，任一部位逼尿肌收缩将迅速传递至整个膀胱壁，从而使整个膀胱产生收缩；②神经源性或神经相关性理论。部分学者认为脑部、脊髓中枢抑制通路或者膀胱外周神经传入末梢敏感性受到损害，会使原始排尿反射无法得到抑制，从而促使逼尿肌过度活动；③自主性膀胱理论。 其他一些学者则认为逼尿肌具有模块性，即由肌肉局部区域形成的模块构成逼尿肌。基于该理论，膀胱正常充盈期间，膀胱逼尿肌存在自发性的非排尿性收缩和局部感觉释放。而在病理条件下，由于过度兴奋性传入或者抑制信号不足，从而导致相关调节机制失衡，引起膀胱自主性过度增强或产生逼尿肌过度活动，即任何引起模体间联系增强的因素均容易导致逼尿肌的过度活动。 从本文研究数据来看，17例膀胱过度活动症患者治疗前的初尿意膀胱容量、最大膀胱容量、残余尿量分别为（227.6±53.2） ml、（296.3±51.9） ml、（13.9±6.7） ml，而治疗后则分别为（391.7±92.6） ml、（407.5±83.8） ml、（5.2±3.1） ml，说明肉毒素治疗膀胱过度活动症的疗效确切，能够有效的改善患者尿动力学，膀胱冷水反射试验可准确反映治疗前后尿动力学相关指标。
综上所述，注射肉毒素女性膀胱过度活动症的治疗效果明显，用膀胱冷水反射试验能够准确测定尿动力学相关指标，便于临床判定疗效。
参考文献
[1]李建章，刘景隆，郭宇，等.A型肉毒素膀胱内阻滞治疗女性膀胱过度活动症的临床效果观察[J].现代生物医学进展，2014，14（1）：163-165.
[2]Deffieux X， Fatton B， Denys P.et al. Intra-detrusor injection of botulinum toxin for female refractory idiopathic overactive bladder syndrom[J]. J Gynecol Obstet Biol Reprod （Paris），2014 ，43（8）：572-580.
[3]Cui Y， Zhou X， Zong H.et al. The efficacy and safety f onabotulinumtoxinA in treating idiopathic OAB： A systematic review and meta-analysis[J]. Neurourol Urodyn，2014 ，5（28）：471-479.
[4]Colangelo LA，Gapstur SM，Gann PH，et al.Colorectal cancermortality and factors related to the resulin resistangce syndrome[J].Ccancer Epidemiol Biomarkers Prev，2002，78（11）
：385-391.
[5] 李智勇.肉毒素A治疗女性膀胱过度活动症的临床对比研究[J].中国现代医学杂志，2009，19（23）：3667-3670.
[6] 张建平.尿动力学检测在BPH伴OAB患者中的应用价值研究[J].河北医学，2014，20（6）：996-998.
（收稿日期：2015.02.16）