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【摘要】目的：探讨食道癌、贲门癌切除术后并发吻合瘘的护理方法。方法：回顾分析食道、贲门癌切除术后并发吻合瘘的19名患者的护理经验。结果：18倒痊愈出院，1例因胸腔内感染并发多脏器功能衰竭死亡。结论：加强病情观察，及时发现吻合口瘘，加强营养支持、有效的胃肠减压，必要的心理护理，预防并发症等是降低死亡率的有效措施。
【关键词】食管癌；吻合口瘘；护理
食管胃吻合口瘘是食管、贲门癌切除手术最多见、最严重的并发症，食管癌术后的吻合口瘘的发生率在1.8%~20%之间，吻合口瘘的死亡率为0.9%~44.9%之间[1]，国外报道吻合口瘘的死亡率约50%左右。虽然随着手术吻合技术的提高，以及胃肠内和胃肠外营养支持的发展，吻合口瘘的发生率及死亡率已经大幅度下降，但一旦发生吻合口瘘，患者病程及治疗费用将明显延长和增加。现将我院收治食道、贲门癌病人1628例，术后并发吻合口瘘19例患者有关护理治疗报告如下。
1临床资料
2006年1月至2010年12月，我院收治食道、贲门癌病人1628例，其中术后发生吻合口瘘19例 ，占1.2 %，本组19例患者，男性12例，女性7例，年龄46~79岁，平均63岁。其中颈部吻合口瘘10例 胸内吻合口瘘7例，腹腔吻合口瘘2例，吻合口瘘发生于术后4~11天， 经精心治疗护理后，18例治愈出院，1例死于胸腔内感染并发多脏器功能衰竭，
2护理
2.1严密观察患者的生命体征及病情变化：护士要了解手术的方式、吻合瘘的好发时间、临床表现，对早期发现、及时治疗有重要意义。术后应注意以下情况；①颈部吻合口瘘的主要表现是术后3~7 d，颈部出现红肿、压痛、呼吸困难或有轻度皮下气肿；切口处可见唾液、浓液或浑浊食物残渣流出。②胸部吻合口瘘的主要表现是：术后5~7 d左右，患者出现中毒症状，发热、心律加快、胸闷、胸痛、呼吸困难；X线胸片示液气胸；胸腔引流液混浊或见有食物残渣。③腹腔吻合口瘘主要表现是术后5~10 d左右，患者出现腹痛，发热，腹腔引流液呈现混浊或见有食物残渣。若发现以上可疑情况，应及时报告医生，以便及早诊断，对诊断有怀疑者可口服美兰，若颈部或胸、腹腔引流管有美兰流出，可以确诊，必要时口服泛影葡胺，观察瘘口大小。本组19例吻合瘘发生在术后4~11 d，均得到及时确诊。
2.2基础护理
当发生吻合口瘘后，立即嘱患者禁食，并向患者及家属讲解禁食的目的和意义。禁食后应指导患者每日用淡盐水和温开水交替漱口，保持口腔清洁卫生。患者吻合口瘘初期常伴有高热，要及时给予对症处理如物理降温，必要时遵医嘱给予药物降温。定期协助患者翻身，鼓励患者下床活动，按摩骨隆突等受压部位，预防褥疮的发生。在我们的悉心护理下19例患者无一例发生褥疮。
2.3保持有效的胃肠减压
保持有效的胃肠减压对减轻吻合口张力，减少消化液对吻合口刺激，促进吻合口瘘愈合至关重要，而且还可以减少消化液漏至胸、腹腔，避免或减轻胸、腹腔内感染。因此术后需要严密观察胃肠减压的量、性状，保持胃管引流通畅。若胃肠减压无液体引出时应考虑是否食物残渣堵塞，负压过大致使胃管头端与胃壁紧贴或胃管深度不合适，此时应挤压胃管或用少量温生理盐水冲洗胃管，或调整胃管深度或负压强度，但原因不明情况下不可随意拔出或牵拉胃管以免加重吻合口瘘的症状。由于吻合口瘘发生后，胃肠减压管留置时间明显延长，治疗期间一定要保持胃管固定良好，避免因呕吐、体位变化引起胃管脱落。
2.4颈部伤口护理
对行颈部吻合术的病人，指导患者取半卧位，或斜卧位，保持颈部切口辅料清洁干燥，保持皮下引流管通畅，或开放颈部切口，以利于引流，头偏向患侧并嘱患者尽量减少颈部左右活动，减少颈部吻合口的张力[3]。
2.5胸腔引流管的护理
胸腔内吻合口瘘可造成胸腔积液、感染和纵膈移位，因此，早期引流是关键。保持胸腔闭式引流管通畅和有效的胸腔冲洗是治疗吻合口瘘的主要措施。 当患者发生吻合口瘘时，每日观察并记录引流液的量、颜色、性状并及时更换引流液，更换引流瓶内液体时严格执行无菌操作,并防止空气进入胸膜腔。一旦发生吻合口瘘，闭式引流灌洗需要时间较长，加之感染及坏死纤维组织脱落，可能堵塞管道，引起引流不畅，因此必要时可行胸腔灌洗，每日用生理盐水500~1 000 ml加庆大霉素16万u进行闭式冲洗，同时密切观察患者呼吸频率，并鼓励患者做深呼吸，给予拍背、咳嗽排痰，有利于胸腔内液体排出。
2.6腹腔引流管的护理
腹部吻合口瘘发生后，常有局限性腹膜炎表现，如果引流不畅，可能引起弥漫性腹膜炎，因此应定时挤压管道，引流物粘稠时，为避免管道堵塞，可用生理盐水通过引流管开放冲洗引流，以稀释引流物，避免吻合口周围液体或消化道液体积聚，冲洗过程要缓慢，管道要通畅，以免引起弥漫性腹膜炎。
2.7营养护理
吻合口瘘后需要禁食一段时间，除静脉给予营养外，经肠营养支持疗法符合生理状态下的消化功能，我们采用经十二指肠、空场营养管鼻饲营养液，收到了良好效果。一般第一天每2小时60 m l~80 m l ，次日增加倍量，逐渐达到150 ml~200 ml /q 2~3 h,可用输液器滴入，也可用注射器注入，滴入时每次输注时间40～50 min，温度39 ℃~42 ℃，肠内营养应用中要注意滴入的速度、量、温度，滴毕宜采取半卧位，以防反流。灌注液种类:应选择低脂低糖富含各种维生素的无渣流食，用牛奶、豆浆、米汤、菜汤、鸡汤、鲜果汁等交替灌注，每日供给热卡不低2000 kcal。
2.8 呼吸道护理
由于胃管及鼻饲管的留置，刺激咽喉部，以及呼吸道感染，早期病人往往痰液较多，黏稠，不易咳出，应定时超声雾化，稀释痰液，鼓励病人及时咳出，对于深部气道痰液，可以配合拍背、机械排痰以及支气管镜吸痰等，综合排痰治疗。
2.9心理护理
吻合口瘘发生后，因为感染、胸闷，引流量大，治疗时间延长，以及不可预测治疗效果，患者往往对战胜疾病缺乏信心，常有紧张、焦虑、恐惧等情绪。护理人员应热情主动关心病人，倾听病人倾诉，同情并理解病人的痛苦和担心，积极与病人及家属沟通，设法取得病人信任，对患者进行耐心细致的安慰解释工作，使患者了解术后发生吻合口瘘是正常治疗过程中可能发生的并发症，且吻合口瘘可以治愈，介绍治疗成功病例，讲解吻合瘘的治疗进展，使病人树立战胜疾病的信心和勇气。心理护理是整个疾病治疗过程中很重要的组成部分，成功的心理护理不但可以使病人树立战胜疾病的信心，也是能否进行临床治疗的基础，同时也可以化解或减少医疗矛盾。19例患者均表现为不同程度的心理障碍，经过积极沟通及心理疏导，均能较好地配合护理和治疗，无医疗纠纷发生。
吻合口瘘是食管癌和贲门癌术后的严重并发症，病程长，病死率较高，降低吻合口瘘的发生率，关键在于预防，早期发现、正确处理在吻合口瘘的治疗上尤为关键。术后严密观察病情，通过加强各种引流管道的有效护理，加强呼吸道管理，重视静脉营养和肠内营养支持、以及精心细致的基础护理及心理护理，可很大程度地提高治愈率，降低病死率。
参考文献
[1]邵令方，王其彰主编 新编食管外科学.[M].河北:河北科学技术科学出版社,2002.668~673.
[2]薛富善,袁凤华.围手术期护理学.北京:科学技术文献出版社,2001:685.
[3]张海生，孙强，马春山.食管癌术后吻合口瘘的护理进展[J].中华护理杂志2003，38（2）：125.
【关键词】食管癌；吻合口瘘；护理
食管胃吻合口瘘是食管、贲门癌切除手术最多见、最严重的并发症，食管癌术后的吻合口瘘的发生率在1.8%~20%之间，吻合口瘘的死亡率为0.9%~44.9%之间[1]，国外报道吻合口瘘的死亡率约50%左右。虽然随着手术吻合技术的提高，以及胃肠内和胃肠外营养支持的发展，吻合口瘘的发生率及死亡率已经大幅度下降，但一旦发生吻合口瘘，患者病程及治疗费用将明显延长和增加。现将我院收治食道、贲门癌病人1628例，术后并发吻合口瘘19例患者有关护理治疗报告如下。
1临床资料
2006年1月至2010年12月，我院收治食道、贲门癌病人1628例，其中术后发生吻合口瘘19例 ，占1.2 %，本组19例患者，男性12例，女性7例，年龄46~79岁，平均63岁。其中颈部吻合口瘘10例 胸内吻合口瘘7例，腹腔吻合口瘘2例，吻合口瘘发生于术后4~11天， 经精心治疗护理后，18例治愈出院，1例死于胸腔内感染并发多脏器功能衰竭，
2护理
2.1严密观察患者的生命体征及病情变化：护士要了解手术的方式、吻合瘘的好发时间、临床表现，对早期发现、及时治疗有重要意义。术后应注意以下情况；①颈部吻合口瘘的主要表现是术后3~7 d，颈部出现红肿、压痛、呼吸困难或有轻度皮下气肿；切口处可见唾液、浓液或浑浊食物残渣流出。②胸部吻合口瘘的主要表现是：术后5~7 d左右，患者出现中毒症状，发热、心律加快、胸闷、胸痛、呼吸困难；X线胸片示液气胸；胸腔引流液混浊或见有食物残渣。③腹腔吻合口瘘主要表现是术后5~10 d左右，患者出现腹痛，发热，腹腔引流液呈现混浊或见有食物残渣。若发现以上可疑情况，应及时报告医生，以便及早诊断，对诊断有怀疑者可口服美兰，若颈部或胸、腹腔引流管有美兰流出，可以确诊，必要时口服泛影葡胺，观察瘘口大小。本组19例吻合瘘发生在术后4~11 d，均得到及时确诊。
2.2基础护理
当发生吻合口瘘后，立即嘱患者禁食，并向患者及家属讲解禁食的目的和意义。禁食后应指导患者每日用淡盐水和温开水交替漱口，保持口腔清洁卫生。患者吻合口瘘初期常伴有高热，要及时给予对症处理如物理降温，必要时遵医嘱给予药物降温。定期协助患者翻身，鼓励患者下床活动，按摩骨隆突等受压部位，预防褥疮的发生。在我们的悉心护理下19例患者无一例发生褥疮。
2.3保持有效的胃肠减压
保持有效的胃肠减压对减轻吻合口张力，减少消化液对吻合口刺激，促进吻合口瘘愈合至关重要，而且还可以减少消化液漏至胸、腹腔，避免或减轻胸、腹腔内感染。因此术后需要严密观察胃肠减压的量、性状，保持胃管引流通畅。若胃肠减压无液体引出时应考虑是否食物残渣堵塞，负压过大致使胃管头端与胃壁紧贴或胃管深度不合适，此时应挤压胃管或用少量温生理盐水冲洗胃管，或调整胃管深度或负压强度，但原因不明情况下不可随意拔出或牵拉胃管以免加重吻合口瘘的症状。由于吻合口瘘发生后，胃肠减压管留置时间明显延长，治疗期间一定要保持胃管固定良好，避免因呕吐、体位变化引起胃管脱落。
2.4颈部伤口护理
对行颈部吻合术的病人，指导患者取半卧位，或斜卧位，保持颈部切口辅料清洁干燥，保持皮下引流管通畅，或开放颈部切口，以利于引流，头偏向患侧并嘱患者尽量减少颈部左右活动，减少颈部吻合口的张力[3]。
2.5胸腔引流管的护理
胸腔内吻合口瘘可造成胸腔积液、感染和纵膈移位，因此，早期引流是关键。保持胸腔闭式引流管通畅和有效的胸腔冲洗是治疗吻合口瘘的主要措施。 当患者发生吻合口瘘时，每日观察并记录引流液的量、颜色、性状并及时更换引流液，更换引流瓶内液体时严格执行无菌操作,并防止空气进入胸膜腔。一旦发生吻合口瘘，闭式引流灌洗需要时间较长，加之感染及坏死纤维组织脱落，可能堵塞管道，引起引流不畅，因此必要时可行胸腔灌洗，每日用生理盐水500~1 000 ml加庆大霉素16万u进行闭式冲洗，同时密切观察患者呼吸频率，并鼓励患者做深呼吸，给予拍背、咳嗽排痰，有利于胸腔内液体排出。
2.6腹腔引流管的护理
腹部吻合口瘘发生后，常有局限性腹膜炎表现，如果引流不畅，可能引起弥漫性腹膜炎，因此应定时挤压管道，引流物粘稠时，为避免管道堵塞，可用生理盐水通过引流管开放冲洗引流，以稀释引流物，避免吻合口周围液体或消化道液体积聚，冲洗过程要缓慢，管道要通畅，以免引起弥漫性腹膜炎。
2.7营养护理
吻合口瘘后需要禁食一段时间，除静脉给予营养外，经肠营养支持疗法符合生理状态下的消化功能，我们采用经十二指肠、空场营养管鼻饲营养液，收到了良好效果。一般第一天每2小时60 m l~80 m l ，次日增加倍量，逐渐达到150 ml~200 ml /q 2~3 h,可用输液器滴入，也可用注射器注入，滴入时每次输注时间40～50 min，温度39 ℃~42 ℃，肠内营养应用中要注意滴入的速度、量、温度，滴毕宜采取半卧位，以防反流。灌注液种类:应选择低脂低糖富含各种维生素的无渣流食，用牛奶、豆浆、米汤、菜汤、鸡汤、鲜果汁等交替灌注，每日供给热卡不低2000 kcal。
2.8 呼吸道护理
由于胃管及鼻饲管的留置，刺激咽喉部，以及呼吸道感染，早期病人往往痰液较多，黏稠，不易咳出，应定时超声雾化，稀释痰液，鼓励病人及时咳出，对于深部气道痰液，可以配合拍背、机械排痰以及支气管镜吸痰等，综合排痰治疗。
2.9心理护理
吻合口瘘发生后，因为感染、胸闷，引流量大，治疗时间延长，以及不可预测治疗效果，患者往往对战胜疾病缺乏信心，常有紧张、焦虑、恐惧等情绪。护理人员应热情主动关心病人，倾听病人倾诉，同情并理解病人的痛苦和担心，积极与病人及家属沟通，设法取得病人信任，对患者进行耐心细致的安慰解释工作，使患者了解术后发生吻合口瘘是正常治疗过程中可能发生的并发症，且吻合口瘘可以治愈，介绍治疗成功病例，讲解吻合瘘的治疗进展，使病人树立战胜疾病的信心和勇气。心理护理是整个疾病治疗过程中很重要的组成部分，成功的心理护理不但可以使病人树立战胜疾病的信心，也是能否进行临床治疗的基础，同时也可以化解或减少医疗矛盾。19例患者均表现为不同程度的心理障碍，经过积极沟通及心理疏导，均能较好地配合护理和治疗，无医疗纠纷发生。
吻合口瘘是食管癌和贲门癌术后的严重并发症，病程长，病死率较高，降低吻合口瘘的发生率，关键在于预防，早期发现、正确处理在吻合口瘘的治疗上尤为关键。术后严密观察病情，通过加强各种引流管道的有效护理，加强呼吸道管理，重视静脉营养和肠内营养支持、以及精心细致的基础护理及心理护理，可很大程度地提高治愈率，降低病死率。
参考文献
[1]邵令方，王其彰主编 新编食管外科学.[M].河北:河北科学技术科学出版社,2002.668~673.
[2]薛富善,袁凤华.围手术期护理学.北京:科学技术文献出版社,2001:685.
[3]张海生，孙强，马春山.食管癌术后吻合口瘘的护理进展[J].中华护理杂志2003，38（2）：125.