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DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.06.130
作者单位:221200江苏省睢宁县人民医院神经外科
本院1999~2008年间,对重型颅脑外伤行颅内血肿清除术加去骨瓣减压术后其中98例(其中双侧8例)颅骨缺损患者,采用灭活自体颅骨隔期行颅骨修补术,均取得满意效果,现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男78例,女20例。年龄18~65岁。颅脑闭合性伤91例,开放性伤7例。硬膜外血肿47例,脑挫裂伤伴硬膜下或脑内血肿51例。手术时已发生脑疝88例。颅骨修补术前合并有脑积水者11例。
1.2 颅骨灭活与保存方法 开颅术中,将取下的骨瓣置入生理盐水中。开颅术毕,用清水将颅骨冲洗干净后,置清水中浸泡三四个小时,以使颅骨的血细胞破坏溢出,使颅骨白洁,然后置于铺有纱布锅中,用水煮沸约半小时,捞出晾干后,置于冰箱冷藏或置于干燥处。煮沸的目的是在使颅骨灭活的同时除去颅骨中的脂性组织溶解清除,严防霉变。
1.3 颅骨的灭菌与修补方法 颅骨灭菌前,先用细钻将颅骨瓣边缘预固定点钻好孔,再将颅骨中部钻孔十数个。术前煮沸两小时灭菌备用。手术时,头部消毒铺无菌巾,沿开颅骨窗缘表面或头皮原切口切开皮肤,分离显露骨窗缘,于假性硬膜外游离皮瓣至骨窗缘基底部,用骨膜剥离器将骨窗缘软组织剥离干净,止血。将颅骨表面附着的骨膜组织刮除后,原位放回骨窗。若为多块骨片,应连接固定后放回骨窗。骨窗与骨瓣对应边紧密联结处钻孔4~5对,用丝线固定,或直接用颅骨固定装置固定。头皮复位,头皮下置引流管,从切口旁戳口引出固定,切口分層缝合、包扎。
1.4 术后情况及随访 修补术后有10例皮瓣反应性水肿伴积液,穿刺抽液1~3次消失,切口均一期愈合。一例术后并发颅骨感染行骨瓣取出术,后来改用其他材料修补。修补术后半年、1年,摄头颅X线片或头颅CT复查一次。结果1年后固定骨瓣的骨孔消失,大部分骨缝已模糊,有的达到骨性愈合,14例患者骨瓣密度略减低。随访都在1年以上,有的长达十年,头颅外形正常,骨瓣无倾斜,无明显下凹,无浮动,患者自我感觉良好。
2 讨论
2.1 颅骨的储存与应用 八十年代以前,开颅去除的骨瓣均被丢弃。1981年张学义等[1]酒精保存异体骨的动物实验和临床应用获得成功,1982年廖述才[2]报道腹肌储存自体颅骨瓣隔期再植颅骨修补获得成功,此后自体储存颅骨临床应用的报道渐渐增多,方法各异,骨瓣有的储存大腿皮下[3],有的移植于腹壁皮下[4],有的埋藏帽壮腱膜下[5],据称临床效果优良。王焕华[6]动物试验证实,自体埋存与修补术后的颅骨瓣是可以存活的,存活的骨细胞及周围结缔组织增生都参于新骨形成,埋存术后骨瓣存活的细胞继续生长形成新骨,乃至骨性愈合。灭活的颅骨再植后能否复活,1993年鲍秀峰[7]病变颅骨灭活再植的动物实验和临床应用的报道已作出肯定的回答。1999年齐剂等[8]用同种异体骨基质明胶颅骨缺损修复的实验研究,同样也表明修补的骨基质明胶有成骨能力,并能达到骨性愈合。本组患者的临床实践表明,清水浸泡、煮沸处理的颅骨瓣,既达到灭活又达到清除骨内血液及脂性物质,晾干后易于保存,再植颅骨修补术后易于复活,与骨窗达到骨性愈合。长期随访表明效果良好。作者认为干燥法是一种保存颅骨较好的方法;用自体颅骨修补不仅可以保持颅骨原有的厚形,而且经过一段时间后,可逐渐恢复正常的隔温、抗冲击、抗压力等性能。值得临床应用。
2.2 颅骨灭菌方法的探讨 对于失活颅骨瓣的灭菌,尚无详实的资料可查。最早10例,其中1例为双侧,11片颅骨瓣,笔者采用高温高压方法灭菌,灭菌后,骨瓣变得枯白,生理性骨缝分离乃至裂开,外伤性骨裂隙增宽,明显地影响颅骨瓣的整体性。术后发生皮下积液1例。后来10例患者,其中双侧1例,采用福尔马林熏蒸法灭菌,再植修补术后,头皮反应性水肿明显,发生头皮下积液4例,经多次抽液治愈。颅骨瓣感染致手术失败一例。术后头皮水肿、皮下积液发生率高的原因,可能是由于福尔马林进入颅骨板障术后释放刺激所致。2003年以后的78例,其中双侧6例,借鉴病变颅骨灭活的经验[7],改用煮沸灭菌法,灭菌后可见骨瓣白洁湿润,似很新鲜,修补术后,头皮反应性水肿、皮下积液的发生较福尔马林熏蒸明显地轻,且发生率低,发生皮下积液5例。实践证明,对于灭活颅骨的灭菌,煮沸灭菌法是一种安全可靠的方法,值得应用,尤其是基层医院。
2.3 颅骨缺损修补时机 颅骨瓣煮沸灭活的干燥后,可以长期保存,故笔者认为,其修补时机仍需遵循教科书倡导的时间为宜,即闭合性颅脑损伤且术后没有切口感染者3个月,开放性颅脑损伤以及开颅术后合并切口感染者6个月。过早地行颅骨修补术,由于切口特别是感染性切口及受伤的脑组织尚未恢复到较好和稳定的状态,此时脑组织和肌瓣之间尚未形成坚韧厚实的纤维假膜,修补时操作较困难,剥离硬脑膜时容易出血,且有修补术后切口感染率增高之虑,故不和时宜。特殊情况下可考虑早期手术,如减压术后合并有脑积水生命体征平稳者,但必须严格掌握手术适应证。本组11例患者合并有脑积水,其中8例在术后一个月内,在颅骨修补的同时行脑室-腹腔分流术,术中未输血,术后恢复良好,无并发症发生。
2.4 临床应用体会 ①第一次开颅时,头皮切口应足够地大,特别是探查性手术。颅骨瓣应一次完整切取,以保证骨瓣的完整性。若需扩大骨窗,应在探查明确后确定扩大范围,再次完整取下骨瓣。应尽量避免零星钳咬,以免行修补时,骨瓣固定困难,影响手术效果;②手术时取下的骨瓣,应及时地清洗干净后,置于生理盐水中浸泡,以免污染有血液的骨瓣干燥,难于清洗,影响质量,易于霉变难于保存;③颅骨修补时,骨窗缘要显露清楚,并将表面软组织刮除,有利于术后骨性愈合。骨瓣偏小者,应将骨瓣上缘与骨窗上缘紧密固定,骨缝处,取骨外板骨屑植入,有利于愈合;④自体灭活骨瓣与人工颅骨修补材料(如硅橡胶、有机玻璃)修补颅骨缺损相比,该方法术后皮瓣反应性水肿轻而少发,很少形成积液。本组中骨瓣煮沸灭菌78例(82侧),5例发生皮下积液,行穿刺抽液后消失,无1例发生感染性并发症;⑤该方法不仅免去人工材料的塑型,简化手术步骤,缩短术程,而且恢复了头颅正常的解剖结构,保持了原有颅形,而且恢复了颅骨抗冲击、抗挤压、防寒隔温等生理功能,而且避免了因人工修补材料所致的心理障碍。因此认为自体的颅骨瓣是极为理想的颅骨修补材料。该方法值得临床上应用推广;⑥该方法较自体皮下埋植骨瓣相比:颅骨瓣的埋植与取出,无疑地对患者是一种创伤,增加了患者的痛苦;对于短期内清醒的患者,颅骨埋存处有不适感。该方法了弥补了以上不足。对于严重粉碎性骨折及钳咬扩大骨窗者,仍需采用其他方法。
参考文献
[1] 张学义,陈国瑞.酒精保持异体骨的动物实验和临床应用.中华外科杂志,1981,19(3):147.
[2] 廖述才.腹肌储骨法在颅骨片减压中的应用2例报告.中国神经精神疾病杂志,1982,8:82.
[3] 文经伦.大腿皮下储骨法在颅骨修补术中应用二例报告.中华神经精神科杂志,1984,17(6):332.
[4] 杨庆余,邢树林,邸九虎.颅骨的自体保存.中华神经精神科杂志,1985,1(4):256.
[5] 金国良,梁法细,王晓明.颅骨瓣帽状腱膜下埋藏的临床应用.中华神经外科杂志,1992,8(3):219-220.
[6] 王焕华,李维才,代威,等.自体颅骨片皮下移植及其再植的实验研究.中华医学杂志,1985,65(4):218-221.
[7] 鲍秀峰.病变颅骨灭活再植的动物实验和临床应用.中华神经外科杂志,1993,9(2):102-103.
[8] 齐剂,张桂英.同种异体骨基质明胶颅骨缺损修复的实验研究.中国神经精神疾病杂志,1999,25(2):106-107.
作者单位:221200江苏省睢宁县人民医院神经外科
本院1999~2008年间,对重型颅脑外伤行颅内血肿清除术加去骨瓣减压术后其中98例(其中双侧8例)颅骨缺损患者,采用灭活自体颅骨隔期行颅骨修补术,均取得满意效果,现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男78例,女20例。年龄18~65岁。颅脑闭合性伤91例,开放性伤7例。硬膜外血肿47例,脑挫裂伤伴硬膜下或脑内血肿51例。手术时已发生脑疝88例。颅骨修补术前合并有脑积水者11例。
1.2 颅骨灭活与保存方法 开颅术中,将取下的骨瓣置入生理盐水中。开颅术毕,用清水将颅骨冲洗干净后,置清水中浸泡三四个小时,以使颅骨的血细胞破坏溢出,使颅骨白洁,然后置于铺有纱布锅中,用水煮沸约半小时,捞出晾干后,置于冰箱冷藏或置于干燥处。煮沸的目的是在使颅骨灭活的同时除去颅骨中的脂性组织溶解清除,严防霉变。
1.3 颅骨的灭菌与修补方法 颅骨灭菌前,先用细钻将颅骨瓣边缘预固定点钻好孔,再将颅骨中部钻孔十数个。术前煮沸两小时灭菌备用。手术时,头部消毒铺无菌巾,沿开颅骨窗缘表面或头皮原切口切开皮肤,分离显露骨窗缘,于假性硬膜外游离皮瓣至骨窗缘基底部,用骨膜剥离器将骨窗缘软组织剥离干净,止血。将颅骨表面附着的骨膜组织刮除后,原位放回骨窗。若为多块骨片,应连接固定后放回骨窗。骨窗与骨瓣对应边紧密联结处钻孔4~5对,用丝线固定,或直接用颅骨固定装置固定。头皮复位,头皮下置引流管,从切口旁戳口引出固定,切口分層缝合、包扎。
1.4 术后情况及随访 修补术后有10例皮瓣反应性水肿伴积液,穿刺抽液1~3次消失,切口均一期愈合。一例术后并发颅骨感染行骨瓣取出术,后来改用其他材料修补。修补术后半年、1年,摄头颅X线片或头颅CT复查一次。结果1年后固定骨瓣的骨孔消失,大部分骨缝已模糊,有的达到骨性愈合,14例患者骨瓣密度略减低。随访都在1年以上,有的长达十年,头颅外形正常,骨瓣无倾斜,无明显下凹,无浮动,患者自我感觉良好。
2 讨论
2.1 颅骨的储存与应用 八十年代以前,开颅去除的骨瓣均被丢弃。1981年张学义等[1]酒精保存异体骨的动物实验和临床应用获得成功,1982年廖述才[2]报道腹肌储存自体颅骨瓣隔期再植颅骨修补获得成功,此后自体储存颅骨临床应用的报道渐渐增多,方法各异,骨瓣有的储存大腿皮下[3],有的移植于腹壁皮下[4],有的埋藏帽壮腱膜下[5],据称临床效果优良。王焕华[6]动物试验证实,自体埋存与修补术后的颅骨瓣是可以存活的,存活的骨细胞及周围结缔组织增生都参于新骨形成,埋存术后骨瓣存活的细胞继续生长形成新骨,乃至骨性愈合。灭活的颅骨再植后能否复活,1993年鲍秀峰[7]病变颅骨灭活再植的动物实验和临床应用的报道已作出肯定的回答。1999年齐剂等[8]用同种异体骨基质明胶颅骨缺损修复的实验研究,同样也表明修补的骨基质明胶有成骨能力,并能达到骨性愈合。本组患者的临床实践表明,清水浸泡、煮沸处理的颅骨瓣,既达到灭活又达到清除骨内血液及脂性物质,晾干后易于保存,再植颅骨修补术后易于复活,与骨窗达到骨性愈合。长期随访表明效果良好。作者认为干燥法是一种保存颅骨较好的方法;用自体颅骨修补不仅可以保持颅骨原有的厚形,而且经过一段时间后,可逐渐恢复正常的隔温、抗冲击、抗压力等性能。值得临床应用。
2.2 颅骨灭菌方法的探讨 对于失活颅骨瓣的灭菌,尚无详实的资料可查。最早10例,其中1例为双侧,11片颅骨瓣,笔者采用高温高压方法灭菌,灭菌后,骨瓣变得枯白,生理性骨缝分离乃至裂开,外伤性骨裂隙增宽,明显地影响颅骨瓣的整体性。术后发生皮下积液1例。后来10例患者,其中双侧1例,采用福尔马林熏蒸法灭菌,再植修补术后,头皮反应性水肿明显,发生头皮下积液4例,经多次抽液治愈。颅骨瓣感染致手术失败一例。术后头皮水肿、皮下积液发生率高的原因,可能是由于福尔马林进入颅骨板障术后释放刺激所致。2003年以后的78例,其中双侧6例,借鉴病变颅骨灭活的经验[7],改用煮沸灭菌法,灭菌后可见骨瓣白洁湿润,似很新鲜,修补术后,头皮反应性水肿、皮下积液的发生较福尔马林熏蒸明显地轻,且发生率低,发生皮下积液5例。实践证明,对于灭活颅骨的灭菌,煮沸灭菌法是一种安全可靠的方法,值得应用,尤其是基层医院。
2.3 颅骨缺损修补时机 颅骨瓣煮沸灭活的干燥后,可以长期保存,故笔者认为,其修补时机仍需遵循教科书倡导的时间为宜,即闭合性颅脑损伤且术后没有切口感染者3个月,开放性颅脑损伤以及开颅术后合并切口感染者6个月。过早地行颅骨修补术,由于切口特别是感染性切口及受伤的脑组织尚未恢复到较好和稳定的状态,此时脑组织和肌瓣之间尚未形成坚韧厚实的纤维假膜,修补时操作较困难,剥离硬脑膜时容易出血,且有修补术后切口感染率增高之虑,故不和时宜。特殊情况下可考虑早期手术,如减压术后合并有脑积水生命体征平稳者,但必须严格掌握手术适应证。本组11例患者合并有脑积水,其中8例在术后一个月内,在颅骨修补的同时行脑室-腹腔分流术,术中未输血,术后恢复良好,无并发症发生。
2.4 临床应用体会 ①第一次开颅时,头皮切口应足够地大,特别是探查性手术。颅骨瓣应一次完整切取,以保证骨瓣的完整性。若需扩大骨窗,应在探查明确后确定扩大范围,再次完整取下骨瓣。应尽量避免零星钳咬,以免行修补时,骨瓣固定困难,影响手术效果;②手术时取下的骨瓣,应及时地清洗干净后,置于生理盐水中浸泡,以免污染有血液的骨瓣干燥,难于清洗,影响质量,易于霉变难于保存;③颅骨修补时,骨窗缘要显露清楚,并将表面软组织刮除,有利于术后骨性愈合。骨瓣偏小者,应将骨瓣上缘与骨窗上缘紧密固定,骨缝处,取骨外板骨屑植入,有利于愈合;④自体灭活骨瓣与人工颅骨修补材料(如硅橡胶、有机玻璃)修补颅骨缺损相比,该方法术后皮瓣反应性水肿轻而少发,很少形成积液。本组中骨瓣煮沸灭菌78例(82侧),5例发生皮下积液,行穿刺抽液后消失,无1例发生感染性并发症;⑤该方法不仅免去人工材料的塑型,简化手术步骤,缩短术程,而且恢复了头颅正常的解剖结构,保持了原有颅形,而且恢复了颅骨抗冲击、抗挤压、防寒隔温等生理功能,而且避免了因人工修补材料所致的心理障碍。因此认为自体的颅骨瓣是极为理想的颅骨修补材料。该方法值得临床上应用推广;⑥该方法较自体皮下埋植骨瓣相比:颅骨瓣的埋植与取出,无疑地对患者是一种创伤,增加了患者的痛苦;对于短期内清醒的患者,颅骨埋存处有不适感。该方法了弥补了以上不足。对于严重粉碎性骨折及钳咬扩大骨窗者,仍需采用其他方法。
参考文献
[1] 张学义,陈国瑞.酒精保持异体骨的动物实验和临床应用.中华外科杂志,1981,19(3):147.
[2] 廖述才.腹肌储骨法在颅骨片减压中的应用2例报告.中国神经精神疾病杂志,1982,8:82.
[3] 文经伦.大腿皮下储骨法在颅骨修补术中应用二例报告.中华神经精神科杂志,1984,17(6):332.
[4] 杨庆余,邢树林,邸九虎.颅骨的自体保存.中华神经精神科杂志,1985,1(4):256.
[5] 金国良,梁法细,王晓明.颅骨瓣帽状腱膜下埋藏的临床应用.中华神经外科杂志,1992,8(3):219-220.
[6] 王焕华,李维才,代威,等.自体颅骨片皮下移植及其再植的实验研究.中华医学杂志,1985,65(4):218-221.
[7] 鲍秀峰.病变颅骨灭活再植的动物实验和临床应用.中华神经外科杂志,1993,9(2):102-103.
[8] 齐剂,张桂英.同种异体骨基质明胶颅骨缺损修复的实验研究.中国神经精神疾病杂志,1999,25(2):106-107.