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摘要：目的：探讨上肢断肢（指）再植术术前术后的有效护理措施。方法：通过对病人实施术前急救护理，术后对心理、环境、术肢的观察和护理、术肢功能管理。结果：成功114例，失败4例。结论：及时手术及有效的护理措施断肢再植成功率达到96%以上。
关键词：断肢（指） 再植 观察 护理
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.07.355
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）07-0314-02
1 临床资料
2010-2013年我科进行的上肢断肢（指）再植病人118例，其中完全断离66例，不完全断离52例；整齐损伤38例，不整齐损伤80例；断肢29例，断指89例。男76例，女42例，年龄最大68岁，最小9岁。手术成功114例，失败4例，再植成功率达到96.6%。
2 术前急救护理
2.1 病人的护理：密切观察病人神志、脉搏、呼吸、血压的变化，建立静脉通路，以抢救生命为主；加压包扎夹板固定伤肢，防止造成附加的血管损伤；残端有搏动性出血，用止血钳夹住血管断端，但不可钳夹血管过多，以利血管吻合，用止血带止血应记录应用的时间，每小时放松1次，止血时间过长，往往会出现止血带相关并发症[1]；主动配合医生进行抢救工作。
2.2 妥善保存断离的肢体：断离肢（指）应冷藏保存，肢体用清洁布类包裹，外用保鲜塑料袋装好，周围置冰块，保持离断肢体干燥，断离肢（指）禁忌直接浸泡在冰块或冰水中。
2.3 掌握断肢（指）再植的时限：在常温下，肢（指）断离至重建血循环的时间，即热缺血时间，热缺血时间一般不超过6小时，如气温低或经过冷藏，则相对延长时限。所以必须争分夺秒做好术前的准备工作。
3 术后观察及护理
3.1 心理护理。据朱海燕[2]报道，骨科患者抑郁情绪发生率很高，有的达到68.98%，患者遭受突发意外伤害，加上对手术的不确定感，会产生各种各样的不良情绪。医务人员要与患者和睦相处，避免沟通障碍[3]。医务人员和蔼亲切、坦诚可信地祝贺患者手术取得成功，术中未发生所告知可能发生的并发症，使患者在心理上获得安全感和满足感；安慰鼓励患者，陪伴患者，和谐护患关系，及时有效解决疼痛是减轻患者恐惧焦虑的最有效方法，疼痛与躁动是诱发血管痉挛因素之一，术后3-4天定时肌肉注射罂粟碱30～60mg，并予镇痛治疗，让患者有信心保持乐观积极的情绪配合治疗。
3.2 环境与体位护理：病房整洁，保持空气流通、控制探视人员，防止交叉感染。紫外线消毒房间每日2次，室温控制在24-26度之间，冬季为了保持局部温度可用60-100W烤灯照射，灯距为30-50CM，防灼伤，湿度60%-70%，如温度过低使血管痉挛阻碍血液循环，过高则加速组织耗氧代谢。术后需绝对卧床7-10天，因体位改变可导致体内血压的改变，而吻合的血管对血压瞬间变化极为敏感，极易发生痉挛，患肢应垫软枕略高于心脏水平，以促进静脉回流，减轻肢体肿胀局部应制动，保持功能位。
3.3 再植肢（指）血液循环观察：需要严密观察再植肢体血液循环的指标有：皮肤的颜色、皮温、指腹张力、毛细血管回充盈、指端侧方切开出血等情况；其中颜色和温度是反映皮下血运最可靠的指标。
3.3.1 肢（指）体色泽的观察。断肢（指）再植术后肢（指）体色泽的变化是最容易观察到的客观指标。完全性离断的肢（指）体再植术后，由于远端指体血管已失神经支配，故全部处于扩张状态，所以再植断指的色泽比正常指红润。肢（指）体由红润变成苍白，说明断指处于缺血状态，可由动脉痉挛或栓塞引起，或者指体由红润变成暗紫色，则说明静脉回流发生障碍，应报告医生采取手术探查。再植术后如果肢（指）体呈蜡白色，指腹张力高，指端侧方切开流出鲜红色血液，这说明肢（指）体供血良好，而呈现这一现象主要是肢（指）体缺血时间过长，部分细胞已开始变性，使毛细血管通透性增加，一旦断肢（指）通血后，造成细胞（组织）水肿，使组织间张力增高，使末梢循环受阻，而呈现出蜡白色。一般经保温、防凝治疗1～2天后，肢（指）体由蜡白色可转为樱桃红色，部分病例恢复粉红色，而出现毛细血管回充盈现象。
3.3.2 肢（指）体温度的观察。肢（指）体温度的变化是直接反映断肢（指）再植术后血液循环好坏的一个重要指标。寒冷常可引起血管痉挛，冬季或寒冷时节再植术后的肢（指）及前臂最好用棉絮包扎以保温，病房保持恒定24～26℃之室温，局部以侧照烤灯温热来保证温度。术后常规应用皮肤测温仪进行接触检测，并及时记录。为了获得正确指温数据，每次对断肢（指）进行检测前，应及时记录室温，先检测健肢（指）指温，然后再检测再植肢（指）指温。每一断肢（指）若两侧肢（指）动脉均作了吻合，并修复了较多的静脉，这一断肢（指）的温度大致与健指相同，有时甚至略高出于健肢（指）；如果仅修复一侧肢（指）动脉，则指温要比健侧略低1～2℃；如果断肢（指）指温比健指低4～5℃，说明断肢（指）血液循环已发生障碍，此时应根据其他观察指标进行全面分析。如果肢（指）温渐渐下降，肢（指）体由红润变为苍白，说明肢（指体标发生动脉供血障碍。在检测指温过程中，如果发现当时肢（指）温略升高，而肢（指）体由红润渐渐变成暗紫色，尔后肢（指）温又逐渐下降，且低于健肢（指）3～4℃时，肢（指）体由红变为紫红，肢（指）温下降，但仍有毛细血管回充盈现象，且反应迅速，说明肢（指）体静脉回流大部分障碍，但仍有少量回流，若肢（指）温保持不变，肢（指）体有成活之可能，如果肢（指）温继续下降，肢（指）体呈暗紫色，指端侧方切开放血，肢（指）体由紫变红，说明静脉回流完全障碍而发生栓塞，应及时报告医生手术探查，切除栓塞段静脉，作重新缝合或血管移植修复，否则肢（指）体难以成活。
关键词：断肢（指） 再植 观察 护理
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.07.355
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）07-0314-02
1 临床资料
2010-2013年我科进行的上肢断肢（指）再植病人118例，其中完全断离66例，不完全断离52例；整齐损伤38例，不整齐损伤80例；断肢29例，断指89例。男76例，女42例，年龄最大68岁，最小9岁。手术成功114例，失败4例，再植成功率达到96.6%。
2 术前急救护理
2.1 病人的护理：密切观察病人神志、脉搏、呼吸、血压的变化，建立静脉通路，以抢救生命为主；加压包扎夹板固定伤肢，防止造成附加的血管损伤；残端有搏动性出血，用止血钳夹住血管断端，但不可钳夹血管过多，以利血管吻合，用止血带止血应记录应用的时间，每小时放松1次，止血时间过长，往往会出现止血带相关并发症[1]；主动配合医生进行抢救工作。
2.2 妥善保存断离的肢体：断离肢（指）应冷藏保存，肢体用清洁布类包裹，外用保鲜塑料袋装好，周围置冰块，保持离断肢体干燥，断离肢（指）禁忌直接浸泡在冰块或冰水中。
2.3 掌握断肢（指）再植的时限：在常温下，肢（指）断离至重建血循环的时间，即热缺血时间，热缺血时间一般不超过6小时，如气温低或经过冷藏，则相对延长时限。所以必须争分夺秒做好术前的准备工作。
3 术后观察及护理
3.1 心理护理。据朱海燕[2]报道，骨科患者抑郁情绪发生率很高，有的达到68.98%，患者遭受突发意外伤害，加上对手术的不确定感，会产生各种各样的不良情绪。医务人员要与患者和睦相处，避免沟通障碍[3]。医务人员和蔼亲切、坦诚可信地祝贺患者手术取得成功，术中未发生所告知可能发生的并发症，使患者在心理上获得安全感和满足感；安慰鼓励患者，陪伴患者，和谐护患关系，及时有效解决疼痛是减轻患者恐惧焦虑的最有效方法，疼痛与躁动是诱发血管痉挛因素之一，术后3-4天定时肌肉注射罂粟碱30～60mg，并予镇痛治疗，让患者有信心保持乐观积极的情绪配合治疗。
3.2 环境与体位护理：病房整洁，保持空气流通、控制探视人员，防止交叉感染。紫外线消毒房间每日2次，室温控制在24-26度之间，冬季为了保持局部温度可用60-100W烤灯照射，灯距为30-50CM，防灼伤，湿度60%-70%，如温度过低使血管痉挛阻碍血液循环，过高则加速组织耗氧代谢。术后需绝对卧床7-10天，因体位改变可导致体内血压的改变，而吻合的血管对血压瞬间变化极为敏感，极易发生痉挛，患肢应垫软枕略高于心脏水平，以促进静脉回流，减轻肢体肿胀局部应制动，保持功能位。
3.3 再植肢（指）血液循环观察：需要严密观察再植肢体血液循环的指标有：皮肤的颜色、皮温、指腹张力、毛细血管回充盈、指端侧方切开出血等情况；其中颜色和温度是反映皮下血运最可靠的指标。
3.3.1 肢（指）体色泽的观察。断肢（指）再植术后肢（指）体色泽的变化是最容易观察到的客观指标。完全性离断的肢（指）体再植术后，由于远端指体血管已失神经支配，故全部处于扩张状态，所以再植断指的色泽比正常指红润。肢（指）体由红润变成苍白，说明断指处于缺血状态，可由动脉痉挛或栓塞引起，或者指体由红润变成暗紫色，则说明静脉回流发生障碍，应报告医生采取手术探查。再植术后如果肢（指）体呈蜡白色，指腹张力高，指端侧方切开流出鲜红色血液，这说明肢（指）体供血良好，而呈现这一现象主要是肢（指）体缺血时间过长，部分细胞已开始变性，使毛细血管通透性增加，一旦断肢（指）通血后，造成细胞（组织）水肿，使组织间张力增高，使末梢循环受阻，而呈现出蜡白色。一般经保温、防凝治疗1～2天后，肢（指）体由蜡白色可转为樱桃红色，部分病例恢复粉红色，而出现毛细血管回充盈现象。
3.3.2 肢（指）体温度的观察。肢（指）体温度的变化是直接反映断肢（指）再植术后血液循环好坏的一个重要指标。寒冷常可引起血管痉挛，冬季或寒冷时节再植术后的肢（指）及前臂最好用棉絮包扎以保温，病房保持恒定24～26℃之室温，局部以侧照烤灯温热来保证温度。术后常规应用皮肤测温仪进行接触检测，并及时记录。为了获得正确指温数据，每次对断肢（指）进行检测前，应及时记录室温，先检测健肢（指）指温，然后再检测再植肢（指）指温。每一断肢（指）若两侧肢（指）动脉均作了吻合，并修复了较多的静脉，这一断肢（指）的温度大致与健指相同，有时甚至略高出于健肢（指）；如果仅修复一侧肢（指）动脉，则指温要比健侧略低1～2℃；如果断肢（指）指温比健指低4～5℃，说明断肢（指）血液循环已发生障碍，此时应根据其他观察指标进行全面分析。如果肢（指）温渐渐下降，肢（指）体由红润变为苍白，说明肢（指体标发生动脉供血障碍。在检测指温过程中，如果发现当时肢（指）温略升高，而肢（指）体由红润渐渐变成暗紫色，尔后肢（指）温又逐渐下降，且低于健肢（指）3～4℃时，肢（指）体由红变为紫红，肢（指）温下降，但仍有毛细血管回充盈现象，且反应迅速，说明肢（指）体静脉回流大部分障碍，但仍有少量回流，若肢（指）温保持不变，肢（指）体有成活之可能，如果肢（指）温继续下降，肢（指）体呈暗紫色，指端侧方切开放血，肢（指）体由紫变红，说明静脉回流完全障碍而发生栓塞，应及时报告医生手术探查，切除栓塞段静脉，作重新缝合或血管移植修复，否则肢（指）体难以成活。