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【摘 要】 目的 总结改进心内直视手术中的置管顺序并加强心肌保护应用于重危病人的经验。方法 在2008年5月至2011年5月期间，对36例心功能较差的重症患者采用主动脉、上腔插管后快速并行循环并多数采用心脏不停跳手术进行心肌保护。结果 除1例患者因鱼精蛋白过敏死亡外，其余均恢复良好。结论 通过改进置管顺序和加强术中心肌保护可节约手术时间，取得较好的治疗效果。
【中图分类号】 R654.1 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）01-0168-01
自二十世纪五十年代体外循环结合心肌保护技术应用于临床以来，心内直视手术绝大多数都是在并行循环下降温后阻断停跳，结合局部冰屑、冷停液等使心脏温度低于18℃，机体温度在中低温（25℃-28℃）下进行。重危病人对置管技术要求较高，在整个心脏手术中占去较多的时间。是决定手术成败的关键因素。自2008年5月至2010年5月我们在36例重症患者心脏手术中通过改进置管顺序并加强心肌保护，节约了手术时间，取得良好效果。现将应用体会报告如下。
1 临床资料
36例病人中男25例，女11例；年龄30-76岁。本组病人术前心功能（NYHA）Ⅲ级16例，Ⅳ级20例；心胸比例0.5-0.8.包括室间隔缺损4例，原发生性房间隔缺损1例，继发性房间缺损1例，法乐氏三联征1例，法乐氏四联征2例，房间隔缺损合并右肺静脉异位引流1例，左房巨大粘液瘤1例，右心房转移瘤1例，二尖瓣置换7例（包括曾行二尖瓣闭式扩张分离术3例），主动脉瓣置换2例，主动脉瓣和二尖瓣置换4例。其中心脏不停跳手术8例；停跳17例。并行三尖瓣成形术20例（DE Veg瓣环形术17例，Carpentier环成形术3例）。占同期手术30%。
2 手术方法
全组病人均在气管插管、全麻、体外循环（CPB）下行心内直视手术。正中切口纵行切开心包后，右侧单纯悬吊心包3针。插管前先行肝素化（3mg/kg），心表探查后，常规双头针缝主动脉高位的双荷包线后插入供血管。在上腔静脉靠近心包返折处，无损伤线缝单荷包，插入金属直角管，逐渐加大主动脉灌注流量和单腔管引流量，此时迅即出现右房减少，心率减慢，为以下操作提供便利。暴露下腔，缝单荷包后插入金属直角管，接管继续引流循环，分别套上下腔阻断带予以阻断。如不停跳则在阻断上下腔静脉后维持温度在31℃-32℃以上，调整灌注量维持平均动脉压。在空跳下切开心房或心室，持续吸引，并调整手术台倾角，以利于暴露手术野及防止气栓。心内操作结束时，注意排除积气。用5/0或6/0Prolene线缝合心房或心室切口，缝合完切口，即可将腔静脉阻断，减低流量，平稳过渡并维持自主心跳。如果血压低则注射血管活性药物维持。观察数分钟，充分止血后，若温度适宜，则可停机拔管。如选择停跳，则于主动脉根部缝荷包线后刺入冷停液针头，在并体时降温至适宜温度后阻断，心表置冰屑降温，予以顺灌或逆灌冷晶体液（灌注管交接好机器持续灌注），可通过右上侧静脉处放置左心吸引管。心内操作结束时予以头低位和主动脉根部插槽针持续排气，手触肺动脉如有“捻发感”则插针或切开排气，如遇冠状动脉有小气栓可用Prolene线针头挑出气泡。
术后予以呼吸机辅助，半数病人合并轻度低心排用血管活性药物并加强监护，防止水、电解质的紊乱，及时纠正血钾，维持引流管通畅等。
3 结果
本组手术野暴露均为满意，CPB时间明显缩短。术中除1例患者因鱼精蛋白严重过敏死亡外，其余手术过程均平稳，无术后并发症出现，出院时心功能恢复良好。
4 讨论
心内直视手术、体外循环、低温、心脏停跳或不停跳等均可对机体各器官造成影响。尤其是对心肌和肺造成损伤[1-4]，现已证实其产生的主要原因是心肌缺血后再灌注引起的氧化应激损伤所致[5]，所以在术中加强对心肌的保护措施如非停跳、常温、温血、含氧液灌注等显得尤其重要。在浅低温环境下进行体外循环，心脏处于空跳、慢跳这种高灌注、低负荷状态，既可使全身基础代谢率降低又因有心肌高氧合血的持续灌注，可有效避免各种非生理性的损伤，比较接近生理状态，有利于术后心功能恢复。对于手术前心功能较差的病人，通过缩短体外循环时间，减少低温和体外循环对机体的干扰对于手术成败及减轻手术后并发症的发生均具有十分重要的意义。
我们在实践中體会到，在重症心脏手术中如按常规缝荷包、插管等建立体外循环，常常会遇到不少困难，处置不好会加重心脏损伤甚至会引起心率失常和心跳骤停。而在术中采用先行较容易的主动脉、上腔插管后快速并行循环转机的方法，可保证心脏在腔静脉引流后快速变小，由于心脏有灌注并不会停跳且因负荷减小而心率变慢，使心脏缺氧状况改善，为下一步的操作提供了便利，使荷包的缝合、插管变得容易，同时也可减少失血、清晰手术野，使后续的插管、套带等操作变得从容不迫，明显简化手术程序，节省手术时间，减轻了对心脏的损伤，减少了术后并发症的发生。
参考文献
[1]李强，李朝阳，向小勇.体外循环心脏停跳与不停跳行心内直视手术对血浆心肌鲺和丙二醛的影响[J].重庆医科大学学报，2008，25（3）：1-2.
[2]朱水波，殷桂林，张殿堂.心脏不停跳心内直视手术中心肌损伤程度的评估[J].中华胸心血管外科杂志，2001，6（3）：148-150.
[3]汤服民，刘聪殿，李新容.不停跳心内直视手术血气和血清的变化及心肌超微结构的临床研究[J].中华麻醉学杂志，2010，20（2）：189-191.
[4]张根成，汪曾炜，易保华.鱼精蛋白体外循环肺损伤对肺表面活性蛋白的变化及保护作用[J].中华胸心血管外科杂志，2010，17（4）：99-102.
[5]陈立波，赵洪序，张秀和.体外循环中人参醇组皂甙的心肌保护作用[J].中华胸心血管外科杂志，2008，14（7）：366-368.
【中图分类号】 R654.1 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）01-0168-01
自二十世纪五十年代体外循环结合心肌保护技术应用于临床以来，心内直视手术绝大多数都是在并行循环下降温后阻断停跳，结合局部冰屑、冷停液等使心脏温度低于18℃，机体温度在中低温（25℃-28℃）下进行。重危病人对置管技术要求较高，在整个心脏手术中占去较多的时间。是决定手术成败的关键因素。自2008年5月至2010年5月我们在36例重症患者心脏手术中通过改进置管顺序并加强心肌保护，节约了手术时间，取得良好效果。现将应用体会报告如下。
1 临床资料
36例病人中男25例，女11例；年龄30-76岁。本组病人术前心功能（NYHA）Ⅲ级16例，Ⅳ级20例；心胸比例0.5-0.8.包括室间隔缺损4例，原发生性房间隔缺损1例，继发性房间缺损1例，法乐氏三联征1例，法乐氏四联征2例，房间隔缺损合并右肺静脉异位引流1例，左房巨大粘液瘤1例，右心房转移瘤1例，二尖瓣置换7例（包括曾行二尖瓣闭式扩张分离术3例），主动脉瓣置换2例，主动脉瓣和二尖瓣置换4例。其中心脏不停跳手术8例；停跳17例。并行三尖瓣成形术20例（DE Veg瓣环形术17例，Carpentier环成形术3例）。占同期手术30%。
2 手术方法
全组病人均在气管插管、全麻、体外循环（CPB）下行心内直视手术。正中切口纵行切开心包后，右侧单纯悬吊心包3针。插管前先行肝素化（3mg/kg），心表探查后，常规双头针缝主动脉高位的双荷包线后插入供血管。在上腔静脉靠近心包返折处，无损伤线缝单荷包，插入金属直角管，逐渐加大主动脉灌注流量和单腔管引流量，此时迅即出现右房减少，心率减慢，为以下操作提供便利。暴露下腔，缝单荷包后插入金属直角管，接管继续引流循环，分别套上下腔阻断带予以阻断。如不停跳则在阻断上下腔静脉后维持温度在31℃-32℃以上，调整灌注量维持平均动脉压。在空跳下切开心房或心室，持续吸引，并调整手术台倾角，以利于暴露手术野及防止气栓。心内操作结束时，注意排除积气。用5/0或6/0Prolene线缝合心房或心室切口，缝合完切口，即可将腔静脉阻断，减低流量，平稳过渡并维持自主心跳。如果血压低则注射血管活性药物维持。观察数分钟，充分止血后，若温度适宜，则可停机拔管。如选择停跳，则于主动脉根部缝荷包线后刺入冷停液针头，在并体时降温至适宜温度后阻断，心表置冰屑降温，予以顺灌或逆灌冷晶体液（灌注管交接好机器持续灌注），可通过右上侧静脉处放置左心吸引管。心内操作结束时予以头低位和主动脉根部插槽针持续排气，手触肺动脉如有“捻发感”则插针或切开排气，如遇冠状动脉有小气栓可用Prolene线针头挑出气泡。
术后予以呼吸机辅助，半数病人合并轻度低心排用血管活性药物并加强监护，防止水、电解质的紊乱，及时纠正血钾，维持引流管通畅等。
3 结果
本组手术野暴露均为满意，CPB时间明显缩短。术中除1例患者因鱼精蛋白严重过敏死亡外，其余手术过程均平稳，无术后并发症出现，出院时心功能恢复良好。
4 讨论
心内直视手术、体外循环、低温、心脏停跳或不停跳等均可对机体各器官造成影响。尤其是对心肌和肺造成损伤[1-4]，现已证实其产生的主要原因是心肌缺血后再灌注引起的氧化应激损伤所致[5]，所以在术中加强对心肌的保护措施如非停跳、常温、温血、含氧液灌注等显得尤其重要。在浅低温环境下进行体外循环，心脏处于空跳、慢跳这种高灌注、低负荷状态，既可使全身基础代谢率降低又因有心肌高氧合血的持续灌注，可有效避免各种非生理性的损伤，比较接近生理状态，有利于术后心功能恢复。对于手术前心功能较差的病人，通过缩短体外循环时间，减少低温和体外循环对机体的干扰对于手术成败及减轻手术后并发症的发生均具有十分重要的意义。
我们在实践中體会到，在重症心脏手术中如按常规缝荷包、插管等建立体外循环，常常会遇到不少困难，处置不好会加重心脏损伤甚至会引起心率失常和心跳骤停。而在术中采用先行较容易的主动脉、上腔插管后快速并行循环转机的方法，可保证心脏在腔静脉引流后快速变小，由于心脏有灌注并不会停跳且因负荷减小而心率变慢，使心脏缺氧状况改善，为下一步的操作提供了便利，使荷包的缝合、插管变得容易，同时也可减少失血、清晰手术野，使后续的插管、套带等操作变得从容不迫，明显简化手术程序，节省手术时间，减轻了对心脏的损伤，减少了术后并发症的发生。
参考文献
[1]李强，李朝阳，向小勇.体外循环心脏停跳与不停跳行心内直视手术对血浆心肌鲺和丙二醛的影响[J].重庆医科大学学报，2008，25（3）：1-2.
[2]朱水波，殷桂林，张殿堂.心脏不停跳心内直视手术中心肌损伤程度的评估[J].中华胸心血管外科杂志，2001，6（3）：148-150.
[3]汤服民，刘聪殿，李新容.不停跳心内直视手术血气和血清的变化及心肌超微结构的临床研究[J].中华麻醉学杂志，2010，20（2）：189-191.
[4]张根成，汪曾炜，易保华.鱼精蛋白体外循环肺损伤对肺表面活性蛋白的变化及保护作用[J].中华胸心血管外科杂志，2010，17（4）：99-102.
[5]陈立波，赵洪序，张秀和.体外循环中人参醇组皂甙的心肌保护作用[J].中华胸心血管外科杂志，2008，14（7）：366-368.