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<正>护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件,包括病人在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外事件[1]。护理不良事件上报制度是护理安全管理制度的重要组成部分,通过对病区上报的护理不良事件进行统计分析、总结、反馈以及采取相应的改进措施,能够达到经验教训共享的目的,并能为护理管理部门决策及持续改