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【摘要】 目的 探讨经阴道超声诊断未破裂型宫外孕的价值及漏误诊的原因。
方法 回顾分析我院2003年1月至2011年3月临床确诊的56例未破裂型宫外孕患者的超声检查资料。具体操作是患者排空膀胱，取膀胱截石位，探头表面涂耦合剂，置避孕套后将探头置于阴道内，使探头紧贴宫颈及后穹窿，通过移动旋转探头，观察子宫、附件区等盆腔情况。结果 在56例中诊断为异位妊娠52例，3例诊断为宫内外均未见明显孕囊，1例将假“妊娠囊”诊断为早早孕。结论 超声漏诊误诊未破裂型宫外孕与检查方法、病灶位置等密切相关。经阴道超声全面仔细检查有助于早期诊断未破裂型异位妊娠。
【关键词】 未破裂型异位妊娠；经阴道超声；漏误诊
文章编号：1003-1383(2011)04-0601-02 中图分类号：R 714.204.4 文献标识码：A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.04.027
在妇科急腹症中，异位妊娠是比较常见的原因，近年来发病率呈上升趋势，早期准确诊断宫外孕，减少其误诊和漏诊，对临床及时处理，减少病人痛苦，乃至挽救病人生命非常重要。本文总结了我院2003年1月至2011年3月临床确诊的未破裂型宫外孕56例，分析其经阴道超声声像图表现及漏诊误诊的原因，以提高经阴道超声对未破裂型异位妊娠的早期诊断准确率。
对象与方法
1.研究对象
2003年1月至2011年3月临床确诊的56例未破裂型宫外孕患者，年龄19~43岁，平均33岁，就诊时尿hCG均呈阳性或弱阳性，43例有明确停经史，29例有阴道不规则流血，12例有下腹隐痛。
2.仪器与方法
采用飞利浦-HB11多普勒超声诊断仪，阴道超声探头频率为20 Hz，腹部超声探头频率为16 Hz。嘱患者排空膀胱，取截石位，将探头的头端涂上适量超声耦合剂，套上一次性避孕套，将探头置于阴道穹窿部，通过上下、左右移动探头，做纵、横、斜切多个切面的扫查，同时作照像记录。观察内容包括子宫大小、形态及内膜的改变，双附件区有无异常包块和盆腔积液。
结果
本组56例患者中，经阴道超声检查诊断为未破裂型宫外孕52例，漏诊3例，误诊1例，超声诊断符合率为92.9％。超声图像如下：①56例子宫正常大小或稍增大。②43例宫腔内未见孕囊，伴有宫内膜不同程度不均匀增厚或见少量积液（假孕囊）。其中1例将假妊娠囊误诊为早早孕囊；③52例诊断为未破裂型宫外孕，附件区均可见异常回声，根据声像图表现分为三类，37例附件区见完整的妊娠囊样环状回声，最小为7mm×6mm，最大为23mm×22mm，环壁较厚，呈等回声或略高回声，环内为无回声区，即“面包圈征”［1］；其中8例见卵黄囊,1例有胚芽搏动（见封三图1，图2）。CDFI检测：妊娠囊周边见环形血流或半环状血流。13例附件区见类圆形略高回声包块，直径为8 mm~15 mm。CDFI检测：包块周围可见环状或点状血流。2例可见患侧输卵管局部增宽，呈短条索状稍高回声，CDFI检测内部未探及明显血流信号；④子宫直肠窝少量积液36例。
讨论
异位妊娠俗称宫外孕，指受精卵在子宫腔以外着床发育，是妇产科最常见的急腹症之一。异位妊娠中约95%为输卵管妊娠，其余发生在卵巢、腹腔及子宫颈等。尽早确诊可避免发生破裂、大出血。经阴道超声使用高频探头，探头紧贴宫颈和阴道后穹隆，从而使子宫附件等盆腔脏器显示于声束近场区，显示图像更为清晰，特别是对微小病灶显示更具优势。经阴道超声诊断宫外孕较经腹部超声可提前1~2周，其准确率可提高20%左右［2］。表明阴道超声在确诊未破裂型输卵管妊娠中起着重要作用，使宫外孕能够及时诊断和治疗，从而减少了宫外孕破裂、大出血等相关并发症的发生，避免不必要的手术，降低了妇女因宫外孕的死亡率。未破裂型输卵管妊娠的间接超声表现为子宫大小正常或稍增大，宫内膜可有不同程度的不均匀增厚，少部分患者宫腔内出现“假妊娠囊”，易误认为正常宫内妊娠。“假妊娠囊”多在宫腔中央［3］，该回声为单环，呈小圆形无回声区，主要来自伴有血液的蜕膜反应和蜕膜管型。正常孕囊着床在较厚一侧的宫内膜中，呈偏心的双环状，环壁较厚。部分患者子宫直肠窝可见少量积液。直接征象在附件区可见异常回声：①妊娠囊型，可见一个完整的妊娠囊，即外形较规则的环状强回声，厚度较一致，中间为无回声囊，囊内可有卵黄囊、胚芽和(或)心管搏动；②包块型，包块为类圆形，内部为均质性稍强回声，这种类型包块一般较小；③输卵管局部增粗型，呈短条索状稍高回声，在有盆腔积液映衬下显示更清晰。
未破裂型异位妊娠经阴道超声漏误诊的原因有：①在解剖上，输卵管由内侧向外侧分为子宫部、输卵管峡、输卵管壶腹、输卵管漏斗。输卵管连于宫底的两侧，阔韧带附着子宫的侧缘；阔韧带的上缘游离包裹输卵管。输卵管内侧子宫部因与子宫角相连通，故位置相对固定，而输卵管的外端游离，部位变化较大，输卵管妊娠着床部位多发生于输卵管壶腹部、峡部及间质部等，给检查带来一定难度。因此操作时，先显示子宫及卵巢，然后旋转探头，显示宫体横切面，自宫角分别向两侧旁扫查，必要时可以摆动探头或按压患者腹部以利于子宫角及宫底附近不被肠管遮盖，清晰显示检查部位。本组有2例患者于初次检查时因未注意输卵管的显示而漏诊，后复查时注意扫查输卵管，均探测到妊娠囊。②早早孕检查时间普遍提前，无明显超声图像改变，或包块较小，最小仅数毫米，易漏诊,本组4例均于停经30~35日就诊，血hCG阳性，孕酮低于20ng/ml，首次检查未见异常，3例患者于7~10日后复诊，经阴道超声探及直径约8~10 mm宫外孕包块，1例因未及时复诊而漏诊，后因剧烈腹痛入院，手术证实为宫外孕破裂。③盆腔器官位置深，前方有肠管遮盖，病灶位置较高时，因经阴道超声扫查探测深度小，范围较局限而极易漏诊。因此必要时要扩大检查范围及延长检查时间，注意子宫底以上部位，发现可疑回声与肠管回声分界不清时，轻压患者腹部或摆动探头刺激肠管，当肠管蠕动活跃后仔细观察，可疑回声不随肠管蠕动而运动探头随即旋转90度进一步扫查，可疑回声形态无明显拉长等变化，可作出宫外孕诊断提示；或发现可疑病灶后，于腹部向探头方向轻压对应部位，使探头更接近异常回声，从而显示更清晰。④部分患者临床资料不全面，或无明确临床症状，客观上增加了诊断难度。本组1例患者有明显停经史，无阴道不规则出血，无腹痛，尿hCG阳性，经阴道超声显示宫腔内3 mm×4 mm无回声区，壁较厚，附件区未探及异常包块，诊断为早早孕可能，建议复查。后阴道不规则出血复诊，腹部B超显示盆腔混合性包块，盆腔积液，手术证实为输卵管妊娠。
综上所述，经阴道超声的探头频率高，分辨力提高，避开了腹腔脏器的干扰，大大提高了异位妊娠，特别是早期未破裂型异位妊娠的诊断，诊断准确率达到95% 左右，为临床提供可靠的信息量丰富的超声报告，对减少患者的身体损害有重要意义［4］。超声工作者必须提高自身理论及操作水平，完善检查方法，避免漏误诊，对未破裂型宫外孕作出及时准确的诊断，使临床医生能及时处理，降低患者发生破裂的危险性。
参考文献
［1］杨秋红，高露露，关 弘，等.经阴道超声对未破裂型宫外孕的诊断应用［J］.中华医学：超声杂志电子版,2006，3（5）：310-312.
［2］农美芬，廖明珠，王小燕,等. 经阴道超声检查60例未破裂型输卵管妊娠声像图分析［J］.广西医学,2006，28(1)：70-71
［3］吴钟瑜．新编实用妇产科超声学［M］.天津：天津科技翻译出版公司，2007：89.
［4］邹丽华,唐 蓉.19例异位妊娠超声漏诊误诊原因分析［J］.实用医技杂志 2006，13（24）:4314-4315.
(收稿日期：2011-05-06 修回日期：2011-09-27)
(编辑：崔群飞)
方法 回顾分析我院2003年1月至2011年3月临床确诊的56例未破裂型宫外孕患者的超声检查资料。具体操作是患者排空膀胱，取膀胱截石位，探头表面涂耦合剂，置避孕套后将探头置于阴道内，使探头紧贴宫颈及后穹窿，通过移动旋转探头，观察子宫、附件区等盆腔情况。结果 在56例中诊断为异位妊娠52例，3例诊断为宫内外均未见明显孕囊，1例将假“妊娠囊”诊断为早早孕。结论 超声漏诊误诊未破裂型宫外孕与检查方法、病灶位置等密切相关。经阴道超声全面仔细检查有助于早期诊断未破裂型异位妊娠。
【关键词】 未破裂型异位妊娠；经阴道超声；漏误诊
文章编号：1003-1383(2011)04-0601-02 中图分类号：R 714.204.4 文献标识码：A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.04.027
在妇科急腹症中，异位妊娠是比较常见的原因，近年来发病率呈上升趋势，早期准确诊断宫外孕，减少其误诊和漏诊，对临床及时处理，减少病人痛苦，乃至挽救病人生命非常重要。本文总结了我院2003年1月至2011年3月临床确诊的未破裂型宫外孕56例，分析其经阴道超声声像图表现及漏诊误诊的原因，以提高经阴道超声对未破裂型异位妊娠的早期诊断准确率。
对象与方法
1.研究对象
2003年1月至2011年3月临床确诊的56例未破裂型宫外孕患者，年龄19~43岁，平均33岁，就诊时尿hCG均呈阳性或弱阳性，43例有明确停经史，29例有阴道不规则流血，12例有下腹隐痛。
2.仪器与方法
采用飞利浦-HB11多普勒超声诊断仪，阴道超声探头频率为20 Hz，腹部超声探头频率为16 Hz。嘱患者排空膀胱，取截石位，将探头的头端涂上适量超声耦合剂，套上一次性避孕套，将探头置于阴道穹窿部，通过上下、左右移动探头，做纵、横、斜切多个切面的扫查，同时作照像记录。观察内容包括子宫大小、形态及内膜的改变，双附件区有无异常包块和盆腔积液。
结果
本组56例患者中，经阴道超声检查诊断为未破裂型宫外孕52例，漏诊3例，误诊1例，超声诊断符合率为92.9％。超声图像如下：①56例子宫正常大小或稍增大。②43例宫腔内未见孕囊，伴有宫内膜不同程度不均匀增厚或见少量积液（假孕囊）。其中1例将假妊娠囊误诊为早早孕囊；③52例诊断为未破裂型宫外孕，附件区均可见异常回声，根据声像图表现分为三类，37例附件区见完整的妊娠囊样环状回声，最小为7mm×6mm，最大为23mm×22mm，环壁较厚，呈等回声或略高回声，环内为无回声区，即“面包圈征”［1］；其中8例见卵黄囊,1例有胚芽搏动（见封三图1，图2）。CDFI检测：妊娠囊周边见环形血流或半环状血流。13例附件区见类圆形略高回声包块，直径为8 mm~15 mm。CDFI检测：包块周围可见环状或点状血流。2例可见患侧输卵管局部增宽，呈短条索状稍高回声，CDFI检测内部未探及明显血流信号；④子宫直肠窝少量积液36例。
讨论
异位妊娠俗称宫外孕，指受精卵在子宫腔以外着床发育，是妇产科最常见的急腹症之一。异位妊娠中约95%为输卵管妊娠，其余发生在卵巢、腹腔及子宫颈等。尽早确诊可避免发生破裂、大出血。经阴道超声使用高频探头，探头紧贴宫颈和阴道后穹隆，从而使子宫附件等盆腔脏器显示于声束近场区，显示图像更为清晰，特别是对微小病灶显示更具优势。经阴道超声诊断宫外孕较经腹部超声可提前1~2周，其准确率可提高20%左右［2］。表明阴道超声在确诊未破裂型输卵管妊娠中起着重要作用，使宫外孕能够及时诊断和治疗，从而减少了宫外孕破裂、大出血等相关并发症的发生，避免不必要的手术，降低了妇女因宫外孕的死亡率。未破裂型输卵管妊娠的间接超声表现为子宫大小正常或稍增大，宫内膜可有不同程度的不均匀增厚，少部分患者宫腔内出现“假妊娠囊”，易误认为正常宫内妊娠。“假妊娠囊”多在宫腔中央［3］，该回声为单环，呈小圆形无回声区，主要来自伴有血液的蜕膜反应和蜕膜管型。正常孕囊着床在较厚一侧的宫内膜中，呈偏心的双环状，环壁较厚。部分患者子宫直肠窝可见少量积液。直接征象在附件区可见异常回声：①妊娠囊型，可见一个完整的妊娠囊，即外形较规则的环状强回声，厚度较一致，中间为无回声囊，囊内可有卵黄囊、胚芽和(或)心管搏动；②包块型，包块为类圆形，内部为均质性稍强回声，这种类型包块一般较小；③输卵管局部增粗型，呈短条索状稍高回声，在有盆腔积液映衬下显示更清晰。
未破裂型异位妊娠经阴道超声漏误诊的原因有：①在解剖上，输卵管由内侧向外侧分为子宫部、输卵管峡、输卵管壶腹、输卵管漏斗。输卵管连于宫底的两侧，阔韧带附着子宫的侧缘；阔韧带的上缘游离包裹输卵管。输卵管内侧子宫部因与子宫角相连通，故位置相对固定，而输卵管的外端游离，部位变化较大，输卵管妊娠着床部位多发生于输卵管壶腹部、峡部及间质部等，给检查带来一定难度。因此操作时，先显示子宫及卵巢，然后旋转探头，显示宫体横切面，自宫角分别向两侧旁扫查，必要时可以摆动探头或按压患者腹部以利于子宫角及宫底附近不被肠管遮盖，清晰显示检查部位。本组有2例患者于初次检查时因未注意输卵管的显示而漏诊，后复查时注意扫查输卵管，均探测到妊娠囊。②早早孕检查时间普遍提前，无明显超声图像改变，或包块较小，最小仅数毫米，易漏诊,本组4例均于停经30~35日就诊，血hCG阳性，孕酮低于20ng/ml，首次检查未见异常，3例患者于7~10日后复诊，经阴道超声探及直径约8~10 mm宫外孕包块，1例因未及时复诊而漏诊，后因剧烈腹痛入院，手术证实为宫外孕破裂。③盆腔器官位置深，前方有肠管遮盖，病灶位置较高时，因经阴道超声扫查探测深度小，范围较局限而极易漏诊。因此必要时要扩大检查范围及延长检查时间，注意子宫底以上部位，发现可疑回声与肠管回声分界不清时，轻压患者腹部或摆动探头刺激肠管，当肠管蠕动活跃后仔细观察，可疑回声不随肠管蠕动而运动探头随即旋转90度进一步扫查，可疑回声形态无明显拉长等变化，可作出宫外孕诊断提示；或发现可疑病灶后，于腹部向探头方向轻压对应部位，使探头更接近异常回声，从而显示更清晰。④部分患者临床资料不全面，或无明确临床症状，客观上增加了诊断难度。本组1例患者有明显停经史，无阴道不规则出血，无腹痛，尿hCG阳性，经阴道超声显示宫腔内3 mm×4 mm无回声区，壁较厚，附件区未探及异常包块，诊断为早早孕可能，建议复查。后阴道不规则出血复诊，腹部B超显示盆腔混合性包块，盆腔积液，手术证实为输卵管妊娠。
综上所述，经阴道超声的探头频率高，分辨力提高，避开了腹腔脏器的干扰，大大提高了异位妊娠，特别是早期未破裂型异位妊娠的诊断，诊断准确率达到95% 左右，为临床提供可靠的信息量丰富的超声报告，对减少患者的身体损害有重要意义［4］。超声工作者必须提高自身理论及操作水平，完善检查方法，避免漏误诊，对未破裂型宫外孕作出及时准确的诊断，使临床医生能及时处理，降低患者发生破裂的危险性。
参考文献
［1］杨秋红，高露露，关 弘，等.经阴道超声对未破裂型宫外孕的诊断应用［J］.中华医学：超声杂志电子版,2006，3（5）：310-312.
［2］农美芬，廖明珠，王小燕,等. 经阴道超声检查60例未破裂型输卵管妊娠声像图分析［J］.广西医学,2006，28(1)：70-71
［3］吴钟瑜．新编实用妇产科超声学［M］.天津：天津科技翻译出版公司，2007：89.
［4］邹丽华,唐 蓉.19例异位妊娠超声漏诊误诊原因分析［J］.实用医技杂志 2006，13（24）:4314-4315.
(收稿日期：2011-05-06 修回日期：2011-09-27)
(编辑：崔群飞)