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【关键词】 真菌性鼻窦炎；鼻内镜；手术治疗
文章编号：1003-1383(2011)05-0626-03 中图分类号：R 765.4 文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.05.042
真菌性鼻窦炎是耳鼻喉科常见病，我科在2004年1月～2009年12月采用鼻内窥镜下治疗真菌性鼻窦炎患者35例，疗效满意，现将有关体会报道如下。
临床资料
1.一般资料 35例中，男22例，女13例，年龄25～70岁，平均40.3岁，病程最短3个月，最长10年，均为单侧鼻窦发病。
2.临床症状及体征患侧鼻塞、流脓涕或脓性腥臭涕23例，涕中带血或回吸性血涕10例，患侧面部胀痛，无鼻塞、流涕2例。鼻内镜检查：患侧中鼻甲及钩突肥大、息肉样变15例，中鼻道有大量灰白色脓性分泌物或干酪样物12例，鼻中隔偏曲8例。
3.辅助检查 CT扫描示：患侧鼻窦全部或大部分有高密度点状或片状更高密度的金属影，有3例上颌窦内侧骨壁骨质破坏局部吸收改变。常规查血常规、血糖、肝、肾功能等无异常。
4.手术方法 35例均行鼻内窥镜鼻窦手术，术中有鼻中隔偏曲影响引流的先给予矫正，中鼻道内息肉及干酪样物要清除干净，切开钩突，咬除筛泡，进入筛窦清除干净病变组织，用反张钳向前下方扩大上颌窦口，用70度镜检查上颌窦内的情况，用弯吸头清除上颌窦内的病变组织，黑褐色泥沙样或干酪样物一定要清除干净，上颌窦内下角的病变组织无法清除均加行Cald-well-Luc式入路，在内窥镜下清除病变，对于可逆变的黏膜尽量保留。术毕以凡士林纱条填塞鼻腔，上颌窦腔内用气囊压迫止血，48小时后取出鼻腔、窦腔填塞物。拔除填塞物后第二天开始用生理盐水及碳酸氢钠溶液冲洗鼻腔及上颌窦腔，每日1次，连续1周。术后第1个月每周门诊复查清理术腔脓痂、肉芽及分泌物，保持鼻腔通气良好及各窦口开放良好，如分泌物较多还要行鼻腔冲洗。
5.疗效评定标准 参照1997年海口标准［1］，以术后的鼻内镜检查结果分级评定。治愈：术腔上皮化，窦口开放良好，无脓性分泌物及真菌团块；好转：术腔上皮化，窦口开放，有脓性分泌物但无真菌团块；无效：术腔没有上皮化，窦口开放不良或闭塞，有脓性分泌物及真菌团块。
6.治疗结果 35例患者术后随访1～2年，均治愈，无复发。全部患者均于术后1～3个月术前症状如鼻塞、脓涕、血涕、头胀痛、面部肿痛等症状完全消失。鼻内镜下见窦口引流通畅，窦腔黏膜上皮化良好。术后病理检查结果证实真菌存在，其中曲霉菌28例，毛霉菌7例。
讨论
真菌在自然界大量存在，包括在人体表面，真菌不会穿透完整健康的组织，因此只能以腐物寄生的状态存在。真菌的致病力一般较弱，有些真菌在一定的条件下方能致病。鼻窦真菌感染的主要因素有：①低氧、低pH值血症、低免疫功能及高血糖环境更有利于真菌生长。②鼻腔、鼻窦解剖异常阻碍鼻腔通气引流长期处于缺氧状态。③长期使用广谱抗生素、糖皮质激素等药物及肿瘤化疗等免疫抑制药。能否准确诊断是治疗真菌性鼻窦炎的关键，只有准确诊断才能选择有效的治疗方法及手术方式。真菌性鼻窦炎的诊断要点：①首先有易致病的因素（鼻中隔偏曲、钩突肥大、糖尿病等）。②病史中有单侧鼻塞、头胀痛、流脓涕或脓性腥臭涕，涕中带血或回吸性血涕，面部胀痛等症状。③CT提示：单侧窦腔高密度不均匀软组织影及特征性点状或片状更高密度的金属影，少数病例有鼻窦骨质局部吸收改变［2］。④鼻腔内分泌物呈干酪样极易破碎的团块或油灰样极其黏稠，或有大量干痂及坏死组织，并有恶臭。⑤分泌物及黏膜组织病理学检查可找到菌丝或真菌球。真菌性鼻窦炎临床上分为侵袭性及非侵袭性两大类，而非侵袭性鼻窦炎临床上多见，主要致病菌是曲霉菌［3］，有很多真菌性鼻窦炎发生于全身免疫功能正常者，说明与鼻腔鼻窦解剖结构异常影响通气引流有关，本组病例均为免疫功能正常者。笔者认为确诊为真菌性鼻窦炎应尽快手术治疗。手术治疗原则是彻底清除鼻窦内真菌团块，并建立持久的鼻窦通气和引流，从而改变真菌赖以生存的环境［4］。手术是行鼻内镜手术，矫正偏曲的鼻中隔、切除肥大的中鼻甲及钩突，摘除鼻腔息肉，清除鼻窦内的脓液、干酪样分泌物及病变组织，分泌物、真菌团块及病变组织一定要清除干净，对于上颌窦的内下角最难清除，用鼻内镜在上颌窦口处不能清除的要加行Cald-well-Luc，在前壁开一小窗口，再在鼻内镜直视下将死角清除干净，并要注意保留正常的黏膜组织，各病变的鼻窦口要充分开放，达到通气引流的作用。术后头一个月每周清理一次，并用碳酸氢钠注射液冲洗上颌窦，可达到冲洗分泌物及改变鼻窦内的酸性环境，不利于真菌生长繁殖，以后每一个月复查一次，保持各鼻窦引流口通畅并逐渐上皮化。本组病例术后未用抗真菌药，术后随访1～2年，无一例复发。目前有很多学者都不主张全身用抗真菌药，建议以局部用药为主（冲洗之类），认为全身用抗真菌药对肝功能有损害并且费用高，不适合社区群众。笔者认为术中清理干净病灶是关键，术中病灶清理干净并矫正各种解剖异常，术后清理换药使各引流口通畅，不长息肉、不变窄，一般半年后多能上皮化，可以极大的减少复发的机会。
综上所述，鼻内镜下治疗真菌性鼻窦炎创伤小，有利于病情恢复，视野清晰，可灵活运用矫正各种解剖异常，清理干净各死角的病变，术后清理方便，能够保持窦口开放良好，对治疗真菌性鼻窦炎有效、可行，值得临床推广应用。
参考文献
［1］中华耳鼻咽喉科学会,中华耳鼻咽喉科杂志编委会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997,海口)［S］.中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33(1):134-134.
［2］谢雪芬，钟志生，吴 平，等.霉菌性鼻窦炎的CT诊断［J］.右江医学,2010，38（5）：579-580.
［3］农辉图，李菊裳，黄光武，等.鼻腔鼻窦真菌病的真菌学和临床诊疗研究(附51例报告)［J］.耳鼻咽喉-头颈外科，2000,7(1):3-8.
［4］覃文格.真菌性鼻窦炎鼻内镜再手术原因分析［J］.广西医学，2009，31（7）：973-975.
(收稿日期：2011-06-02 修回日期：2011-09-09)
(编辑：梁明佩)
文章编号：1003-1383(2011)05-0626-03 中图分类号：R 765.4 文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.05.042
真菌性鼻窦炎是耳鼻喉科常见病，我科在2004年1月～2009年12月采用鼻内窥镜下治疗真菌性鼻窦炎患者35例，疗效满意，现将有关体会报道如下。
临床资料
1.一般资料 35例中，男22例，女13例，年龄25～70岁，平均40.3岁，病程最短3个月，最长10年，均为单侧鼻窦发病。
2.临床症状及体征患侧鼻塞、流脓涕或脓性腥臭涕23例，涕中带血或回吸性血涕10例，患侧面部胀痛，无鼻塞、流涕2例。鼻内镜检查：患侧中鼻甲及钩突肥大、息肉样变15例，中鼻道有大量灰白色脓性分泌物或干酪样物12例，鼻中隔偏曲8例。
3.辅助检查 CT扫描示：患侧鼻窦全部或大部分有高密度点状或片状更高密度的金属影，有3例上颌窦内侧骨壁骨质破坏局部吸收改变。常规查血常规、血糖、肝、肾功能等无异常。
4.手术方法 35例均行鼻内窥镜鼻窦手术，术中有鼻中隔偏曲影响引流的先给予矫正，中鼻道内息肉及干酪样物要清除干净，切开钩突，咬除筛泡，进入筛窦清除干净病变组织，用反张钳向前下方扩大上颌窦口，用70度镜检查上颌窦内的情况，用弯吸头清除上颌窦内的病变组织，黑褐色泥沙样或干酪样物一定要清除干净，上颌窦内下角的病变组织无法清除均加行Cald-well-Luc式入路，在内窥镜下清除病变，对于可逆变的黏膜尽量保留。术毕以凡士林纱条填塞鼻腔，上颌窦腔内用气囊压迫止血，48小时后取出鼻腔、窦腔填塞物。拔除填塞物后第二天开始用生理盐水及碳酸氢钠溶液冲洗鼻腔及上颌窦腔，每日1次，连续1周。术后第1个月每周门诊复查清理术腔脓痂、肉芽及分泌物，保持鼻腔通气良好及各窦口开放良好，如分泌物较多还要行鼻腔冲洗。
5.疗效评定标准 参照1997年海口标准［1］，以术后的鼻内镜检查结果分级评定。治愈：术腔上皮化，窦口开放良好，无脓性分泌物及真菌团块；好转：术腔上皮化，窦口开放，有脓性分泌物但无真菌团块；无效：术腔没有上皮化，窦口开放不良或闭塞，有脓性分泌物及真菌团块。
6.治疗结果 35例患者术后随访1～2年，均治愈，无复发。全部患者均于术后1～3个月术前症状如鼻塞、脓涕、血涕、头胀痛、面部肿痛等症状完全消失。鼻内镜下见窦口引流通畅，窦腔黏膜上皮化良好。术后病理检查结果证实真菌存在，其中曲霉菌28例，毛霉菌7例。
讨论
真菌在自然界大量存在，包括在人体表面，真菌不会穿透完整健康的组织，因此只能以腐物寄生的状态存在。真菌的致病力一般较弱，有些真菌在一定的条件下方能致病。鼻窦真菌感染的主要因素有：①低氧、低pH值血症、低免疫功能及高血糖环境更有利于真菌生长。②鼻腔、鼻窦解剖异常阻碍鼻腔通气引流长期处于缺氧状态。③长期使用广谱抗生素、糖皮质激素等药物及肿瘤化疗等免疫抑制药。能否准确诊断是治疗真菌性鼻窦炎的关键，只有准确诊断才能选择有效的治疗方法及手术方式。真菌性鼻窦炎的诊断要点：①首先有易致病的因素（鼻中隔偏曲、钩突肥大、糖尿病等）。②病史中有单侧鼻塞、头胀痛、流脓涕或脓性腥臭涕，涕中带血或回吸性血涕，面部胀痛等症状。③CT提示：单侧窦腔高密度不均匀软组织影及特征性点状或片状更高密度的金属影，少数病例有鼻窦骨质局部吸收改变［2］。④鼻腔内分泌物呈干酪样极易破碎的团块或油灰样极其黏稠，或有大量干痂及坏死组织，并有恶臭。⑤分泌物及黏膜组织病理学检查可找到菌丝或真菌球。真菌性鼻窦炎临床上分为侵袭性及非侵袭性两大类，而非侵袭性鼻窦炎临床上多见，主要致病菌是曲霉菌［3］，有很多真菌性鼻窦炎发生于全身免疫功能正常者，说明与鼻腔鼻窦解剖结构异常影响通气引流有关，本组病例均为免疫功能正常者。笔者认为确诊为真菌性鼻窦炎应尽快手术治疗。手术治疗原则是彻底清除鼻窦内真菌团块，并建立持久的鼻窦通气和引流，从而改变真菌赖以生存的环境［4］。手术是行鼻内镜手术，矫正偏曲的鼻中隔、切除肥大的中鼻甲及钩突，摘除鼻腔息肉，清除鼻窦内的脓液、干酪样分泌物及病变组织，分泌物、真菌团块及病变组织一定要清除干净，对于上颌窦的内下角最难清除，用鼻内镜在上颌窦口处不能清除的要加行Cald-well-Luc，在前壁开一小窗口，再在鼻内镜直视下将死角清除干净，并要注意保留正常的黏膜组织，各病变的鼻窦口要充分开放，达到通气引流的作用。术后头一个月每周清理一次，并用碳酸氢钠注射液冲洗上颌窦，可达到冲洗分泌物及改变鼻窦内的酸性环境，不利于真菌生长繁殖，以后每一个月复查一次，保持各鼻窦引流口通畅并逐渐上皮化。本组病例术后未用抗真菌药，术后随访1～2年，无一例复发。目前有很多学者都不主张全身用抗真菌药，建议以局部用药为主（冲洗之类），认为全身用抗真菌药对肝功能有损害并且费用高，不适合社区群众。笔者认为术中清理干净病灶是关键，术中病灶清理干净并矫正各种解剖异常，术后清理换药使各引流口通畅，不长息肉、不变窄，一般半年后多能上皮化，可以极大的减少复发的机会。
综上所述，鼻内镜下治疗真菌性鼻窦炎创伤小，有利于病情恢复，视野清晰，可灵活运用矫正各种解剖异常，清理干净各死角的病变，术后清理方便，能够保持窦口开放良好，对治疗真菌性鼻窦炎有效、可行，值得临床推广应用。
参考文献
［1］中华耳鼻咽喉科学会,中华耳鼻咽喉科杂志编委会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997,海口)［S］.中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33(1):134-134.
［2］谢雪芬，钟志生，吴 平，等.霉菌性鼻窦炎的CT诊断［J］.右江医学,2010，38（5）：579-580.
［3］农辉图，李菊裳，黄光武，等.鼻腔鼻窦真菌病的真菌学和临床诊疗研究(附51例报告)［J］.耳鼻咽喉-头颈外科，2000,7(1):3-8.
［4］覃文格.真菌性鼻窦炎鼻内镜再手术原因分析［J］.广西医学，2009，31（7）：973-975.
(收稿日期：2011-06-02 修回日期：2011-09-09)
(编辑：梁明佩)