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医疗市场被抢占，村里的医师闲置，农村医疗举步维艰
11月14日，《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》征求意见活动结束。深化医药卫生体制改革部际协调工作小组15日发布通报，截至11月14日16时，通过网络、传真、信件等方式共收到各类反馈意见35260条。其中，加强基层医疗服务是群众关注的一个热点。
笔者日前在陕西采访发现，农村医疗诸多问题并存。新医改中明确表示大力发展农村医疗卫生服务体系，加快建立健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。
新医改能否给农村医疗注入活力，为农村医疗找到发展新路?
村级卫生网受冷落
上世纪70年代初，以赤脚医生和合作医疗为特征的农村村级卫生网建立，生产大队集体出资修建卫生室，购买设备、药品，送赤脚医生到上级医疗部门培训，给他们打工分保障生活。
随着家庭联产承包责任制的建立，大集体解散，村卫生室也随之解体，集体没有多余的钱建设卫生室，许多卫生室名存实亡，还有些卫生室被村委会承包给个人，收取租金。在陕西省凤翔县虢王镇，卫生室每年承包费是2000至6000元不等，如果一次性买断，只需一次性付清11000元钱即可。
现在村卫生室的房子有的是过去的老房子，又旧又破，村委会没钱修，承包给别人（还有的就是承包人自己建的房子），承包有一定的期限，到期了可以继续承包。这就造成了村卫生室经营的世袭制，父辈干不动了，留给儿子，也不管下一代是否懂医，反正占着了位置。
要想承包卫生室，还必须与村委会领导有关系。比如虢王镇汶家村卫生室只有一个一天卫校也没上过的女所长和一个有犯罪前科的江湖游医，有村民说：“因为他们与村领导关系硬。”
虢王镇有14个行政村，16个村卫生室，只有六个执业（助理）医师。李文科是其中之一，他行医16年，2003年取得执业助理医师资格。李文科想进村卫生室，但一直没能进去。“没办法，我试着请村里的领导吃饭，饭桌上他们说给我转这个圈子，也没有给办。”
随着《医疗机构管理条例》和《中华人民共和国执业医师法》的实施，能够进村卫生所的最低资格就必须是执业助理医师。虢王镇6个合格者除了一个进了卫生室，其余都没有，“因为与村领导关系不靠谱”。
同为虢王镇医师的赵亚文有些愤慨，他说：“卫生所是服务型的机构，不应该让人承包，更应该让有能力的人进卫生室行医。”
“村卫生室在过去担当了重要的公共卫生服务角色，然而，各方面对它的投入却是少之又少，设施太差，至今仍是三大件：血压计、体温计、听诊器。”赵亚文说。据他回忆，2003年卫生室有一批价值2000元钱的投入，是高压灭菌锅等一些简单的医疗器械；2007年国家的投入增多了，包括升高体重机、加长床、缝合包、两个档案柜等价值3000元。
强化政府责任和投入是新医改发出的一个信息，也是群众关注的焦点。赵亚文、李文科等农村医务工作者都希望能在农村医疗上分一杯羹。他们建议，国家在加强投入的同时，一定要理顺卫生室的产权，使其清晰、正规化，否则很难说清是给村卫生室投入，还是给承包人及其下一代投入。
此次新医改还要保障医务人员待遇，包括农村医疗工作者。农村本来就穷，医务人员一年四季风里来雨里去，半夜叫门就得半夜出诊，更没有节假日。加上农村医疗各方面条件不成熟，管理混乱，待遇很难维持生活，基层医务人员越来越少。
村级卫生网络不但是为农民提供公共卫生和基本医疗服务的第一线，它所从事的“预防为主”，坚持“无病早防、有病早治”的卫生工作，是投入最省、效益最高的卫生模式。乡医们延续了几十年的“家庭化服务”模式，也是被公认为最“人性化”、“温情”的模式，这两种模式符合中国的国情，也符合现代医学理念。一位乡医联谊会会长认为，村级卫生网应该受到重视了。
医政管理排斥个体诊所
集体经济瓦解后，个体诊所随着市场经济的发展开始出现。许多疾病并不需要繁琐的检查，只需要医生的判断，没有必要浪费时间到医院排队，到诊所马上就可以诊断。此外，个体诊所医师要在一方立足，就得对自己的行为负责，否则，只要出了一件有违医疗道德的事，那他的行医生涯就可能宣告结束，所以，个体诊所医师都珍惜自己的饭碗。
医师王亚宁说：“干了这行，就得愿意被它‘粘’着。有时候想出去玩都不敢去，就得在家待着，否则病人来了怎么办？这次来了不在，说不定下次就不来了。如果是自己的叔叔、伯伯等亲人突然病了，你不在，心里会很不舒服。如果出了什么差错，那更是遗憾终身。”
在农村，开办个体诊所在医政管理上是个坎，即使合格的医师取得《医疗机构执业许可证》也很难，许多合格的医师只能“关门执业”，冒着“非法行医”的风险偷偷摸摸替人看病。
肖继红就是这样一名执业医师，行医近20年，根据《医师法》，具备执业医师资格可以申请开办个体诊所。《陕西省医疗机构管理条例实施办法》规定，设置诊所的个人必须按规定缴纳5000元以上10000元以下的安全保证押金。2006年肖继红交了5000元的风险管理费，但是至今也没有拿到《医疗机构执业许可证》，只有一个《设置医疗机构批准书》。《陕西省医疗机构管理条例实施办法》第九条规定，《设置医疗机构批准书》自发出之日起生效，有效期为：诊所3个月，门诊部6个月，医院18个月。在此时限内未获批准正式执业的，所持《设置医疗机构批准书》自行失效。现在，他手中的文书已经发了2年多，但至今没有验收。
连执业医师都办不了行医许可证，更别说执业助理医师，于是有些执业助理医师开始申请办理村卫生所的分所。2002年陕西省扶凤县办了一批村卫生所分所，但后来因为国家对卫生所有些投入，以分所占有资源为名合并了。笔者在凤翔县卫生局2006年发的一份文件中了解到，行政村总人口在2500人以上，由两个以上自然村组成且距村卫生所1.5公里以上的，可以增设一个医疗网点（村卫生所分所或个体诊所）。村卫生所分所的从业人员必须取得乡村医生从业资格或执业助理医师资格。
也正是看到了这个文件，李文科等执业助理医师才准备开办分所，但李文科到卫生局询问，对方回复说停办了。
李文科从业十余年，因医术精湛，受到村民好评。他从最初申请办理《医疗机构执业许可证》到办理村卫生室的分所，经过了十几年，但迄今仍无着落，只有2006年卫生部门发的一个《设置医疗机构批准书》。
正因为如此，像李文科这样无证替人看病的医师都受到“非法行医，高额罚款”的警告。不仅罚款，卫生执法大队还没收药品。李文科说：“我们一般不把全部的药放在大庭广众之下，就是防着他们没收。没收了我们再买，总之我们要生存。”
后来手中有了卫生局发的文书，等于县卫生局已经承认了他们的行医资格，所以，执法大队并没有以非法行医的资格罚钱，尽管如此，他们身上的负担并没有减轻，许多收费项目在等着他们。卫生局以前收费500到1000元，这两年不收了，卫生执法大队又开始收费，要求标准与医院相同，村里诊所无力承担，执法队就以消毒检测等制度不全面、没有工作服等理由收费。此外，物价局和工商局分别要收300到500元，药检局收500到1000元，还有防疫站的消毒检测费。
病人被新农合
定点医院分流
上世纪80年代以后，随着经济体制改革的推进，合作医疗赖以生存的集体经济逐渐解体，传统合作医疗大面积滑坡，大部分农民成为自费医疗群体，“因病致贫、因病返贫”问题十分突出。
为了减轻农民的疾病经济负担，缓解农民“因病致贫、因病返贫”的问题，2002年10月，《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》(中发[2002]13号)明确提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度(以下简称“新农合”)，卫生部、财政部、农业部从2003年开始安排了一批试点地区。
执业助理医师赵永新说：“新农合之前，小病不出村，大病去医院。新农合实行后，镇卫生院报销50%－60%，县医院报销30%，看病可以报销，村民都涌向医院，普通的病也到医院，造成医院床位不足，资源浪费。”
“以前心脑血管病等慢性病，支气管炎、扁桃体炎等急性病，村民一般都在村里治疗，支气管肺炎在村里的诊所或卫生所诊治需7到10天，费用200到300元。到医院，同样的七天疗程，费用需要1000多元。如今，新农合给基层的卫生所和诊所分流了一半慢性病人，急性病人也分流了不少。”赵永新说。
王亚宁说：“上有老，下有小，给人看病，情况好的时候一天最多50多元，情况不好，收入为零，一个月最多也就一千多块钱，紧紧巴巴过日子”。
据调查，目前在农村能够全脱产，靠行医养家糊口的，约占总数的20%以下，医为主、农为副的较多，约占40%，农工副为主，从医打游击的约占25%，“空白村”弃医另谋生路的，约占15%。“我们也想一心一意行医，但实在是吃不上饭，为了一家人的生活，只得一边听诊器、一边锄头维持生活。”王亚宁说。
新农合规定，病人如果到县医院，必须有卫生院的转诊证明，目的是把病人压在下面，减少病人开销，以防病人大病小病一窝蜂都往医院跑。但新农合定点单位为了自己的利益，病人越多越好，根本不会有此要求。
而且，同样一种药，村里卫生所、诊所的利润在10%到20%之间，而新农合定点单位乡卫生院和县医院的利润达100%，甚至更多。“5元钱可以治好的病，医院可以让你花50元。”王亚宁说。
新农合之后，由于基层的一些违规操作，医疗市场在一定程度上被抢占，村里的许多医师闲置，新农合改善农村因病致贫的初衷并没有实现，农村看病贵、看病难的问题仍然没有得到解决。
11月14日，《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》征求意见活动结束。深化医药卫生体制改革部际协调工作小组15日发布通报，截至11月14日16时，通过网络、传真、信件等方式共收到各类反馈意见35260条。其中，加强基层医疗服务是群众关注的一个热点。
笔者日前在陕西采访发现，农村医疗诸多问题并存。新医改中明确表示大力发展农村医疗卫生服务体系，加快建立健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。
新医改能否给农村医疗注入活力，为农村医疗找到发展新路?
村级卫生网受冷落
上世纪70年代初，以赤脚医生和合作医疗为特征的农村村级卫生网建立，生产大队集体出资修建卫生室，购买设备、药品，送赤脚医生到上级医疗部门培训，给他们打工分保障生活。
随着家庭联产承包责任制的建立，大集体解散，村卫生室也随之解体，集体没有多余的钱建设卫生室，许多卫生室名存实亡，还有些卫生室被村委会承包给个人，收取租金。在陕西省凤翔县虢王镇，卫生室每年承包费是2000至6000元不等，如果一次性买断，只需一次性付清11000元钱即可。
现在村卫生室的房子有的是过去的老房子，又旧又破，村委会没钱修，承包给别人（还有的就是承包人自己建的房子），承包有一定的期限，到期了可以继续承包。这就造成了村卫生室经营的世袭制，父辈干不动了，留给儿子，也不管下一代是否懂医，反正占着了位置。
要想承包卫生室，还必须与村委会领导有关系。比如虢王镇汶家村卫生室只有一个一天卫校也没上过的女所长和一个有犯罪前科的江湖游医，有村民说：“因为他们与村领导关系硬。”
虢王镇有14个行政村，16个村卫生室，只有六个执业（助理）医师。李文科是其中之一，他行医16年，2003年取得执业助理医师资格。李文科想进村卫生室，但一直没能进去。“没办法，我试着请村里的领导吃饭，饭桌上他们说给我转这个圈子，也没有给办。”
随着《医疗机构管理条例》和《中华人民共和国执业医师法》的实施，能够进村卫生所的最低资格就必须是执业助理医师。虢王镇6个合格者除了一个进了卫生室，其余都没有，“因为与村领导关系不靠谱”。
同为虢王镇医师的赵亚文有些愤慨，他说：“卫生所是服务型的机构，不应该让人承包，更应该让有能力的人进卫生室行医。”
“村卫生室在过去担当了重要的公共卫生服务角色，然而，各方面对它的投入却是少之又少，设施太差，至今仍是三大件：血压计、体温计、听诊器。”赵亚文说。据他回忆，2003年卫生室有一批价值2000元钱的投入，是高压灭菌锅等一些简单的医疗器械；2007年国家的投入增多了，包括升高体重机、加长床、缝合包、两个档案柜等价值3000元。
强化政府责任和投入是新医改发出的一个信息，也是群众关注的焦点。赵亚文、李文科等农村医务工作者都希望能在农村医疗上分一杯羹。他们建议，国家在加强投入的同时，一定要理顺卫生室的产权，使其清晰、正规化，否则很难说清是给村卫生室投入，还是给承包人及其下一代投入。
此次新医改还要保障医务人员待遇，包括农村医疗工作者。农村本来就穷，医务人员一年四季风里来雨里去，半夜叫门就得半夜出诊，更没有节假日。加上农村医疗各方面条件不成熟，管理混乱，待遇很难维持生活，基层医务人员越来越少。
村级卫生网络不但是为农民提供公共卫生和基本医疗服务的第一线，它所从事的“预防为主”，坚持“无病早防、有病早治”的卫生工作，是投入最省、效益最高的卫生模式。乡医们延续了几十年的“家庭化服务”模式，也是被公认为最“人性化”、“温情”的模式，这两种模式符合中国的国情，也符合现代医学理念。一位乡医联谊会会长认为，村级卫生网应该受到重视了。
医政管理排斥个体诊所
集体经济瓦解后，个体诊所随着市场经济的发展开始出现。许多疾病并不需要繁琐的检查，只需要医生的判断，没有必要浪费时间到医院排队，到诊所马上就可以诊断。此外，个体诊所医师要在一方立足，就得对自己的行为负责，否则，只要出了一件有违医疗道德的事，那他的行医生涯就可能宣告结束，所以，个体诊所医师都珍惜自己的饭碗。
医师王亚宁说：“干了这行，就得愿意被它‘粘’着。有时候想出去玩都不敢去，就得在家待着，否则病人来了怎么办？这次来了不在，说不定下次就不来了。如果是自己的叔叔、伯伯等亲人突然病了，你不在，心里会很不舒服。如果出了什么差错，那更是遗憾终身。”
在农村，开办个体诊所在医政管理上是个坎，即使合格的医师取得《医疗机构执业许可证》也很难，许多合格的医师只能“关门执业”，冒着“非法行医”的风险偷偷摸摸替人看病。
肖继红就是这样一名执业医师，行医近20年，根据《医师法》，具备执业医师资格可以申请开办个体诊所。《陕西省医疗机构管理条例实施办法》规定，设置诊所的个人必须按规定缴纳5000元以上10000元以下的安全保证押金。2006年肖继红交了5000元的风险管理费，但是至今也没有拿到《医疗机构执业许可证》，只有一个《设置医疗机构批准书》。《陕西省医疗机构管理条例实施办法》第九条规定，《设置医疗机构批准书》自发出之日起生效，有效期为：诊所3个月，门诊部6个月，医院18个月。在此时限内未获批准正式执业的，所持《设置医疗机构批准书》自行失效。现在，他手中的文书已经发了2年多，但至今没有验收。
连执业医师都办不了行医许可证，更别说执业助理医师，于是有些执业助理医师开始申请办理村卫生所的分所。2002年陕西省扶凤县办了一批村卫生所分所，但后来因为国家对卫生所有些投入，以分所占有资源为名合并了。笔者在凤翔县卫生局2006年发的一份文件中了解到，行政村总人口在2500人以上，由两个以上自然村组成且距村卫生所1.5公里以上的，可以增设一个医疗网点（村卫生所分所或个体诊所）。村卫生所分所的从业人员必须取得乡村医生从业资格或执业助理医师资格。
也正是看到了这个文件，李文科等执业助理医师才准备开办分所，但李文科到卫生局询问，对方回复说停办了。
李文科从业十余年，因医术精湛，受到村民好评。他从最初申请办理《医疗机构执业许可证》到办理村卫生室的分所，经过了十几年，但迄今仍无着落，只有2006年卫生部门发的一个《设置医疗机构批准书》。
正因为如此，像李文科这样无证替人看病的医师都受到“非法行医，高额罚款”的警告。不仅罚款，卫生执法大队还没收药品。李文科说：“我们一般不把全部的药放在大庭广众之下，就是防着他们没收。没收了我们再买，总之我们要生存。”
后来手中有了卫生局发的文书，等于县卫生局已经承认了他们的行医资格，所以，执法大队并没有以非法行医的资格罚钱，尽管如此，他们身上的负担并没有减轻，许多收费项目在等着他们。卫生局以前收费500到1000元，这两年不收了，卫生执法大队又开始收费，要求标准与医院相同，村里诊所无力承担，执法队就以消毒检测等制度不全面、没有工作服等理由收费。此外，物价局和工商局分别要收300到500元，药检局收500到1000元，还有防疫站的消毒检测费。
病人被新农合
定点医院分流
上世纪80年代以后，随着经济体制改革的推进，合作医疗赖以生存的集体经济逐渐解体，传统合作医疗大面积滑坡，大部分农民成为自费医疗群体，“因病致贫、因病返贫”问题十分突出。
为了减轻农民的疾病经济负担，缓解农民“因病致贫、因病返贫”的问题，2002年10月，《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》(中发[2002]13号)明确提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度(以下简称“新农合”)，卫生部、财政部、农业部从2003年开始安排了一批试点地区。
执业助理医师赵永新说：“新农合之前，小病不出村，大病去医院。新农合实行后，镇卫生院报销50%－60%，县医院报销30%，看病可以报销，村民都涌向医院，普通的病也到医院，造成医院床位不足，资源浪费。”
“以前心脑血管病等慢性病，支气管炎、扁桃体炎等急性病，村民一般都在村里治疗，支气管肺炎在村里的诊所或卫生所诊治需7到10天，费用200到300元。到医院，同样的七天疗程，费用需要1000多元。如今，新农合给基层的卫生所和诊所分流了一半慢性病人，急性病人也分流了不少。”赵永新说。
王亚宁说：“上有老，下有小，给人看病，情况好的时候一天最多50多元，情况不好，收入为零，一个月最多也就一千多块钱，紧紧巴巴过日子”。
据调查，目前在农村能够全脱产，靠行医养家糊口的，约占总数的20%以下，医为主、农为副的较多，约占40%，农工副为主，从医打游击的约占25%，“空白村”弃医另谋生路的，约占15%。“我们也想一心一意行医，但实在是吃不上饭，为了一家人的生活，只得一边听诊器、一边锄头维持生活。”王亚宁说。
新农合规定，病人如果到县医院，必须有卫生院的转诊证明，目的是把病人压在下面，减少病人开销，以防病人大病小病一窝蜂都往医院跑。但新农合定点单位为了自己的利益，病人越多越好，根本不会有此要求。
而且，同样一种药，村里卫生所、诊所的利润在10%到20%之间，而新农合定点单位乡卫生院和县医院的利润达100%，甚至更多。“5元钱可以治好的病，医院可以让你花50元。”王亚宁说。
新农合之后，由于基层的一些违规操作，医疗市场在一定程度上被抢占，村里的许多医师闲置，新农合改善农村因病致贫的初衷并没有实现，农村看病贵、看病难的问题仍然没有得到解决。