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【摘 要】 温下法是“八法”中温法和下法的合法，立法来源于张仲景《金匮要略》，其治疗便秘的病机为里寒积滞。李鲜教授善用温下法治疗寒积便秘，认为温可驱寒，下可去积，寒积胃家，非用温下法冷积难去。文章对李鲜教授临证灵活选用大黄附子汤、温脾汤、三物备急丸治疗便秘的经验进行总结。
【关键词】 温下法；便秘；临证经验；李鲜
【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2018）16-0069-02
李鲜教授为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医30余年来，运用温下法治疗便秘、久痢、水肿等内科疾病方面积累了丰富的临床经验和心得，尤其使用温下法治疗寒积便秘，屡屡获效。便秘是指粪便在肠内停留时间过久，津液匮乏，秘结不通，导致排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出困难，或粪质不干，虽有便意，但便而不畅的病证。李鲜教授认为寒积便秘的病理因素是里寒，里寒的形成有两个来源，一是外寒直中，一是虚寒内生。寒气客肠，其气与肠内糟粕胶结，气机凝滞，无力推动肠内浊物下行，发为寒积便秘。总的病机是寒积阻滞肠道，肠道传导失职。《素问·阴阳应象大论》中载：“其下者，引而竭之。”《素问·至真要大论》谓：“寒者热之。”寒积停滞肠间，非下法荡涤，积滞不下；非温阳通散，寒气不去。所以，李鲜教授主张寒积便秘的治疗应以温下为法，但是又需要根据虚实的不同，选取更适用的方药。现将其临证选方经验总结如下。
1 外寒直中型——大黄附子汤证
外寒可因气候变化，寒邪直犯肠道，也可由于饮食不慎，过食生冷，导致肠内虚寒。寒主收引凝滞，寒邪客肠，肠道传导失常，腑气不通，发为寒积便秘。虽然外寒在不同程度上会导致阳气虚损，但是其病机特点以实证为主。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治第十》中载：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”本条论述了寒积腹痛的证治，开创了温下法的先河。本证主症是大便不通、胁腹疼痛。外寒直中，气机郁滞，寒积即成；寒实内结于阳明胃肠，其气上犯，壅逆于胆，致使少阳胆气不得伸展而发为胁腹疼痛。现代医学常用本方治疗胆囊炎、肠梗阻[1]、溃疡性结肠炎、肾脏疾病[2]、疼痛[2]等，临床疗效显著。
方中附子联合大黄为君，以达温阳散寒，通腑祛积之效。附子大辛大热，温散脏腑之沉寒痼冷；细辛辛温宣通，与附子相合，辛温之力增，散寒止痛之力强；大黄与附子、细辛同用，其寒凉之性减而走泄通下之性存；方中附子用至三枚，量大于大黄，使全方以温为主。如此，寒气得温则散，积滞得下而去。
2 虚寒内生型——温脾汤证
临床中常用的温脾汤是唐代孙思邈《备急千金要方》中的三方。李鲜教授认为尽管三方的药味、主治疾病有所差别，但是病机都是脾阳虚衰，寒积于肠。病性属虚实夹杂，以虚寒为主。《备急千金药方·卷十三》之温脾汤，主治阳虚寒积腹痛，“腹痛，脐下绞结，绕脐不止”者。脾阳虚弱，失于温煦，另有寒积停滞，腑气不通，发为便秘、绕脐痛。其腹痛程度较大黄附子汤证轻，但较理中丸证的腹痛重。本方由四逆汤加大黄、芒硝、人参、当归组成，原方用大黄五两，附子、人参、芒硝、甘草各二两，干姜、当归各三两。以方测证，还应有手足欠温等中脏虚寒的症状。苔白不渴，脉沉弦而迟为本方证典型舌脉。较大黄附子汤，去细辛，加芒硝以软坚散结，增强泻下通腑之效；加干姜以助附子温阳之功；人参、甘草以补益脾气，与附子、干姜合用，有助阳益气之妙；方中妙用当归，体现了“血为气之母”之意，温阳补气的同时，给所补之气找安身之所，避免气无所依，气散无统。此外，当归亦有养血润燥之用。全方构思巧妙，温阳益气，攻下冷积，寓补于攻，温阳以祛寒，攻下不伤正。
李鲜教授认为，冷积停滞，脾阳虚衰亦可导致下痢赤白不止。《备急千金要方·卷十五》中的两个温脾汤证体现了异病同治、通因通用的思想。“卷十五”中温脾汤证较“卷十三方证”病程久，用药方面少芒硝、当归，加大附子用量，大黄仅用四两。主治积久下痢赤白。久寒积滞，脾胃阳虚，运化失职，寒湿滞于肠间，发为下痢。虽然此方减少大黄的用量，但比较《千金》三个温脾汤，只有此方的煎法是大黄后下，且“须大转泻者，当用此方”，柯琴说：“大黄生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。”可知本方攻下力居诸方之首。寒积过久，采用温下的方法，使寒积随大便而下。
3 暴急寒实证——三物备急丸证
《金匮要略·杂疗方第二十三》载三物备急丸由大黄、干姜、巴豆三味药组成，主治暴急寒实证，主“心腹诸卒暴百病，若中恶客忤，心腹胀满，卒痛如锥刺，气急口噤，停尸卒死”者。李鲜教授认为本证病性属急、寒、实，治疗寒实冷积猝死之急症，效果颇好，但应把握用药时机，及时应用本方。方用巴豆辛热峻下，开通闭塞；干姜辛热，温阳健脾；大黄苦泄通降，既制巴豆辛热之毒，又协巴豆泄下通腑，且大黄得巴豆、干姜，寒性大减。李鲜教授认为，本方药力峻猛、副反应大，用药一、二次即可，中病即止。此外，本方用寒热之霸药，特别适合恶性肿瘤尤其是腹部肿瘤造成的大便不通、腹痛腹胀等危重病[3]。
4 临证加减
李鲜教授临床治疗寒积便秘随证加减，如寒象较重，可加肉桂、吴茱萸、乌药等温药，特别是大黄附子汤证中的寒犯厥阴，导致“胁下偏痛”，用吴茱萸入肝经，散寒止痛之力强；若患者阴虚体质，舌红苔少或无，可合增液汤，以“增水行舟”；若腑中浊气上逆，恶心呕吐，可合小半夏汤，或加旋覆花、代赭石（二者同包煎）等降逆止呕；若腹胀甚，加厚朴、莱菔子、枳实等行气除胀；若胃痞纳呆，舌苔白腻者，可合用保和汤消食，再加砂仁、白扁豆健脾祛湿；若兼有血虚症状，可加当归、何首乌、枸杞子养血润肠；老年便秘，可加润肠通便药，如火麻仁、柏子仁、郁李仁，屡屡获效。李鲜教授认为肺与大肠相表里，肺气宣降相宜，则有利于腑气通利，故李师常用杏仁、苏子、黄芩等宣降肺气以通便。
5 病案举例
王某，女，46岁，2017年7月5日初診，主诉：便秘2月。现病史：患者2月前饮冷饮后出现胃隐痛，自服奥美拉唑肠溶胶囊，胃隐痛消失，但有便秘。刻诊：便秘，1次/3-4日，大便干，排出困难，手脚冰凉，全身怕冷，腹胀痛，纳呆，眠欠安，小便正常。舌淡，苔白，脉沉紧。中医诊断：便秘；证属：脾阳虚衰，寒积内停。治以温阳健脾，泻下通便。给予温脾汤加味。具体方药如下：党参15g，附子10g先煎，干姜10g，大黄8g，芒硝10g冲服，当归20g，火麻仁30g，柏子仁10g，木香15g，隔山消10g，甘草6g。共7剂，水煎，温服，日一剂。服两剂，大便即下，服完7剂，以理中汤加味，服用1月，诸症皆除。
按语：患者因进食生冷，伤及脾阳，阳虚气亦虚，致大肠传导无力，形成积滞，寒气与积滞交阻于肠道，不通则痛，则便秘、腹胀痛；脾主运化、主四肢，脾脏虚寒，脾失健运，水谷精微不能温养四肢，故手足凉、恶冷。舌脉皆为阳虚寒积证的症状。治以温补脾阳，通腑泻下。大黄合附子，寒热并用，温阳泻下；芒硝助大黄泻下通腑；干姜助附子以温阳；党参、甘草补益脾气；“胃不和则卧不安”，方中柏子仁有润肠安神的功效；木香行气止痛，以除胀止腹痛；此方集温下、润肠、行气、导滞法为一体，如此则寒积随大便而去，诸症皆消。
6 小结
温下法治疗寒积便秘的论述，历代医家均有记载，李鲜教授细研中医经典、总结前贤理论，结合其30余年的临床经验，形成了对温下法的独特见解，且将温下法用于其他内科领域，临床获效颇丰。
参考文献
[1]陶秀良，李国成，罗树星，等.温脾汤治疗单纯性动力不全性肠梗阻32例[J].中国中西医结合消化杂志，2010，18（4）：269-270.
[2]刘桂芳，周强，仝小林.大黄附子汤的临床应用和药理研究进展[J].中华中医药学刊，2010，28（9）：1848-1851.
[3]王三虎.三物备急丸方[J].河南中医，2016，36（3）：544.
（收稿日期：2018-06-06 编辑：刘斌）
【关键词】 温下法；便秘；临证经验；李鲜
【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2018）16-0069-02
李鲜教授为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医30余年来，运用温下法治疗便秘、久痢、水肿等内科疾病方面积累了丰富的临床经验和心得，尤其使用温下法治疗寒积便秘，屡屡获效。便秘是指粪便在肠内停留时间过久，津液匮乏，秘结不通，导致排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出困难，或粪质不干，虽有便意，但便而不畅的病证。李鲜教授认为寒积便秘的病理因素是里寒，里寒的形成有两个来源，一是外寒直中，一是虚寒内生。寒气客肠，其气与肠内糟粕胶结，气机凝滞，无力推动肠内浊物下行，发为寒积便秘。总的病机是寒积阻滞肠道，肠道传导失职。《素问·阴阳应象大论》中载：“其下者，引而竭之。”《素问·至真要大论》谓：“寒者热之。”寒积停滞肠间，非下法荡涤，积滞不下；非温阳通散，寒气不去。所以，李鲜教授主张寒积便秘的治疗应以温下为法，但是又需要根据虚实的不同，选取更适用的方药。现将其临证选方经验总结如下。
1 外寒直中型——大黄附子汤证
外寒可因气候变化，寒邪直犯肠道，也可由于饮食不慎，过食生冷，导致肠内虚寒。寒主收引凝滞，寒邪客肠，肠道传导失常，腑气不通，发为寒积便秘。虽然外寒在不同程度上会导致阳气虚损，但是其病机特点以实证为主。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治第十》中载：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”本条论述了寒积腹痛的证治，开创了温下法的先河。本证主症是大便不通、胁腹疼痛。外寒直中，气机郁滞，寒积即成；寒实内结于阳明胃肠，其气上犯，壅逆于胆，致使少阳胆气不得伸展而发为胁腹疼痛。现代医学常用本方治疗胆囊炎、肠梗阻[1]、溃疡性结肠炎、肾脏疾病[2]、疼痛[2]等，临床疗效显著。
方中附子联合大黄为君，以达温阳散寒，通腑祛积之效。附子大辛大热，温散脏腑之沉寒痼冷；细辛辛温宣通，与附子相合，辛温之力增，散寒止痛之力强；大黄与附子、细辛同用，其寒凉之性减而走泄通下之性存；方中附子用至三枚，量大于大黄，使全方以温为主。如此，寒气得温则散，积滞得下而去。
2 虚寒内生型——温脾汤证
临床中常用的温脾汤是唐代孙思邈《备急千金要方》中的三方。李鲜教授认为尽管三方的药味、主治疾病有所差别，但是病机都是脾阳虚衰，寒积于肠。病性属虚实夹杂，以虚寒为主。《备急千金药方·卷十三》之温脾汤，主治阳虚寒积腹痛，“腹痛，脐下绞结，绕脐不止”者。脾阳虚弱，失于温煦，另有寒积停滞，腑气不通，发为便秘、绕脐痛。其腹痛程度较大黄附子汤证轻，但较理中丸证的腹痛重。本方由四逆汤加大黄、芒硝、人参、当归组成，原方用大黄五两，附子、人参、芒硝、甘草各二两，干姜、当归各三两。以方测证，还应有手足欠温等中脏虚寒的症状。苔白不渴，脉沉弦而迟为本方证典型舌脉。较大黄附子汤，去细辛，加芒硝以软坚散结，增强泻下通腑之效；加干姜以助附子温阳之功；人参、甘草以补益脾气，与附子、干姜合用，有助阳益气之妙；方中妙用当归，体现了“血为气之母”之意，温阳补气的同时，给所补之气找安身之所，避免气无所依，气散无统。此外，当归亦有养血润燥之用。全方构思巧妙，温阳益气，攻下冷积，寓补于攻，温阳以祛寒，攻下不伤正。
李鲜教授认为，冷积停滞，脾阳虚衰亦可导致下痢赤白不止。《备急千金要方·卷十五》中的两个温脾汤证体现了异病同治、通因通用的思想。“卷十五”中温脾汤证较“卷十三方证”病程久，用药方面少芒硝、当归，加大附子用量，大黄仅用四两。主治积久下痢赤白。久寒积滞，脾胃阳虚，运化失职，寒湿滞于肠间，发为下痢。虽然此方减少大黄的用量，但比较《千金》三个温脾汤，只有此方的煎法是大黄后下，且“须大转泻者，当用此方”，柯琴说：“大黄生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。”可知本方攻下力居诸方之首。寒积过久，采用温下的方法，使寒积随大便而下。
3 暴急寒实证——三物备急丸证
《金匮要略·杂疗方第二十三》载三物备急丸由大黄、干姜、巴豆三味药组成，主治暴急寒实证，主“心腹诸卒暴百病，若中恶客忤，心腹胀满，卒痛如锥刺，气急口噤，停尸卒死”者。李鲜教授认为本证病性属急、寒、实，治疗寒实冷积猝死之急症，效果颇好，但应把握用药时机，及时应用本方。方用巴豆辛热峻下，开通闭塞；干姜辛热，温阳健脾；大黄苦泄通降，既制巴豆辛热之毒，又协巴豆泄下通腑，且大黄得巴豆、干姜，寒性大减。李鲜教授认为，本方药力峻猛、副反应大，用药一、二次即可，中病即止。此外，本方用寒热之霸药，特别适合恶性肿瘤尤其是腹部肿瘤造成的大便不通、腹痛腹胀等危重病[3]。
4 临证加减
李鲜教授临床治疗寒积便秘随证加减，如寒象较重，可加肉桂、吴茱萸、乌药等温药，特别是大黄附子汤证中的寒犯厥阴，导致“胁下偏痛”，用吴茱萸入肝经，散寒止痛之力强；若患者阴虚体质，舌红苔少或无，可合增液汤，以“增水行舟”；若腑中浊气上逆，恶心呕吐，可合小半夏汤，或加旋覆花、代赭石（二者同包煎）等降逆止呕；若腹胀甚，加厚朴、莱菔子、枳实等行气除胀；若胃痞纳呆，舌苔白腻者，可合用保和汤消食，再加砂仁、白扁豆健脾祛湿；若兼有血虚症状，可加当归、何首乌、枸杞子养血润肠；老年便秘，可加润肠通便药，如火麻仁、柏子仁、郁李仁，屡屡获效。李鲜教授认为肺与大肠相表里，肺气宣降相宜，则有利于腑气通利，故李师常用杏仁、苏子、黄芩等宣降肺气以通便。
5 病案举例
王某，女，46岁，2017年7月5日初診，主诉：便秘2月。现病史：患者2月前饮冷饮后出现胃隐痛，自服奥美拉唑肠溶胶囊，胃隐痛消失，但有便秘。刻诊：便秘，1次/3-4日，大便干，排出困难，手脚冰凉，全身怕冷，腹胀痛，纳呆，眠欠安，小便正常。舌淡，苔白，脉沉紧。中医诊断：便秘；证属：脾阳虚衰，寒积内停。治以温阳健脾，泻下通便。给予温脾汤加味。具体方药如下：党参15g，附子10g先煎，干姜10g，大黄8g，芒硝10g冲服，当归20g，火麻仁30g，柏子仁10g，木香15g，隔山消10g，甘草6g。共7剂，水煎，温服，日一剂。服两剂，大便即下，服完7剂，以理中汤加味，服用1月，诸症皆除。
按语：患者因进食生冷，伤及脾阳，阳虚气亦虚，致大肠传导无力，形成积滞，寒气与积滞交阻于肠道，不通则痛，则便秘、腹胀痛；脾主运化、主四肢，脾脏虚寒，脾失健运，水谷精微不能温养四肢，故手足凉、恶冷。舌脉皆为阳虚寒积证的症状。治以温补脾阳，通腑泻下。大黄合附子，寒热并用，温阳泻下；芒硝助大黄泻下通腑；干姜助附子以温阳；党参、甘草补益脾气；“胃不和则卧不安”，方中柏子仁有润肠安神的功效；木香行气止痛，以除胀止腹痛；此方集温下、润肠、行气、导滞法为一体，如此则寒积随大便而去，诸症皆消。
6 小结
温下法治疗寒积便秘的论述，历代医家均有记载，李鲜教授细研中医经典、总结前贤理论，结合其30余年的临床经验，形成了对温下法的独特见解，且将温下法用于其他内科领域，临床获效颇丰。
参考文献
[1]陶秀良，李国成，罗树星，等.温脾汤治疗单纯性动力不全性肠梗阻32例[J].中国中西医结合消化杂志，2010，18（4）：269-270.
[2]刘桂芳，周强，仝小林.大黄附子汤的临床应用和药理研究进展[J].中华中医药学刊，2010，28（9）：1848-1851.
[3]王三虎.三物备急丸方[J].河南中医，2016，36（3）：544.
（收稿日期：2018-06-06 编辑：刘斌）