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[摘要] 目的 通过运用PDCA循环法，对检验科危急值管理水平进行持续改进。 方法 将检验科危急值的管理过程按PDCA循环法分为P（计划阶段）、D（实施阶段）、C（检查阶段）和A（处理阶段）四个阶段，按照管理目标和改进计划开展工作，通过提问、查阅信息系统和危急值登记本的方法，了解工作人员对危急值的报告率、报告及时率、知晓率和书写合格率，并分析实施效果。 结果 通过运用PDCA循环法进行检验科危急值管理水平的持续改进，从2016年上半年至2016年下半年，检验科工作人员危急值的报告率由89.1%上升到96.4%，报告及时率由81.6%上升到98.3%，书写合格率由86.1%上升到98.7%，知晓率由46.7%上升到96.7%，差异均有统计学意义。结论 通过运用PDCA循环法，检验科危急值管理水平得到了大幅提升，但是仍未达到目标管理值，有待通过下一个PDCA循环持续改进。
[关键词] PDCA循环；持续改进；危急值；管理水平
[中图分类号] R197.32 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2017）04-0153-03
Application of PDCA cycle to continuously improve the management level of critical value in clinical laboratory
XIONG Juan LI Ting YANG Hao
Department of Clinical Laboratory，Hanchuan People’s Hospital in Hubei Province， Hanchuan 431600， China
[Abstract] Objective To continuously improve the management level of critical value in clinical laboratory by using the PDCA cycle method. Methods The management process in the clinical laboratory was divided into four stages：P （planning stage），D（doing stage），C（checking stage） and A（action stage） according to PDCA cycle method. The work was carried out in accordance with the management objectives and improvement plans. Through the questioning， access to information system and record sheet of critical value， the reporting rate of critical value， the timeliness rate of reporting， the awareness rate and the writing qualification rate were understood in staff. The implementation effect was analyzed. Results By using the PDCA cycle method， the continuous improvement of the management level of critical value in the clinical laboratory was carried out. From the first half of 2016 to the second half of 2016， the reporting rate of the critical value in the staff of the clinical laboratory was increased from 89.1% to 96.4%. The report timeliness rate was increased from 81.6% to 98.3%. The writing qualification rate was increased from 86.1% to 98.7%. The awareness rate was increased from 46.7% to 96.7%. All the differences were statistically significant. Conclusion By using the PDCA cycle method， the management level of critical values in the clinical laboratory is greatly improved. But it still has not reached the target management value， which is to be continuously improved in the next PDCA cycle.
[Key words] PDCA cycle； Continuous improvement； Critical value； Management level
危急值是患者生命危急狀態的检验结果，“危急值”的概念由美国学者Lundberg于1972年第一次提出[1]，是指检验结果与正常参考范围差异较大，当出现这种检验结果时，可能患者已处于生命危险的边缘状态，如果可以快速有效地给予患者干预措施或治疗，就有可能挽救其生命，否则患者会出现严重后果甚至失去生命[2]。医疗质量管理的重要一环就是危急值管理，全面质量管理活动的全部过程就是PDCA循环[3]，它是一项能使任何活动合乎逻辑有效进行的工作程序，目前已在医院评审工作中广泛使用[4]。PDCA循环是由美国质量管理专家戴明（Edwards Deming）在上个世纪五十年代提出，广泛应用在全面质量管理工作中[5]。PDCA循环有四个阶段，P阶段（计划阶段）、D阶段（实施阶段）、C阶段（检查阶段）和A阶段（处理阶段），现运用 PDCA 循环来持续改进检验科危急值管理的水平，供同行参考。现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
通过检验科信息系统调查检验科危急值病例数，2016年1～6月共发生危急值4712例，2016年7～12月共发生危急值4314例。
1.2 评价标准
危急值报告率以检验科报告登记本和临床科室接收登记本中记录的病例数为报告例数；报告及时率以检验结果审核5 min内报告为及时；书写合格率以记录危急值报告登记本上的全部内容为合格；知晓率以随机抽取5名工作人员现场提问危急值的相关内容，包括危急值定义、检验科危急值项目和范围、危急值报告制度和流程，能够全部回答为合格。
1.3 PDCA循環
1.3.1 P（Plan 计划阶段） 在检验科工作中发现危急值的报告对临床意义重大，部分工作人员对危急值认知不够，报告缺乏积极性，缺乏规范形式，遂对2016年上半年危急值管理情况进行调查，发现存在危急值报告率低、报告及时率低、书写合格率低及知晓率低等问题。
科室开会分析讨论，可能有以下几点原因：科内培训不够，认识不到位，意识缺乏，认为有网报系统，无须电话上报，登记意义不大；危急值设置不够合理，导致危急值数目过多，缺乏实际应用价值；缺乏监管；临床医生认知不到位，未做到积极响应，导致上报者积极性降低；缺乏规范途径和方式；设施欠缺，业务高峰时期，科室电话数量不能满足需求。
对科内 30 名工作人员进行调查，结果显示存在的主要原因：培训不到位，危急值设置不合理，缺乏规范途径和方式；工作人员认知不到位，意识缺乏；科室监管不严。
制定管理目标，要求危急值上报率为100%，报告及时率100%，书写合格率100%，知晓率100%。据此，拟定改进计划，加强检验科与临床的沟通，设定合适有效的危急值标准；加强工作人员的培训；完善危急值相关管理制度；加强监管。
1.3.2 D（Do 实施阶段） 结合医院实际情况，医院制定《危急值报告制度和流程》，为确保危急值报告制度的有效实施，应做好检验科危急值管理培训计划，并严格按计划执行。定期召开检验科与临床科室多部门协商会议，根据医院实际情况及临床需求，设定合适的危急值项目和范围。
完善信息系统的建设，在检验科信息系统（LIS）中设置了各项目的危急值范围，当出现危急值时，系统出现黄色示警，检验科工作人员确认结果无误后通过医院信息系统（HIS）将结果传输至护士工作站，并弹出提示对话框。通过信息化提示和电话报告可以及时将危急值信息传达到临床。
加强科室的监管力度，每月进行危急值上报率、上报及时率、书写合格率及人员知晓率的统计，统计结果在科室质量与安全管理持续改进会议上进行通报，对做得较差的小组予以批评并按科室奖惩制度给予经济处罚。
1.3.3 C（Check 检查阶段） 按改进计划实施半年后，检验科再次检查了危急值的报告情况，发现危急值的报告率、报告及时率、书写合格率及知晓率均有了大幅提升，但仍未达到目标管理值。
1.3.4 A（Action 处理阶段） 加强科室监管，落实各相关制度，加强人员责任意识。制定学习计划，并认真执行到位。发现问题，广纳建议意见，不断完善科室建设。
检验科危急值上报率、上报及时率、书写合格率及知晓率均未达到目标管理值，须准备进入下一步持续改进阶段。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0统计软件对收集的数据进行统计学分析，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2016年上半年至2016年下半年，检验科工作人员危急值的报告率由89.1%上升到96.4%，报告及时率由81.6%上升到98.3%，书写合格率由86.1%上升到98.7%，知晓率由46.7%上升到96.7%，差异均有统计学意义，见表1。
3讨論
危急值报告的管理是临床实验室评审和认可非常重要的一环，也是保障患者医疗质量和医疗安全的需要，使检验在临床医疗活动中有着不可缺少的作用[6]。危急值报告制度的建立使检验科和临床科室之间的沟通更有效、更紧密，检验结果快速准确地传达到临床科室，有利于提高抢救治疗的准确性和及时性[7]。由于各临床科室对危急值报告制度、报告项目和报告范围的认识程度不同，根据临床的不同情况，需定期召开检验科与临床科室多部门协商会议，根据医院实际情况及临床需求，设定合适的危急值项目和范围。在检验科危急值管理的持续改进中，医院两次组织检验科与临床科室的多部门协调会议，根据临床的需求，修改了危急值项目和范围，使之更符合临床实际。
经过半年的 PDCA 持续改进循环，检验科工作人员的危急值报告率、报告及时率、书写合格率和知晓率均有大幅提升，表明通过PDCA循环，危急值管理水平已有提高，多数人员已经熟知了危急值的制度、项目和范围，相关工作人员在危急值报告和处理方面的依从性也有很大的提升。信息系统的完善，使医生工作站在第一时间就能看到危急值报告的结果，节省了电话报告登记的时间，使患者能得到及时处理。而危急值示警窗口和电话报告双保险有效保证了患者的安全，减少了医疗纠纷。
半年的危急值持续改进管理取得了成效，检验科危急值管理水平有大幅度的提高，但还存在一些问题，目标管理值还未达到，有待持续改进。如住院患者转科后，通常会打 2～3 个电话才能将危急值报告结果报告给转科后的临床科室，导致病情处理延误。有些临床科室认为检验项目设置过多，范围设置过窄，频繁接获危急值报告，增加了临床工作人员的工作量[8]，而有些临床科室认为个别危急值项目设置的范围过宽，会导致医疗上的遗漏，从而错过最佳治疗时机。
PDCA循环的管理方法具有先进性、科学性和实用性，持续改进应全员参与，体现在各项医疗活动和每位工作人员的行为之中[9-11]。PDCA循环不是简单的平行重复，而是周而复始、不断提高的过程[12]。一个循环结束，把成功的经验加以总结，纳入标准化操作规程，把存在的问题作为下一个PDCA循环的重点内容，继续进行医疗质量的持续改进，可以提升医院管理水平和科室质量[13-15]，使医院医疗质量、安全和服务不断提高。 [参考文献]
[1] Lundberg GD.When to panic over abnormal value[J].MLO Med Lab Obs，1972，4（1）：47-54.
[2] 吴锁薇，陈彤，玄勇，等.運用PDCA循环法提高医院危急值管理水平[J].中国病案，2016，17（8）：38-40.
[3] 蔡珺.运用PDCA模式管理手术室医院感染的预防与控制[J].中华医院感染学杂志，2012，22（5）：1003-1005.
[4] 陈晓红，王吉善.医院评审评价准备指南[M].北京：科学技术文献出版社，2015：221-309.
[5] 陈倩云，石兵，韩江，等.PDCA循环法在ISO15189医学实验室质量管理体系建立中的应用[J].国际检验医学杂志，2012，33（2）：249-250.
[6] 金兰.检验危急值报告在临床中的应用及重要性[J].中外医学研究，2012，11（10）：33，37.
[7] 朱清红，康敏.危急值报告制度在促进检验科质量管理中的应用[J].卫生管理研究，2014，11（8）：370-371.
[8] 许树根，王厚照，张玲，等.检验危急值预警防控系统的设立与运行[J].中国医院管理，2012，32（8）：28-29.
[9] 赵玲，吴少敏.PDCA循环在医院管理中的应用[J].管理观察，2013，11（1）：202.
[10] 董军，刘亚平，周亚春，等.医院质量管理与持续改进理念的实践[J].中国医院，2011，15（1）：7-9.
[11] 夏磊，丁晶宏，張欣，等.以医院评审为契机，构建基于PDCA循环的医院质量管理体系[J].医院卫生质量管理，2013，20（5）：35-37.
[12] 肖新利，何弦.PDCA循环管理在基层医院下呼吸道感染病原菌检测中的应用[J].现代检验医学杂志，2012， 27（4）：155-158.
[13] 马萍，白晓忠，李海峰.PDCA循环在提高医院感染管理质量中的作用[J].中华医院感染学杂志，2014，24（3）：753-755.
[14] 李海燕，董华娟，陈良，等.PDCA在推进医院评审工作中的实践[J].中国卫生资源，2015，18（4）：268-270.
[15] 邵晓红，韩德辉，刘颖，等.应用PDCA法控制门诊医院感染的研究[J].中华医院感染学杂志，2016，26（5）：1183-1185.
（收稿日期：2017-01-02）
[关键词] PDCA循环；持续改进；危急值；管理水平
[中图分类号] R197.32 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2017）04-0153-03
Application of PDCA cycle to continuously improve the management level of critical value in clinical laboratory
XIONG Juan LI Ting YANG Hao
Department of Clinical Laboratory，Hanchuan People’s Hospital in Hubei Province， Hanchuan 431600， China
[Abstract] Objective To continuously improve the management level of critical value in clinical laboratory by using the PDCA cycle method. Methods The management process in the clinical laboratory was divided into four stages：P （planning stage），D（doing stage），C（checking stage） and A（action stage） according to PDCA cycle method. The work was carried out in accordance with the management objectives and improvement plans. Through the questioning， access to information system and record sheet of critical value， the reporting rate of critical value， the timeliness rate of reporting， the awareness rate and the writing qualification rate were understood in staff. The implementation effect was analyzed. Results By using the PDCA cycle method， the continuous improvement of the management level of critical value in the clinical laboratory was carried out. From the first half of 2016 to the second half of 2016， the reporting rate of the critical value in the staff of the clinical laboratory was increased from 89.1% to 96.4%. The report timeliness rate was increased from 81.6% to 98.3%. The writing qualification rate was increased from 86.1% to 98.7%. The awareness rate was increased from 46.7% to 96.7%. All the differences were statistically significant. Conclusion By using the PDCA cycle method， the management level of critical values in the clinical laboratory is greatly improved. But it still has not reached the target management value， which is to be continuously improved in the next PDCA cycle.
[Key words] PDCA cycle； Continuous improvement； Critical value； Management level
危急值是患者生命危急狀態的检验结果，“危急值”的概念由美国学者Lundberg于1972年第一次提出[1]，是指检验结果与正常参考范围差异较大，当出现这种检验结果时，可能患者已处于生命危险的边缘状态，如果可以快速有效地给予患者干预措施或治疗，就有可能挽救其生命，否则患者会出现严重后果甚至失去生命[2]。医疗质量管理的重要一环就是危急值管理，全面质量管理活动的全部过程就是PDCA循环[3]，它是一项能使任何活动合乎逻辑有效进行的工作程序，目前已在医院评审工作中广泛使用[4]。PDCA循环是由美国质量管理专家戴明（Edwards Deming）在上个世纪五十年代提出，广泛应用在全面质量管理工作中[5]。PDCA循环有四个阶段，P阶段（计划阶段）、D阶段（实施阶段）、C阶段（检查阶段）和A阶段（处理阶段），现运用 PDCA 循环来持续改进检验科危急值管理的水平，供同行参考。现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
通过检验科信息系统调查检验科危急值病例数，2016年1～6月共发生危急值4712例，2016年7～12月共发生危急值4314例。
1.2 评价标准
危急值报告率以检验科报告登记本和临床科室接收登记本中记录的病例数为报告例数；报告及时率以检验结果审核5 min内报告为及时；书写合格率以记录危急值报告登记本上的全部内容为合格；知晓率以随机抽取5名工作人员现场提问危急值的相关内容，包括危急值定义、检验科危急值项目和范围、危急值报告制度和流程，能够全部回答为合格。
1.3 PDCA循環
1.3.1 P（Plan 计划阶段） 在检验科工作中发现危急值的报告对临床意义重大，部分工作人员对危急值认知不够，报告缺乏积极性，缺乏规范形式，遂对2016年上半年危急值管理情况进行调查，发现存在危急值报告率低、报告及时率低、书写合格率低及知晓率低等问题。
科室开会分析讨论，可能有以下几点原因：科内培训不够，认识不到位，意识缺乏，认为有网报系统，无须电话上报，登记意义不大；危急值设置不够合理，导致危急值数目过多，缺乏实际应用价值；缺乏监管；临床医生认知不到位，未做到积极响应，导致上报者积极性降低；缺乏规范途径和方式；设施欠缺，业务高峰时期，科室电话数量不能满足需求。
对科内 30 名工作人员进行调查，结果显示存在的主要原因：培训不到位，危急值设置不合理，缺乏规范途径和方式；工作人员认知不到位，意识缺乏；科室监管不严。
制定管理目标，要求危急值上报率为100%，报告及时率100%，书写合格率100%，知晓率100%。据此，拟定改进计划，加强检验科与临床的沟通，设定合适有效的危急值标准；加强工作人员的培训；完善危急值相关管理制度；加强监管。
1.3.2 D（Do 实施阶段） 结合医院实际情况，医院制定《危急值报告制度和流程》，为确保危急值报告制度的有效实施，应做好检验科危急值管理培训计划，并严格按计划执行。定期召开检验科与临床科室多部门协商会议，根据医院实际情况及临床需求，设定合适的危急值项目和范围。
完善信息系统的建设，在检验科信息系统（LIS）中设置了各项目的危急值范围，当出现危急值时，系统出现黄色示警，检验科工作人员确认结果无误后通过医院信息系统（HIS）将结果传输至护士工作站，并弹出提示对话框。通过信息化提示和电话报告可以及时将危急值信息传达到临床。
加强科室的监管力度，每月进行危急值上报率、上报及时率、书写合格率及人员知晓率的统计，统计结果在科室质量与安全管理持续改进会议上进行通报，对做得较差的小组予以批评并按科室奖惩制度给予经济处罚。
1.3.3 C（Check 检查阶段） 按改进计划实施半年后，检验科再次检查了危急值的报告情况，发现危急值的报告率、报告及时率、书写合格率及知晓率均有了大幅提升，但仍未达到目标管理值。
1.3.4 A（Action 处理阶段） 加强科室监管，落实各相关制度，加强人员责任意识。制定学习计划，并认真执行到位。发现问题，广纳建议意见，不断完善科室建设。
检验科危急值上报率、上报及时率、书写合格率及知晓率均未达到目标管理值，须准备进入下一步持续改进阶段。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0统计软件对收集的数据进行统计学分析，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2016年上半年至2016年下半年，检验科工作人员危急值的报告率由89.1%上升到96.4%，报告及时率由81.6%上升到98.3%，书写合格率由86.1%上升到98.7%，知晓率由46.7%上升到96.7%，差异均有统计学意义，见表1。
3讨論
危急值报告的管理是临床实验室评审和认可非常重要的一环，也是保障患者医疗质量和医疗安全的需要，使检验在临床医疗活动中有着不可缺少的作用[6]。危急值报告制度的建立使检验科和临床科室之间的沟通更有效、更紧密，检验结果快速准确地传达到临床科室，有利于提高抢救治疗的准确性和及时性[7]。由于各临床科室对危急值报告制度、报告项目和报告范围的认识程度不同，根据临床的不同情况，需定期召开检验科与临床科室多部门协商会议，根据医院实际情况及临床需求，设定合适的危急值项目和范围。在检验科危急值管理的持续改进中，医院两次组织检验科与临床科室的多部门协调会议，根据临床的需求，修改了危急值项目和范围，使之更符合临床实际。
经过半年的 PDCA 持续改进循环，检验科工作人员的危急值报告率、报告及时率、书写合格率和知晓率均有大幅提升，表明通过PDCA循环，危急值管理水平已有提高，多数人员已经熟知了危急值的制度、项目和范围，相关工作人员在危急值报告和处理方面的依从性也有很大的提升。信息系统的完善，使医生工作站在第一时间就能看到危急值报告的结果，节省了电话报告登记的时间，使患者能得到及时处理。而危急值示警窗口和电话报告双保险有效保证了患者的安全，减少了医疗纠纷。
半年的危急值持续改进管理取得了成效，检验科危急值管理水平有大幅度的提高，但还存在一些问题，目标管理值还未达到，有待持续改进。如住院患者转科后，通常会打 2～3 个电话才能将危急值报告结果报告给转科后的临床科室，导致病情处理延误。有些临床科室认为检验项目设置过多，范围设置过窄，频繁接获危急值报告，增加了临床工作人员的工作量[8]，而有些临床科室认为个别危急值项目设置的范围过宽，会导致医疗上的遗漏，从而错过最佳治疗时机。
PDCA循环的管理方法具有先进性、科学性和实用性，持续改进应全员参与，体现在各项医疗活动和每位工作人员的行为之中[9-11]。PDCA循环不是简单的平行重复，而是周而复始、不断提高的过程[12]。一个循环结束，把成功的经验加以总结，纳入标准化操作规程，把存在的问题作为下一个PDCA循环的重点内容，继续进行医疗质量的持续改进，可以提升医院管理水平和科室质量[13-15]，使医院医疗质量、安全和服务不断提高。 [参考文献]
[1] Lundberg GD.When to panic over abnormal value[J].MLO Med Lab Obs，1972，4（1）：47-54.
[2] 吴锁薇，陈彤，玄勇，等.運用PDCA循环法提高医院危急值管理水平[J].中国病案，2016，17（8）：38-40.
[3] 蔡珺.运用PDCA模式管理手术室医院感染的预防与控制[J].中华医院感染学杂志，2012，22（5）：1003-1005.
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[5] 陈倩云，石兵，韩江，等.PDCA循环法在ISO15189医学实验室质量管理体系建立中的应用[J].国际检验医学杂志，2012，33（2）：249-250.
[6] 金兰.检验危急值报告在临床中的应用及重要性[J].中外医学研究，2012，11（10）：33，37.
[7] 朱清红，康敏.危急值报告制度在促进检验科质量管理中的应用[J].卫生管理研究，2014，11（8）：370-371.
[8] 许树根，王厚照，张玲，等.检验危急值预警防控系统的设立与运行[J].中国医院管理，2012，32（8）：28-29.
[9] 赵玲，吴少敏.PDCA循环在医院管理中的应用[J].管理观察，2013，11（1）：202.
[10] 董军，刘亚平，周亚春，等.医院质量管理与持续改进理念的实践[J].中国医院，2011，15（1）：7-9.
[11] 夏磊，丁晶宏，張欣，等.以医院评审为契机，构建基于PDCA循环的医院质量管理体系[J].医院卫生质量管理，2013，20（5）：35-37.
[12] 肖新利，何弦.PDCA循环管理在基层医院下呼吸道感染病原菌检测中的应用[J].现代检验医学杂志，2012， 27（4）：155-158.
[13] 马萍，白晓忠，李海峰.PDCA循环在提高医院感染管理质量中的作用[J].中华医院感染学杂志，2014，24（3）：753-755.
[14] 李海燕，董华娟，陈良，等.PDCA在推进医院评审工作中的实践[J].中国卫生资源，2015，18（4）：268-270.
[15] 邵晓红，韩德辉，刘颖，等.应用PDCA法控制门诊医院感染的研究[J].中华医院感染学杂志，2016，26（5）：1183-1185.
（收稿日期：2017-01-02）