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【摘要】口咽癌是头颈部较常见的恶性肿瘤之一，因位置较隐蔽，发现时已病程长，恶性程度高，多有淋巴结转移，主张给予手术为主，辅助放疗、化疗的综合治疗，本文对口咽癌手术治疗方法的临床进展做一些综述。
【关键词】口咽癌；手术治疗
口咽部恶性肿瘤指原发于包括舌根、软腭、扁桃体、咽侧、咽后壁及会厌周围等部位的恶性肿瘤，单纯行放、化疗只能作为晚期癌肿的姑息治疗，临床效果差，及时有效的手术治疗，可使30%的病例达到治愈效果。
1病灶切除及淋巴结清扫
手术切除是力求根治口咽癌的主要方法。手术原则是遵循肿瘤外科方法，包括原发灶周1.0cm，舌大部分、全舌、口底组织、咽侧壁、下颌骨方块切除、颈部淋巴结组织等完全切除，同期皮瓣功能性修复的保存性功能性外科概念，在不影响疗效情况下，尽可能保留和恢复患者的咀嚼、吞咽和语言功能。原发灶复发和颈部淋巴结转移是关系到口咽癌预后因素之一，由于带蒂皮瓣和血管吻合技术的普及，病灶切除范围由肿物边缘1.0cm可扩大到1.5-2.0cm而确保能达到根治目的。颈淋巴结清扫是治疗颈淋巴结炎转移的主要方式，根治性淋巴结清扫术适合初诊病例触及肿大淋巴结已成定论，而在临床上未触及淋巴结肿大的N0病例，隐袭性淋巴结转移发生率有30%以上，应考虑选择性颈淋巴结清扫术[1]。在20世纪50年代，学者认为舌、口底区的淋巴管引流经下颌骨舌侧骨膜到达颈部淋巴结，下颌骨成为“中间站”，为提高治愈率，倾向于扩大切除下颌骨，因上述假经研究并未得到有力的证实，现主张改进手术方式，在不违背肿瘤外科原则的前提下尽可能保存下颌骨，维护患者的口腔功能及面部形态[2-3]，影像学可以提供肿瘤是否侵袭下颌骨，若病变未侵袭下颌骨，可行包括附着龈区在内的牙槽骨矩形方块切除，若已侵袭，应行下颌骨大部分切除或全切除[4]。
2口腔软组织缺损修复
口咽癌术后造成软组织大面积缺损，同期进行修复能提高肿瘤治疗效果，目前常用的肌皮瓣有：①胸大肌皮瓣：胸大肌皮瓣可分为传统的带蒂胸大肌皮瓣、带蒂双叶胸大肌皮瓣、带蒂胸大肌筋膜瓣、带蒂肋骨胸大肌皮瓣、游离胸大肌皮瓣，胸大肌皮瓣血供主要来自胸肩峰动脉的胸肌支、三角肌支和腋动脉的胸肌支，静脉血供主要来自与动脉伴行的静脉，胸大肌可分为锁骨部、胸肋部和腹部三部分，头颈外科的修复多用胸大肌的腹部，皮岛通常设计在乳晕内下侧的胸大肌表面，根据缺损区的大小和位置设计皮瓣的大小和蒂的长度。该肌皮瓣血管位置恒定，血供可靠，成活率高，术中不需变换体位[5]等优点，适合需要较大的组织瓣充填死腔或两个组织瓣修复区，同时，胸大肌皮瓣还具有良好的放射治疗耐受力[6]，受区可以接受普通放射治疗。口咽癌死亡原因是原发灶未控制或局部复发，胸大肌的应用使临床医师敢于扩大癌肿的切除范围，提高口咽癌的治愈率[7-8]。②游离前臂皮瓣：血管化的前臂皮瓣属于动脉干网状皮瓣，供血血管解剖相对稳定，供区功能障碍小，血管恒定，蒂长，口径大，易吻合，皮瓣薄而柔韧，可折叠使用，血运丰富，抗感染强，但该皮瓣提供的组织较少，不足以对于口咽癌术后大面积的修复，有学者把该皮瓣与胸大肌皮瓣联合使用，效果满意。③斜方肌皮瓣：该皮瓣主要以颈横血管系统为血供，皮瓣色泽、质地和头颈部相近而且面积大，肌肉厚，术中可与肿瘤切除、颈淋巴结清扫、修复同时进行，Chen WL[9]、陈伟良、王斌、王元银等学子也认为，该皮瓣以颈横血管为蒂，血管径粗、视野清晰易于向颌面部移位，若以斜方肌骨肌瓣同期修复下颌骨骨缺损能提供较为坚实，有较强的支撑力，术后对肩功能影响较小，也可以切取肩胛背神经与受区神经相吻合，构成有感觉的组织瓣，使组织瓣的感觉功能得以保留[10-12]。④延长垂直下斜方肌岛状肌皮瓣：该皮瓣为多源血供，同时接受颈横动脉于肩胛背动脉血供，血管恒定，组织量丰富，皮瓣面积大，可用于头颈部任何区域的软组织缺损修复。Nettervill等[13]报道了靠肩胛背动脉供血的延长下斜方肌瓣的应用技术，Tand等[14]也认为延长下斜方肌是修复头颈缺损的理想皮瓣，Ugural等[15]发现即使肩胛背动脉被切除，延长垂直下斜方肌瓣仍可安全制备长达38cm，而不出现皮瓣危象，而该皮瓣不是岛状瓣，皮瓣及皮下血管可由皮瓣远端较丰富的血流灌注而不至于大块组织坏死。陈伟良、彭国光等[16-17]认为垂直下斜方肌制作较简单，设计和转移灵活而且皮瓣足够大，效果可靠，可充填覆盖颈淋巴结清扫后的血管、神经，以免受伤，可作为复发肿瘤挽救性手术和颅面根治术后巨大软组织缺损修复材料，供区并发症少，疤痕隐蔽，较适合女性患者。⑤腹直肌皮瓣。腹直肌皮瓣由腹壁下动静脉血管为血供，该皮瓣中包含了丰富的肌肉及肥厚的皮下脂肪，组织量大而肥厚，能满足口咽癌术后大型缺损的修复要求，而且组织瓣在备制过程中，无需改变患者的体位，供受区同时手术，减少手术时间。⑥岛状颏下肌皮瓣：颏下岛状皮瓣是基于颏下动静脉为蒂的皮瓣，该皮瓣质地柔软，厚度适当，形态变化灵活，易塑形，皮瓣与口咽区临近，皮瓣设计可与颈淋巴清扫术切口同时进行，无需改变体位，操作方便，不需开辟第二术区，手术创伤小，术后恢复快[18]，但中晚期癌肿波及面大，需切除包括原发灶在内的大量软组织，由于颏下肌皮瓣所含组织较薄，用于填塞的组织量相对不足，所以不适合用于诸如全舌癌、舌口底联合根治术后大型组织缺损的修复[19]，有学者建议：对于巨大口咽缺损采用胸大肌皮瓣、下斜方肌岛状皮瓣修复，相对于较小的缺失则会显得臃肿，不利于口咽功能的恢复而选择颏下岛状皮瓣[20]。
综上，对口咽癌的手术治疗，应该根据肿瘤期别、类型采取不同手术、修复方法，以期提高病灶清除率、患者生存率和生存质量，为口咽癌患者带来生存希望。
参考文献
[1]陈杰，胡炳强.放射治疗舌癌96例分析[J].中国现代医学杂志，2002，12（11）：74.
[2]赵洪伟，李龙江，谢文杨.舌根鳞状细胞癌转移灶检测对预后的影响[J].中国颌面外科杂志，2004，2（3）：162-164. [3]陈仲良，王启明，江穗，等.保持下颌骨连续性的舌癌、口底癌联合根治术临床评价[J].癌症，1998，17（2：121-125）.
[4]王俊杰，冉维强，马福容，等.经颌下超声引导放射性125I粒子植入治疗舌癌4例[J].中国微创外科杂志，2003，3（5）：437-438.
[5]李劲松，陈伟良，潘朝斌，等.胸大肌岛状皮瓣一期整复口腔颌面部大型组织缺损[J].中华显微外科杂志，2004，2（1）：51-52.
[6]黄光斌，王中和.口腔颌面部各类组织瓣及放疗的耐受性评价[J].口腔颌面外科杂志，1998，8（3）：672-681.
[7]李劲松，詹智宁，谭汉提，等.晚期口咽癌23例挽救性手术治疗分析[J].新医学，2005，36（1）33-34.
[8]Panje W，Cutting C Trapezius osteomyocutaneous island flap for reconstruction of the anterior floor of mouth and the mandible[J].Head Neck Surg，1980，3（1）：66-71.
[9]Chen WL，Deng YF，Peng GG，et al.Extended vertical lower trapezius island myocutaneos flap for reconstruction of cranio-maxillofacial defects[J].J Oral Maxillofac Surg，2007，36（2）：165-170.
[10]王斌，陈振光，陈秀清，等.颈横血管肩胛冈支骨瓣移位修复下颌骨缺损的应用解剖[J].中国修复重建外科杂志，1999，13（3）：145-147.
[11]王元银，周健，何家才，等.带肩胛骨并以颈横动脉为蒂的斜方肌上部肌皮瓣的应用解剖[J].解剖学杂志，2001，24（5）：475-477.
[12]王元银，周健，孙少宣.颈横动脉为蒂的肩胛冈上斜方肌骨肌皮瓣在颌面部缺损中的应用[J].中华医学美容杂志，2002，6（6）：299-301.
[13]NETTERVILLE J L，WOOD D E.The lower trapezius flap：Vascular anatomy and surgical technique[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1991，117（1）：73-76.
[14]TAN K C，TAN B K.Extended lower trapezius island myocutaneous flap：a fasciomyocutaneous flap based on the dorsal scapular artery[J].Plast Reconstr surg，2000，105（5）：1758-1763.
[15]UGURLU K，OZCELIK D，HUTHUT I，et al.Extended vertical trapezius myocutaneous flap in head and neck reconstruction as a salvage procedure[J].Plast Reconstr Surg，2004，114（2）：339-50.
[16]陈伟良，邓跃飞，彭国光，等.延长垂直下斜方肌岛状肌皮瓣修复颅颌面软组织缺损[J].中国口腔颌面外科杂志，2006，4（4）：258-262.
[17]陈伟良，彭国光，杨朝晖，等.延长下斜方肌肌皮瓣修复复发性口腔癌术后缺损[J].中华口腔医学杂志，2006，41（5）：295-296.
[18]陈延武，李劲松，陈伟良，等.岛状颏下肌皮瓣修复口腔口咽癌术后组织缺损[J].中山大学学报（医学科学版），2009，30（2）：239-240.
[19]Abouchadi A，CApon-Degardin N，Patenotre P，et al.The submental flap in facial reconstruction：advantages and limitations[J].J Oral Maxillofac Surg，2007，65（5）：863-869.
[20]李劲松，潘朝斌，陈伟良，等.全舌癌根治术后岛状胸大肌肌皮瓣全舌再造[J].中华医学杂志，2004，84（5）：409-410.
【关键词】口咽癌；手术治疗
口咽部恶性肿瘤指原发于包括舌根、软腭、扁桃体、咽侧、咽后壁及会厌周围等部位的恶性肿瘤，单纯行放、化疗只能作为晚期癌肿的姑息治疗，临床效果差，及时有效的手术治疗，可使30%的病例达到治愈效果。
1病灶切除及淋巴结清扫
手术切除是力求根治口咽癌的主要方法。手术原则是遵循肿瘤外科方法，包括原发灶周1.0cm，舌大部分、全舌、口底组织、咽侧壁、下颌骨方块切除、颈部淋巴结组织等完全切除，同期皮瓣功能性修复的保存性功能性外科概念，在不影响疗效情况下，尽可能保留和恢复患者的咀嚼、吞咽和语言功能。原发灶复发和颈部淋巴结转移是关系到口咽癌预后因素之一，由于带蒂皮瓣和血管吻合技术的普及，病灶切除范围由肿物边缘1.0cm可扩大到1.5-2.0cm而确保能达到根治目的。颈淋巴结清扫是治疗颈淋巴结炎转移的主要方式，根治性淋巴结清扫术适合初诊病例触及肿大淋巴结已成定论，而在临床上未触及淋巴结肿大的N0病例，隐袭性淋巴结转移发生率有30%以上，应考虑选择性颈淋巴结清扫术[1]。在20世纪50年代，学者认为舌、口底区的淋巴管引流经下颌骨舌侧骨膜到达颈部淋巴结，下颌骨成为“中间站”，为提高治愈率，倾向于扩大切除下颌骨，因上述假经研究并未得到有力的证实，现主张改进手术方式，在不违背肿瘤外科原则的前提下尽可能保存下颌骨，维护患者的口腔功能及面部形态[2-3]，影像学可以提供肿瘤是否侵袭下颌骨，若病变未侵袭下颌骨，可行包括附着龈区在内的牙槽骨矩形方块切除，若已侵袭，应行下颌骨大部分切除或全切除[4]。
2口腔软组织缺损修复
口咽癌术后造成软组织大面积缺损，同期进行修复能提高肿瘤治疗效果，目前常用的肌皮瓣有：①胸大肌皮瓣：胸大肌皮瓣可分为传统的带蒂胸大肌皮瓣、带蒂双叶胸大肌皮瓣、带蒂胸大肌筋膜瓣、带蒂肋骨胸大肌皮瓣、游离胸大肌皮瓣，胸大肌皮瓣血供主要来自胸肩峰动脉的胸肌支、三角肌支和腋动脉的胸肌支，静脉血供主要来自与动脉伴行的静脉，胸大肌可分为锁骨部、胸肋部和腹部三部分，头颈外科的修复多用胸大肌的腹部，皮岛通常设计在乳晕内下侧的胸大肌表面，根据缺损区的大小和位置设计皮瓣的大小和蒂的长度。该肌皮瓣血管位置恒定，血供可靠，成活率高，术中不需变换体位[5]等优点，适合需要较大的组织瓣充填死腔或两个组织瓣修复区，同时，胸大肌皮瓣还具有良好的放射治疗耐受力[6]，受区可以接受普通放射治疗。口咽癌死亡原因是原发灶未控制或局部复发，胸大肌的应用使临床医师敢于扩大癌肿的切除范围，提高口咽癌的治愈率[7-8]。②游离前臂皮瓣：血管化的前臂皮瓣属于动脉干网状皮瓣，供血血管解剖相对稳定，供区功能障碍小，血管恒定，蒂长，口径大，易吻合，皮瓣薄而柔韧，可折叠使用，血运丰富，抗感染强，但该皮瓣提供的组织较少，不足以对于口咽癌术后大面积的修复，有学者把该皮瓣与胸大肌皮瓣联合使用，效果满意。③斜方肌皮瓣：该皮瓣主要以颈横血管系统为血供，皮瓣色泽、质地和头颈部相近而且面积大，肌肉厚，术中可与肿瘤切除、颈淋巴结清扫、修复同时进行，Chen WL[9]、陈伟良、王斌、王元银等学子也认为，该皮瓣以颈横血管为蒂，血管径粗、视野清晰易于向颌面部移位，若以斜方肌骨肌瓣同期修复下颌骨骨缺损能提供较为坚实，有较强的支撑力，术后对肩功能影响较小，也可以切取肩胛背神经与受区神经相吻合，构成有感觉的组织瓣，使组织瓣的感觉功能得以保留[10-12]。④延长垂直下斜方肌岛状肌皮瓣：该皮瓣为多源血供，同时接受颈横动脉于肩胛背动脉血供，血管恒定，组织量丰富，皮瓣面积大，可用于头颈部任何区域的软组织缺损修复。Nettervill等[13]报道了靠肩胛背动脉供血的延长下斜方肌瓣的应用技术，Tand等[14]也认为延长下斜方肌是修复头颈缺损的理想皮瓣，Ugural等[15]发现即使肩胛背动脉被切除，延长垂直下斜方肌瓣仍可安全制备长达38cm，而不出现皮瓣危象，而该皮瓣不是岛状瓣，皮瓣及皮下血管可由皮瓣远端较丰富的血流灌注而不至于大块组织坏死。陈伟良、彭国光等[16-17]认为垂直下斜方肌制作较简单，设计和转移灵活而且皮瓣足够大，效果可靠，可充填覆盖颈淋巴结清扫后的血管、神经，以免受伤，可作为复发肿瘤挽救性手术和颅面根治术后巨大软组织缺损修复材料，供区并发症少，疤痕隐蔽，较适合女性患者。⑤腹直肌皮瓣。腹直肌皮瓣由腹壁下动静脉血管为血供，该皮瓣中包含了丰富的肌肉及肥厚的皮下脂肪，组织量大而肥厚，能满足口咽癌术后大型缺损的修复要求，而且组织瓣在备制过程中，无需改变患者的体位，供受区同时手术，减少手术时间。⑥岛状颏下肌皮瓣：颏下岛状皮瓣是基于颏下动静脉为蒂的皮瓣，该皮瓣质地柔软，厚度适当，形态变化灵活，易塑形，皮瓣与口咽区临近，皮瓣设计可与颈淋巴清扫术切口同时进行，无需改变体位，操作方便，不需开辟第二术区，手术创伤小，术后恢复快[18]，但中晚期癌肿波及面大，需切除包括原发灶在内的大量软组织，由于颏下肌皮瓣所含组织较薄，用于填塞的组织量相对不足，所以不适合用于诸如全舌癌、舌口底联合根治术后大型组织缺损的修复[19]，有学者建议：对于巨大口咽缺损采用胸大肌皮瓣、下斜方肌岛状皮瓣修复，相对于较小的缺失则会显得臃肿，不利于口咽功能的恢复而选择颏下岛状皮瓣[20]。
综上，对口咽癌的手术治疗，应该根据肿瘤期别、类型采取不同手术、修复方法，以期提高病灶清除率、患者生存率和生存质量，为口咽癌患者带来生存希望。
参考文献
[1]陈杰，胡炳强.放射治疗舌癌96例分析[J].中国现代医学杂志，2002，12（11）：74.
[2]赵洪伟，李龙江，谢文杨.舌根鳞状细胞癌转移灶检测对预后的影响[J].中国颌面外科杂志，2004，2（3）：162-164. [3]陈仲良，王启明，江穗，等.保持下颌骨连续性的舌癌、口底癌联合根治术临床评价[J].癌症，1998，17（2：121-125）.
[4]王俊杰，冉维强，马福容，等.经颌下超声引导放射性125I粒子植入治疗舌癌4例[J].中国微创外科杂志，2003，3（5）：437-438.
[5]李劲松，陈伟良，潘朝斌，等.胸大肌岛状皮瓣一期整复口腔颌面部大型组织缺损[J].中华显微外科杂志，2004，2（1）：51-52.
[6]黄光斌，王中和.口腔颌面部各类组织瓣及放疗的耐受性评价[J].口腔颌面外科杂志，1998，8（3）：672-681.
[7]李劲松，詹智宁，谭汉提，等.晚期口咽癌23例挽救性手术治疗分析[J].新医学，2005，36（1）33-34.
[8]Panje W，Cutting C Trapezius osteomyocutaneous island flap for reconstruction of the anterior floor of mouth and the mandible[J].Head Neck Surg，1980，3（1）：66-71.
[9]Chen WL，Deng YF，Peng GG，et al.Extended vertical lower trapezius island myocutaneos flap for reconstruction of cranio-maxillofacial defects[J].J Oral Maxillofac Surg，2007，36（2）：165-170.
[10]王斌，陈振光，陈秀清，等.颈横血管肩胛冈支骨瓣移位修复下颌骨缺损的应用解剖[J].中国修复重建外科杂志，1999，13（3）：145-147.
[11]王元银，周健，何家才，等.带肩胛骨并以颈横动脉为蒂的斜方肌上部肌皮瓣的应用解剖[J].解剖学杂志，2001，24（5）：475-477.
[12]王元银，周健，孙少宣.颈横动脉为蒂的肩胛冈上斜方肌骨肌皮瓣在颌面部缺损中的应用[J].中华医学美容杂志，2002，6（6）：299-301.
[13]NETTERVILLE J L，WOOD D E.The lower trapezius flap：Vascular anatomy and surgical technique[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1991，117（1）：73-76.
[14]TAN K C，TAN B K.Extended lower trapezius island myocutaneous flap：a fasciomyocutaneous flap based on the dorsal scapular artery[J].Plast Reconstr surg，2000，105（5）：1758-1763.
[15]UGURLU K，OZCELIK D，HUTHUT I，et al.Extended vertical trapezius myocutaneous flap in head and neck reconstruction as a salvage procedure[J].Plast Reconstr Surg，2004，114（2）：339-50.
[16]陈伟良，邓跃飞，彭国光，等.延长垂直下斜方肌岛状肌皮瓣修复颅颌面软组织缺损[J].中国口腔颌面外科杂志，2006，4（4）：258-262.
[17]陈伟良，彭国光，杨朝晖，等.延长下斜方肌肌皮瓣修复复发性口腔癌术后缺损[J].中华口腔医学杂志，2006，41（5）：295-296.
[18]陈延武，李劲松，陈伟良，等.岛状颏下肌皮瓣修复口腔口咽癌术后组织缺损[J].中山大学学报（医学科学版），2009，30（2）：239-240.
[19]Abouchadi A，CApon-Degardin N，Patenotre P，et al.The submental flap in facial reconstruction：advantages and limitations[J].J Oral Maxillofac Surg，2007，65（5）：863-869.
[20]李劲松，潘朝斌，陈伟良，等.全舌癌根治术后岛状胸大肌肌皮瓣全舌再造[J].中华医学杂志，2004，84（5）：409-410.