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【摘 要】 目的：探讨围绝经期取宫内节育器的难度与带器年限的关系及合适的取器时间。方法：.对858例围绝经期及绝经后取环妇女的带器年限、绝经年限及取器情况进行分析。结果：取器成功853例，失败5例。结论：取器困难与带器年限无关，与绝经年限有关。术前米索前列醇口服及利多卡因宫颈注射有利于取器，减少了并发症的发生，有效而安全。
【关键词】 绝经 宫内节育器 时间
目前我国宫内节育器的使用已占采用避孕措施育龄妇女45%以上， 宫内节育器是一种相对安全、有效、可逆、经济、深受广大妇女接受的节育器具，也是最常见的避孕措施之一。围绝经期及绝经后取器是临床常见手术[1]。由于卵巢功能衰退，生殖器出现萎缩，使子宫颈难以扩张，宫内节育器易嵌顿，给取器带来难度。为提高宫内节育器取出的安全性及成功率，本文对858例围绝经期及绝经后妇女取出宫内节育器情况进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2006年1月-2008年12月来我院门诊要求取出宫内节育器的围绝经期及绝经后妇女858例，其中围绝经期患者606例，绝经后期252例。经检查无手术禁忌证，排除青光眼、支气管哮喘、高血压、冠心病、癫痫等疾病，年龄最大69岁，最小45岁；围绝经期患者年龄最小45岁，最大54岁；中位年龄50.4岁；绝经期患者最小47岁，最大69岁，中位年龄57.3岁。放器年限最长30年，最短5年；绝经期最长15年，最短1年。
1.2 方法
术前详细询问病史及体格检查，常规检查血常规、尿常规、白带常规、心电图，无取器禁忌证及用药禁忌证；术前常规盆腔B超检查确定宫内节育器的种类及位置，取器前一周内无性生活史，若在妇科检查中发现宫颈萎缩或B超检查提示子宫萎缩。对于上述两种情况均于术前5天予尼尔雌醇2毫克口服，每日一次，连服3天。术前1小时口服米索前列醇400微克。常规外阴、阴道冲洗、消毒，除T环外，宫颈3、9点处注射2%利多卡因，在B超引导下取器。对于宫颈较硬者，扩张器扩至5号后再取器。对困难取器者，在B超指导下，用取环钩钩住IUD轻轻外拉，可顺时针方向旋转使粘连或部分嵌顿与子宫壁分离，从而顺利取出IUD，如遇到阻力，牵拉不动，可采取剪断环丝，牵拉一断，将环丝抽出。如取环钩钩取不到IUD，可能嵌顿于粘膜内，用刮匙刮出内膜，然后取环钩钩出。
2 结果
本组经充分术前准备后，有221例患者在妇科检查中发现宫颈萎缩较重、变平，或有宫颈组织不同程度变硬、弹性变差；297例B超检查提示子宫萎缩，予术前5天予尼尔雌醇2毫克口服，每日一次，连服3天。按常规取器手术，成功从阴道取出853例，其中困难取器84例，均为绝经后患者， 4例因宫颈萎缩明显，探针无法进入而放弃，1例因合并子宫肌瘤，影响操作，后行子宫切除术。取出的IUD 中O型IUD为734例 ，T环54例，母体乐37例，γ环23例，麻花环5例。粘连嵌顿IUD均为O型，取出的IUD形态均有不同程度变形，经B超及X线摄片最后有一例残留，经宫腔镜下取出残留部分。患者均感术中疼痛能耐受，术中出血少，约2-5毫升，术后常规口服抗生素3天，无1例发生术后感染。
3 讨论
IUD取出是计划生育的小手术，一般都能顺利取出。但近年来，绝经后取器妇女增加，取器的难度不断增高。围绝经期与绝经后妇女多数由于IUD放置时间长，妇科疾病发生率高，因宫颈疾病曾行物理或手术治疗的情况增多，这些都增加取器的难度。尤其是绝经以后的妇女，生殖系统萎缩，组织脆弱，使得取器更加困难。对于进入围绝经期的带器妇女必须更加重视。
绝经期妇女面临的共同问题是生殖器官萎缩，表现为子宫体萎缩变小，宫颈管狭窄变平；而子宫颈萎缩是该阶段患者取器困难的主要原因[2]。有关绝经期妇女取器前用药的报道很多[3]，本组患者选择口服尼尔雌醇补充雌激素。雌激素使萎缩的阴道、子宫组织松弛变软，增加弹性，还可使子宫内膜、宫颈/阴道上皮轻度增生，IUD易于松动，提高取器成功率。米索前列醇是一种前列腺素E类似物，口服可快速吸收，30分钟达高峰，能刺激宫颈细胞，使胶原酶弹性提高，蛋白酶活性增加，加速宫颈胶原的裂解，有效扩张宫颈。米索前列醇口服粘膜吸收快，生效快，30分钟达到药效高峰，半衰期短，3小时代谢完毕。对子宫有强大的兴奋及软化宫颈的作用。米索前列醇阴道置药后血药浓度60-120min达峰值，平均达峰值时间为80±27min，然后缓慢下降。我们选择术前2小时置药使术中宫颈扩张达最佳状态，可避免强烈刺激造成的疼痛，提高常规取器的成功率。宫颈应用局麻药，如本例选择于3、9点处注射2%利多卡因，可有效阻断宫颈和宫体感觉神经的传入，使宫颈和宫体组织松弛，避免减少迷走神经冲动传出，从而达到麻醉止痛效果，提高取器成功率[4]。
绝经妇女取器的困难程度与绝经年限长短密切相关。本组资料显示取器时绝经2年以内与2年以上组取器困难程度存在明显差异。由此可见，绝经后宫内节育器应尽可能早期取出，取器时间提前至生殖器明显萎缩之前是解决取器困难的根本方法。但在实际工作中，发现有些女性在绝经过渡期已有生殖器萎缩症状，故我们认为，取器时间应选择在绝经过渡期至绝经半年内。
参考文献
[1]张红霞，冯力明等 围绝经期及绝经后IUD取出困难的原因分析[J]实用妇产科杂志，2003，19（3）：182-183
[2]房莉 尼尔雌醇与米索前列醇在绝经后妇女IUD取出中的应用 [J]青海医药杂志，2004，34（3）：50-51
[3]马媛，己道安，多功能取环钳在困难取器中的临床应用 [J]中国计划生育学杂志，2005， 5（13）：505
[4]黄紫蓉，绝经后及嵌顿绝育环取出术方式探讨 [J]上海医学，2001， 24（6）：349-350
【关键词】 绝经 宫内节育器 时间
目前我国宫内节育器的使用已占采用避孕措施育龄妇女45%以上， 宫内节育器是一种相对安全、有效、可逆、经济、深受广大妇女接受的节育器具，也是最常见的避孕措施之一。围绝经期及绝经后取器是临床常见手术[1]。由于卵巢功能衰退，生殖器出现萎缩，使子宫颈难以扩张，宫内节育器易嵌顿，给取器带来难度。为提高宫内节育器取出的安全性及成功率，本文对858例围绝经期及绝经后妇女取出宫内节育器情况进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2006年1月-2008年12月来我院门诊要求取出宫内节育器的围绝经期及绝经后妇女858例，其中围绝经期患者606例，绝经后期252例。经检查无手术禁忌证，排除青光眼、支气管哮喘、高血压、冠心病、癫痫等疾病，年龄最大69岁，最小45岁；围绝经期患者年龄最小45岁，最大54岁；中位年龄50.4岁；绝经期患者最小47岁，最大69岁，中位年龄57.3岁。放器年限最长30年，最短5年；绝经期最长15年，最短1年。
1.2 方法
术前详细询问病史及体格检查，常规检查血常规、尿常规、白带常规、心电图，无取器禁忌证及用药禁忌证；术前常规盆腔B超检查确定宫内节育器的种类及位置，取器前一周内无性生活史，若在妇科检查中发现宫颈萎缩或B超检查提示子宫萎缩。对于上述两种情况均于术前5天予尼尔雌醇2毫克口服，每日一次，连服3天。术前1小时口服米索前列醇400微克。常规外阴、阴道冲洗、消毒，除T环外，宫颈3、9点处注射2%利多卡因，在B超引导下取器。对于宫颈较硬者，扩张器扩至5号后再取器。对困难取器者，在B超指导下，用取环钩钩住IUD轻轻外拉，可顺时针方向旋转使粘连或部分嵌顿与子宫壁分离，从而顺利取出IUD，如遇到阻力，牵拉不动，可采取剪断环丝，牵拉一断，将环丝抽出。如取环钩钩取不到IUD，可能嵌顿于粘膜内，用刮匙刮出内膜，然后取环钩钩出。
2 结果
本组经充分术前准备后，有221例患者在妇科检查中发现宫颈萎缩较重、变平，或有宫颈组织不同程度变硬、弹性变差；297例B超检查提示子宫萎缩，予术前5天予尼尔雌醇2毫克口服，每日一次，连服3天。按常规取器手术，成功从阴道取出853例，其中困难取器84例，均为绝经后患者， 4例因宫颈萎缩明显，探针无法进入而放弃，1例因合并子宫肌瘤，影响操作，后行子宫切除术。取出的IUD 中O型IUD为734例 ，T环54例，母体乐37例，γ环23例，麻花环5例。粘连嵌顿IUD均为O型，取出的IUD形态均有不同程度变形，经B超及X线摄片最后有一例残留，经宫腔镜下取出残留部分。患者均感术中疼痛能耐受，术中出血少，约2-5毫升，术后常规口服抗生素3天，无1例发生术后感染。
3 讨论
IUD取出是计划生育的小手术，一般都能顺利取出。但近年来，绝经后取器妇女增加，取器的难度不断增高。围绝经期与绝经后妇女多数由于IUD放置时间长，妇科疾病发生率高，因宫颈疾病曾行物理或手术治疗的情况增多，这些都增加取器的难度。尤其是绝经以后的妇女，生殖系统萎缩，组织脆弱，使得取器更加困难。对于进入围绝经期的带器妇女必须更加重视。
绝经期妇女面临的共同问题是生殖器官萎缩，表现为子宫体萎缩变小，宫颈管狭窄变平；而子宫颈萎缩是该阶段患者取器困难的主要原因[2]。有关绝经期妇女取器前用药的报道很多[3]，本组患者选择口服尼尔雌醇补充雌激素。雌激素使萎缩的阴道、子宫组织松弛变软，增加弹性，还可使子宫内膜、宫颈/阴道上皮轻度增生，IUD易于松动，提高取器成功率。米索前列醇是一种前列腺素E类似物，口服可快速吸收，30分钟达高峰，能刺激宫颈细胞，使胶原酶弹性提高，蛋白酶活性增加，加速宫颈胶原的裂解，有效扩张宫颈。米索前列醇口服粘膜吸收快，生效快，30分钟达到药效高峰，半衰期短，3小时代谢完毕。对子宫有强大的兴奋及软化宫颈的作用。米索前列醇阴道置药后血药浓度60-120min达峰值，平均达峰值时间为80±27min，然后缓慢下降。我们选择术前2小时置药使术中宫颈扩张达最佳状态，可避免强烈刺激造成的疼痛，提高常规取器的成功率。宫颈应用局麻药，如本例选择于3、9点处注射2%利多卡因，可有效阻断宫颈和宫体感觉神经的传入，使宫颈和宫体组织松弛，避免减少迷走神经冲动传出，从而达到麻醉止痛效果，提高取器成功率[4]。
绝经妇女取器的困难程度与绝经年限长短密切相关。本组资料显示取器时绝经2年以内与2年以上组取器困难程度存在明显差异。由此可见，绝经后宫内节育器应尽可能早期取出，取器时间提前至生殖器明显萎缩之前是解决取器困难的根本方法。但在实际工作中，发现有些女性在绝经过渡期已有生殖器萎缩症状，故我们认为，取器时间应选择在绝经过渡期至绝经半年内。
参考文献
[1]张红霞，冯力明等 围绝经期及绝经后IUD取出困难的原因分析[J]实用妇产科杂志，2003，19（3）：182-183
[2]房莉 尼尔雌醇与米索前列醇在绝经后妇女IUD取出中的应用 [J]青海医药杂志，2004，34（3）：50-51
[3]马媛，己道安，多功能取环钳在困难取器中的临床应用 [J]中国计划生育学杂志，2005， 5（13）：505
[4]黄紫蓉，绝经后及嵌顿绝育环取出术方式探讨 [J]上海医学，2001， 24（6）：349-350