论文部分内容阅读
[摘要] 目的 探讨皮肤细胞型蓝痣的临床病理学特征。 方法 对湘雅医院本部2017年2～11月间收治的2例皮肤细胞型蓝痣进行光镜观察和免疫组化检测。 结果 病变位于真皮，边界清楚，痣细胞为树突状或上皮样型，胞浆含黑色素颗粒或透明，呈团、巢、簇或单个弥散分布。免疫组化示痣细胞表达MelanA、HMB-45、S-100、Vimentin，不表达CKpan、H3K27M，Ki-67约1%阳性。 结论 皮肤细胞型蓝痣是一罕见、具有恶变倾向的病变，易与恶性黑色素瘤混淆，通过细致的组织形态学观察，Ki-67增殖指数的评估及临床资料综合分析可以明确，此病变宜适度扩大切除，深度须达皮下脂肪，以防复发。
[关键词] 皮肤；细胞型蓝痣；临床病理；Ki-67
[中图分类号] R737.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）26-0120-02
Clinicopathological observation of skin cell type blue naevus
YANG Yulan1 YIN Hui2
1.Department of Pathology， Xiangya Changde Hospital in Hunan Province， Xiangya 415009， China； 2.Department of Radiology， Xiangya Changde Hospital in Hunan Province， Xiangya 415009， China
[Abstract] Objective To investigate the clinicopathological features of skin cell type blue naevus. Methods Two cases of skin cell type blue naevus admitted in the Xiangya Hospital from February to November 2017 were examined by light microscopy and immunohistochemistry. Results The lesion was located in the dermis with clear boundaries. The sputum cells were dendritic or epithelial-like. The cytoplasm contained melanin particles or was transparent， showing clusters， nests， clusters or a single diffuse distribution. Immunohistochemistry showed that naevus cells expressed MelanA， HMB-45， S-100， Vimentin， and did not express CKpan， H3K27M， and the positive rate of Ki-67 was about 1%. Conclusion Skin cell type blue naevus is a rare malignant lesion， which is easily confused with malignant melanoma. And it can be made clear through careful histomorphological observation， the evaluation of Ki-67 proliferation index and comprehensive analysis of clinical data. This lesion should be moderately enlarged and excised to a depth of subcutaneous fat to prevent recurrence.
[Key words] Skin； Cell type blue naevus； Clinical pathology； Ki-67
細胞型蓝痣（cellular blue nevu）是蓝痣的一种特殊组织学亚型，罕见，由于其体积大，颜色深，临床常疑为恶性[1，2]，在病理诊断上低年资的病理医师也常诊断为恶性黑色素瘤。该痣一般出生时即有，可随年龄增长而体积渐大继之恶变为恶性黑色素瘤。病变部位多见于臀部、骶尾部，较少见于头皮、面部和手足背[2]。收集2例皮肤细胞型蓝痣，对其临床病理资料进行分析，并结合相关文献，探讨该疾病的临床病理特征，Ki-67增殖指数和鉴别诊断，以此提高对该疾病的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集湘雅医院本部2017年2～11月间收治的2例皮肤细胞型蓝痣，男、女各1例，年龄17岁和22岁，均系皮肤肿块，1例发生在下背部，1例发生在臀部。例1于2017年2月发现下背部蓝灰斑块，近2个月内增大明显，触之似在真皮下，可活动，直径约1.8 cm，无不适；例2于2017年9月就诊，发现右臀部肿块5年，近1年增长较快，肿块表面皮肤呈蓝黑色，直径由1.5 cm增至2.5 cm，表面光滑，活动度好，无固定。2例均行适度扩大切除，切除深度达皮下脂肪，目前2例均在随访中，未见复发。
1.2 方法
标本经中性甲醛固定，常规石蜡包埋，4 μm厚切片，HE染色。免疫组化采用EnVision二步法。一抗Melan-A、HMB-45、S-100、Vimentin、H3K27M、Ki-67、CKpan及EnVision试剂盒均购自福州迈新生物技术开发公司。 2 结果
2.1 巨检
例1，带皮结节一个：1.8 cm×1.5 cm×1.0 cm，附带蓝灰斑块样表皮，结节切面灰白、质细韧，边界清楚，附少许脂肪；例2，肿块一个：2.5 cm×2.2 cm×1.8 cm，表面光滑，界限清楚，附少量脂肪组织，切面灰白，质细韧，附2.5 cm×2.2 cm的蓝黑色皮瓣。
2.2 镜检
例1，病变位于真皮深部，边界清楚，痣细胞为树突状或上皮样型（封三图4），胞浆富含黑色素（封三图5）或透明，呈团、巢、簇（封三图4）或单个弥散分布，核仁小或不明显，无明显异型或核分裂；例2，病变位于真皮中部，边界清楚，痣细胞以胞浆透明的上皮样型为主，核仁小、居中（封三图6），亦无明显异型及核分裂，局部可见小的细长梭形和树突样胞浆含黑色素的痣细胞，呈典型普通型蓝痣区域，以上2例均未见肿瘤性坏死。
2.3 免疫组化
2例痣细胞Melan-A、HMB—45、Vimentin均阳性，Ki-67 2例均约1%阳性，其中例1 S-100阳性、例2阴性，CKpan、H3K27M2例均阴性。
2.4 特殊染色
2例去黑色素染色均阳性。
3 讨论
细胞型蓝痣，罕见，一般出生时即有，文献报道较少，该型蓝痣可以从先天性痣细胞痣发展而来，较易恶变为恶性黑色素瘤。有关蓝痣的组织来源有三种推测：①真皮内黑色素细胞产生的色素沉积；②胚胎发育过程中神经嵴衍化细胞的迷路[1]；③Schwann细胞[2]。
3.1 临床特征
常在儿童期发生，为界限清楚的灰蓝色结节，边界规则，常好发于骶尾部、臀部、足、躯干和头颈部[3]等，病变直径一般2.0 cm或更大，溃疡和疼痛少见。
3.2 组织病理学
细胞型蓝痣在组织结构上多局限于真皮网状层或真皮深层，有的累及达皮下组织，细胞极为丰富，呈聚集的结节状或分叶状、膨胀性、推进式生长，或成巢的痣细胞散在孤立性分布；细胞形态上具双相生长模式，即树突样细胞区和上皮样细胞区，树突样细胞胞浆内常可见少量黑色素颗粒，而上皮样细胞胞浆常透明，无黑色素颗粒，细胞可见小核仁或无核仁，所有痣细胞均无明显异型、坏死，偶见核分裂；该病变无交界活性、表皮浸润、周围炎性反应；公认的恶性特征有：核异型性明显、分裂象多及非典型性核分裂、坏死、上皮样瘤细胞的出现[6，7]，恶性蓝痣的Ki-67指数高于细胞型蓝痣[8]；其不常出现的变异型有：①间质硬化性[9]；②局灶气球樣变[10]；③无色素型[11]；④间质微血管簇型[12]。免疫组化方面细胞型蓝痣对S-100、MelanA、HMB-45呈阳性表达，有些病例CD34阳性[13]；细胞型蓝痣不出现染色体异常[14]。
3.3 鉴别诊断
①恶性黑色素瘤，常有细胞的异型、坏死、核分裂像[15-17]，浸润性生长而不是膨胀性生长，并有大而明显的嗜酸性核仁，Ki-67常在10%以上，黑色素相关抗体在鉴别上无意义。②软组织透明细胞肉瘤，常见花冠样巨细胞，EWS-ATF1融合基因的重排可资鉴别。③真皮型Spitz痣，病变直径多不足1.0 cm，位于真皮浅、中层，在邻近表皮处或细胞团的表浅部位可见新月形腔隙，DNA分析显示为二倍体。
3.4 治疗及预后
细胞型蓝痣几乎总是表现为良性，但少数病例可局部复发或有局部淋巴结转移[2]，然而在切除局部原发灶和受累淋巴结后，这些患者也可以治愈，因为细胞型蓝痣不会再进一步发展。实际临床工作中常手术完整切除病变，深度则达皮下脂肪，术后宜进行放、化疗；上述2例手术后行放、化疗，目前仍在随访中，未见复发。
[参考文献]
[1] Masson P. Neuro-nevi‘bleu’[J].Arch De Vecchi Anat Patol，1950，14：1-28.
[2] Rodriguez H，Ackerman LV. Cellular blue nevus[J]. Cancer，1968，21：393-405.
[3] Takeichi S，Kubo Y，Murao K，et al. Coexistence of giant bluenevus of the scalp with hair loss and alopecia areata[J].J Dermatol，2011，38（4）：377-381.
[4] Ochiai H，Nakano S，Miyahara S，et al. Magnetic resonance imaging case report[J]. Surg Neurol，1992，37（5）：371-373.
[5] Rodriguez HA，Ackennan LV. Cellular blue nevus Clinicopathologic study of forty-five cases[J].Cancer，2015， 21：392-404.
[6] Granter SR，McKee PH，Calonje E，et al. Melanoma associated with blue nevus and melanoma mimicking cellnlar blue nevus：A clinicopathologic study of 10 cases on the spectrum of so called’malignant blue nevus[J]. Am J Surg Pathol，2001，25：316-323.
[7] Kao GF，Graham JH，Helwig EB. Cutaneous malignant blue melanoma[J].Lab Invest，1981，44：33. [8] Pich A，Chiusa L，Margaria E，et al.Proliferative activity in the malignant cellular blue nevus[J].Hum Pathol，1993， 24：1323-1329.
[9] Michal M，Kerekes Z，Kinkor Z，et al.Desmoplastic cellular blue nevi[J].Am J Dermatopathol，1995，17：230-235.
[10] Perez MT，Suster S.Balloon cell change in cellular blue nevus[J].Am J Dermatopathol，1999，21：181-184.
[11] Zembowicz A，Granter SR，McKee PH，et al.Amelanotic cellular blue nevus：A hypopigmented variant of the cellular blue nevus：Clinicopathologic analysis of 20 cases[J].Am J Surg Pathol，2002，26：1493-1500.
[12] Cerroni L，Borroni RG，Massone C et al.‘Ancient’blue nevi〔cellular blue nevi with degenerative stromal changes〕[J].Am J Dermatopathol，2008，30：1-5.
[13] Smith KJ，Germain M，Williams J，et al.CD34-positive cellular blue nevi[J]. J Cutan Pathol，2001，28：145-150.
[14] Maize JC Jr，McCalmont TH，Carlson JA，et al.Genomic analysis of blue nevi and related dermal melanocytic proliferatiooons[J].Am J Surg Pathol，2005，29：1214-1220.
[15] Connelly J，Smith JL Jr.Malignant blue nevus[J]. Cancer，2016，67（10）：2653-2657.
[16] Merkow LP，Burt RC，Hayeslip D，et al.A cellular and malignant blue nevus：A light and electron microscopic study[J]. Cancer，2016，24（5）：888-896.
[17] Granter SR，Mckee PH，Calonje E，et al. Melanoma associated with blue nevus and melanoma mimicking cellular blue nevus：A clinicopathologic study of 10 cases on the spectrum of so-called malignant blue nevus？[J]. Am J Surg Pathol，2015，25：315-322.
（收稿日期：2018-04-05）
[关键词] 皮肤；细胞型蓝痣；临床病理；Ki-67
[中图分类号] R737.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）26-0120-02
Clinicopathological observation of skin cell type blue naevus
YANG Yulan1 YIN Hui2
1.Department of Pathology， Xiangya Changde Hospital in Hunan Province， Xiangya 415009， China； 2.Department of Radiology， Xiangya Changde Hospital in Hunan Province， Xiangya 415009， China
[Abstract] Objective To investigate the clinicopathological features of skin cell type blue naevus. Methods Two cases of skin cell type blue naevus admitted in the Xiangya Hospital from February to November 2017 were examined by light microscopy and immunohistochemistry. Results The lesion was located in the dermis with clear boundaries. The sputum cells were dendritic or epithelial-like. The cytoplasm contained melanin particles or was transparent， showing clusters， nests， clusters or a single diffuse distribution. Immunohistochemistry showed that naevus cells expressed MelanA， HMB-45， S-100， Vimentin， and did not express CKpan， H3K27M， and the positive rate of Ki-67 was about 1%. Conclusion Skin cell type blue naevus is a rare malignant lesion， which is easily confused with malignant melanoma. And it can be made clear through careful histomorphological observation， the evaluation of Ki-67 proliferation index and comprehensive analysis of clinical data. This lesion should be moderately enlarged and excised to a depth of subcutaneous fat to prevent recurrence.
[Key words] Skin； Cell type blue naevus； Clinical pathology； Ki-67
細胞型蓝痣（cellular blue nevu）是蓝痣的一种特殊组织学亚型，罕见，由于其体积大，颜色深，临床常疑为恶性[1，2]，在病理诊断上低年资的病理医师也常诊断为恶性黑色素瘤。该痣一般出生时即有，可随年龄增长而体积渐大继之恶变为恶性黑色素瘤。病变部位多见于臀部、骶尾部，较少见于头皮、面部和手足背[2]。收集2例皮肤细胞型蓝痣，对其临床病理资料进行分析，并结合相关文献，探讨该疾病的临床病理特征，Ki-67增殖指数和鉴别诊断，以此提高对该疾病的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集湘雅医院本部2017年2～11月间收治的2例皮肤细胞型蓝痣，男、女各1例，年龄17岁和22岁，均系皮肤肿块，1例发生在下背部，1例发生在臀部。例1于2017年2月发现下背部蓝灰斑块，近2个月内增大明显，触之似在真皮下，可活动，直径约1.8 cm，无不适；例2于2017年9月就诊，发现右臀部肿块5年，近1年增长较快，肿块表面皮肤呈蓝黑色，直径由1.5 cm增至2.5 cm，表面光滑，活动度好，无固定。2例均行适度扩大切除，切除深度达皮下脂肪，目前2例均在随访中，未见复发。
1.2 方法
标本经中性甲醛固定，常规石蜡包埋，4 μm厚切片，HE染色。免疫组化采用EnVision二步法。一抗Melan-A、HMB-45、S-100、Vimentin、H3K27M、Ki-67、CKpan及EnVision试剂盒均购自福州迈新生物技术开发公司。 2 结果
2.1 巨检
例1，带皮结节一个：1.8 cm×1.5 cm×1.0 cm，附带蓝灰斑块样表皮，结节切面灰白、质细韧，边界清楚，附少许脂肪；例2，肿块一个：2.5 cm×2.2 cm×1.8 cm，表面光滑，界限清楚，附少量脂肪组织，切面灰白，质细韧，附2.5 cm×2.2 cm的蓝黑色皮瓣。
2.2 镜检
例1，病变位于真皮深部，边界清楚，痣细胞为树突状或上皮样型（封三图4），胞浆富含黑色素（封三图5）或透明，呈团、巢、簇（封三图4）或单个弥散分布，核仁小或不明显，无明显异型或核分裂；例2，病变位于真皮中部，边界清楚，痣细胞以胞浆透明的上皮样型为主，核仁小、居中（封三图6），亦无明显异型及核分裂，局部可见小的细长梭形和树突样胞浆含黑色素的痣细胞，呈典型普通型蓝痣区域，以上2例均未见肿瘤性坏死。
2.3 免疫组化
2例痣细胞Melan-A、HMB—45、Vimentin均阳性，Ki-67 2例均约1%阳性，其中例1 S-100阳性、例2阴性，CKpan、H3K27M2例均阴性。
2.4 特殊染色
2例去黑色素染色均阳性。
3 讨论
细胞型蓝痣，罕见，一般出生时即有，文献报道较少，该型蓝痣可以从先天性痣细胞痣发展而来，较易恶变为恶性黑色素瘤。有关蓝痣的组织来源有三种推测：①真皮内黑色素细胞产生的色素沉积；②胚胎发育过程中神经嵴衍化细胞的迷路[1]；③Schwann细胞[2]。
3.1 临床特征
常在儿童期发生，为界限清楚的灰蓝色结节，边界规则，常好发于骶尾部、臀部、足、躯干和头颈部[3]等，病变直径一般2.0 cm或更大，溃疡和疼痛少见。
3.2 组织病理学
细胞型蓝痣在组织结构上多局限于真皮网状层或真皮深层，有的累及达皮下组织，细胞极为丰富，呈聚集的结节状或分叶状、膨胀性、推进式生长，或成巢的痣细胞散在孤立性分布；细胞形态上具双相生长模式，即树突样细胞区和上皮样细胞区，树突样细胞胞浆内常可见少量黑色素颗粒，而上皮样细胞胞浆常透明，无黑色素颗粒，细胞可见小核仁或无核仁，所有痣细胞均无明显异型、坏死，偶见核分裂；该病变无交界活性、表皮浸润、周围炎性反应；公认的恶性特征有：核异型性明显、分裂象多及非典型性核分裂、坏死、上皮样瘤细胞的出现[6，7]，恶性蓝痣的Ki-67指数高于细胞型蓝痣[8]；其不常出现的变异型有：①间质硬化性[9]；②局灶气球樣变[10]；③无色素型[11]；④间质微血管簇型[12]。免疫组化方面细胞型蓝痣对S-100、MelanA、HMB-45呈阳性表达，有些病例CD34阳性[13]；细胞型蓝痣不出现染色体异常[14]。
3.3 鉴别诊断
①恶性黑色素瘤，常有细胞的异型、坏死、核分裂像[15-17]，浸润性生长而不是膨胀性生长，并有大而明显的嗜酸性核仁，Ki-67常在10%以上，黑色素相关抗体在鉴别上无意义。②软组织透明细胞肉瘤，常见花冠样巨细胞，EWS-ATF1融合基因的重排可资鉴别。③真皮型Spitz痣，病变直径多不足1.0 cm，位于真皮浅、中层，在邻近表皮处或细胞团的表浅部位可见新月形腔隙，DNA分析显示为二倍体。
3.4 治疗及预后
细胞型蓝痣几乎总是表现为良性，但少数病例可局部复发或有局部淋巴结转移[2]，然而在切除局部原发灶和受累淋巴结后，这些患者也可以治愈，因为细胞型蓝痣不会再进一步发展。实际临床工作中常手术完整切除病变，深度则达皮下脂肪，术后宜进行放、化疗；上述2例手术后行放、化疗，目前仍在随访中，未见复发。
[参考文献]
[1] Masson P. Neuro-nevi‘bleu’[J].Arch De Vecchi Anat Patol，1950，14：1-28.
[2] Rodriguez H，Ackerman LV. Cellular blue nevus[J]. Cancer，1968，21：393-405.
[3] Takeichi S，Kubo Y，Murao K，et al. Coexistence of giant bluenevus of the scalp with hair loss and alopecia areata[J].J Dermatol，2011，38（4）：377-381.
[4] Ochiai H，Nakano S，Miyahara S，et al. Magnetic resonance imaging case report[J]. Surg Neurol，1992，37（5）：371-373.
[5] Rodriguez HA，Ackennan LV. Cellular blue nevus Clinicopathologic study of forty-five cases[J].Cancer，2015， 21：392-404.
[6] Granter SR，McKee PH，Calonje E，et al. Melanoma associated with blue nevus and melanoma mimicking cellnlar blue nevus：A clinicopathologic study of 10 cases on the spectrum of so called’malignant blue nevus[J]. Am J Surg Pathol，2001，25：316-323.
[7] Kao GF，Graham JH，Helwig EB. Cutaneous malignant blue melanoma[J].Lab Invest，1981，44：33. [8] Pich A，Chiusa L，Margaria E，et al.Proliferative activity in the malignant cellular blue nevus[J].Hum Pathol，1993， 24：1323-1329.
[9] Michal M，Kerekes Z，Kinkor Z，et al.Desmoplastic cellular blue nevi[J].Am J Dermatopathol，1995，17：230-235.
[10] Perez MT，Suster S.Balloon cell change in cellular blue nevus[J].Am J Dermatopathol，1999，21：181-184.
[11] Zembowicz A，Granter SR，McKee PH，et al.Amelanotic cellular blue nevus：A hypopigmented variant of the cellular blue nevus：Clinicopathologic analysis of 20 cases[J].Am J Surg Pathol，2002，26：1493-1500.
[12] Cerroni L，Borroni RG，Massone C et al.‘Ancient’blue nevi〔cellular blue nevi with degenerative stromal changes〕[J].Am J Dermatopathol，2008，30：1-5.
[13] Smith KJ，Germain M，Williams J，et al.CD34-positive cellular blue nevi[J]. J Cutan Pathol，2001，28：145-150.
[14] Maize JC Jr，McCalmont TH，Carlson JA，et al.Genomic analysis of blue nevi and related dermal melanocytic proliferatiooons[J].Am J Surg Pathol，2005，29：1214-1220.
[15] Connelly J，Smith JL Jr.Malignant blue nevus[J]. Cancer，2016，67（10）：2653-2657.
[16] Merkow LP，Burt RC，Hayeslip D，et al.A cellular and malignant blue nevus：A light and electron microscopic study[J]. Cancer，2016，24（5）：888-896.
[17] Granter SR，Mckee PH，Calonje E，et al. Melanoma associated with blue nevus and melanoma mimicking cellular blue nevus：A clinicopathologic study of 10 cases on the spectrum of so-called malignant blue nevus？[J]. Am J Surg Pathol，2015，25：315-322.
（收稿日期：2018-04-05）