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[目的]查找住院患者发生非计划拔管(UEX)的根本原因,降低UEX的发生率。[方法]应用根本原因分析法(RCA)对2013年7~12月发生UEX的12例患者进行原因分析,拟定改进方案并于2014年1月起实施。[结果]实施RCA后非计划性拔管率为0.12%,明显低于实施前的0.46%(P<0.05)。[结论]应用RCA对UEX发生的根本原因进行分析及制定改进方案,能有效降低住院患者UEX发生率。