论文部分内容阅读
【中图分类号】
R181.3+2 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）08-0312-02
1 病例摘要
某女，52岁，已婚。因“胸腰背部疼痛、下肢麻木、无力，行走困难1个月，加重1周”于2012年08月27日入院。
现病史：患者缘于1个月前开始无明显诱因出现背部疼痛，并出现双下肢麻木，无力，行走困难，加重1周，经门诊胸腰段MR检查以“胸椎黄韧带钙化”收入院。为进一步中西医结合诊治收入院。
否认外周多关节疼痛及活动障碍史；否认结核、肝炎、糖尿病史。
入院查体：T 37.2，P 76次/分，R 18次/分，BP 110 /70mmHg。发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。双颌下各触及0.5cm的淋巴结，表面光滑，无触痛。咽部无充血。胸廓对称无畸形，双侧语颤对称，无胸膜摩擦感。双侧肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰。心音正常，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。除胸椎详见专科情况外余正常。生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：胸椎呈正常生理曲度，胸腰背部叩击放散痛（+），胸椎屈伸及侧屈活动受限，双下肢肌张力增高，双膝腱反射亢进，双侧巴彬斯基征（-），双侧髌阵挛、踝阵挛（+）。
胸椎MR：胸9椎体下缘水平可见椎管内0.5×1cm大小骨性赘生物，由椎管后壁向前突出压迫脊髓，椎管前后径变窄，胸7-12椎体前缘可见骨质增生。胸9椎体平段CT显示椎管内高密度占位，界限清晰，向前压迫脊髓。
中西医四诊情况：胸腰背部疼痛，双下肢无力，蹒跚步态，行走困难，食欲差。舌质暗红，苔白微腻，舌下脉络轻度青紫迂曲。脉沉弦。
诊疗经过：入院后检查血常规、尿常规、凝血常规、传染病综合抗体、血脂、肾功、血型、RH血型、心电均正常。胸腰段拍片：胸9椎体下缘水平可见椎管内0.5×1cm大小骨性赘生物，由椎管后壁向前突出压迫脊髓，椎管前后径变窄，胸7-12椎体前缘可见骨质增生。胸9椎体平段CT显示椎管内高密度占位，界限清晰，向前压迫脊髓。诊疗计划：1、二级护理，普食。2、提检项目：血常规、尿常规、凝血常规、肝功、肾功、血型ABO、RH血型、床头心电、血糖、血脂、传染病综合抗体，凝血常规结果待回报；3、按我科腰痛诊疗规范辩证，给予补益肝肾，活络止痛中药治疗，汤方如下： 土虫10克，牛膝10克，川芎15克，当归15克，丹参15克，三七10克，红花10克，桃仁10克，赤芍10克，木香10克，茯苓15克。上药水煎，取汁125ml，每日两次，早晚饭后服。4、在全身麻醉下行胸9椎板减压、黄韧带钙化块切除，钉棒系统内固定术。术中见胸9-10之间黄韧带完全钙化，形成椎管内占位，向前压迫脊髓，符合术前诊断。 切除胸9椎板及钙化黄韧带，钙化块与硬膜囊之间无粘连，剥离容易，硬膜囊完全膨隆。椎弓根钉棒系统固定胸9、10椎体。
中医辨证为寒湿阻络，脾肾两虚。治以祛风散寒、除湿通络、健脾补肾，方用薏苡仁汤加减：薏苡仁、穿山龙、怀牛膝、威灵仙各15g，苍术、羌活、独活、防风、麻黄、桂枝、当归、川芎各10g，鸡血藤30g，炙甘草6g。1日1剂，水煎服。加减服用14剂，胸腰背部僵硬好转。7月6日调整处方如下：桂枝、黒附片、苍术、黄柏、独活、牛膝、骨碎补、鹿角霜各10g，白芍、桑寄生各20g，威灵仙15g麻黄3g炙甘草6。再服7剂，胸腰背部僵硬及头痛进一步好转。查体：胸腰背部活动尚可、下肢麻木消失，双下肢有力，行走无蹒跚，病情稳定。
2 思考问题
2.1 胸椎黄韧带钙化的诊断要点。
2.2 胸椎黄韧带钙化的西医治疗。
2.3 中医对胸椎黄韧带钙化的认识与辨证论治。
3 临床讨论
3.1 本例特点
3.1.1 中年女性，起病隐诺，病程1个月。
3.1.2 以胸腰背部僵硬疼痛，下肢麻木无力为主要表现。
3.1.3 入院检查，胸椎呈正常生理曲度，胸腰背部叩击放散痛（+），胸椎屈伸及侧屈活动受限，双下肢肌张力增高，双膝腱反射亢进，双侧巴彬斯基征（-），双侧髌阵挛、踝阵挛（+）。
3.1.4 影像学检查。胸椎MR：胸9椎体下缘水平可见椎管内0.5×1cm大小骨性赘生物，由椎管后壁向前突出压迫脊髓，椎管前后径变窄，胸7-12椎体前缘可见骨质增生。胸9椎体平段CT显示椎管内高密度占位，界限清晰，向前压迫脊髓。
3.2 胸椎黄韧带钙化的诊断要点 胸椎黄韧带钙化是属于胸椎管狭窄症的一个病因。临床上多数表现为胸背痛、僵硬与活动受限，行走困难等表现。
3.3 退行性胸椎管狭窄症的西医治疗 退行性胸椎管狭窄症是一种见于，中年以上，主要由于胸椎的退行性变性所致椎管狭窄，其病理改变主要有：（1）椎板增厚骨质坚硬，有厚达20-25mm者。（2）关节突起增生、肥大、向内管内聚，特别是上关节突向椎管内增生前倾，压迫脊髓后侧方。（3）黄韧肥厚可达7-15mm，在手术中多可见到黄韧带有不同程度骨化。（4）硬脊膜外间隙消失，硬脊膜外脂肪本来较少。（5）硬脊膜增厚，有的病例可达2-3mm，约束着脊髓。由上述病理改变可以看出，构成椎管后壁（关节突）的骨及纤维组织，均有不同程度增厚，向椎管内占位，使椎管狭窄压迫脊髓。影像学检查可证实上述病理改变。结合病史、详细查体CT、MRI片诊断为：胸9平段黄韧带钙化；脊髓压迫症；双下肢硬瘫，在全身麻醉下行胸9椎板减压、黄韧带钙化块切除，钉棒系统内固定术。术中见胸9-10之间黄韧带完全钙化，形成椎管内占位，向前压迫脊髓，符合术前诊断。切除胸9椎板及钙化黄韧带，钙化块与硬膜囊之间无粘连，剥离容易，硬膜囊完全膨隆。椎弓根钉棒系统固定胸9、10椎体，术中经过顺利，术后安返病房，给予抗炎、对症及支持治疗。
腰为肾支府，脊背为太阳膀胱经与督脉行之处，本例以胸腰背部疼痛为主，伴有背部肌肉僵硬，活动受限，局部怕冷。即因先天肾与督脉亏虚，风寒湿邪，乘虚如里，导致气血运行不畅而成。病情迁延不愈，进一步加重肾虚督寒。如《医学衷中参西录》所说，“凡人之腰痛，皆脊梁处作痛，此实督脉主之……肾虚者，其督脉必虚，是以腰痛。”诺肾虚累及于脾，，则乏力、纳差、便溏。本例患者入院之初由于疼痛明显，此风寒湿邪证痹阻较甚，故治疗以祛风散寒、除湿通络为主的薏苡饮汤加减。中西医结合治疗2周后，一佚疼痛缓解后，则在方中加入附片、骨碎补、鹿角霜、桑寄生等补肾强督之品，缓则治其本。实践证明，在本病的任何阶段都可以应用中医药治疗，不仅可以缓解疼痛和僵硬，控制病情进展，在整体方面也具有特色，通过辩证论治，已达到改善和提高患者生活质量的目的。
参考文献
[1]中华医学会风湿病学分会，强制性脊柱炎诊治指南（草案）〔J〕中华风湿病学杂志，2003.7（10）：641-644.
[2]实用骨科学/胥少汀.葛宝丰.徐印坎主编.—2版.北京.人民军医出版社.2005.3ISBN7-80194-218-3/R.218.
[3]脊柱外科使用图谱/陈晓亮主译.—北京：人名卫生出版社.2003ISBN7-117-05753-X.
[4]骨科手术学（上、下册）/朱通伯.戴克戎主编，—2版.—北京：人民卫生出版社，1998ISBN7-117-02916-1.
R181.3+2 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）08-0312-02
1 病例摘要
某女，52岁，已婚。因“胸腰背部疼痛、下肢麻木、无力，行走困难1个月，加重1周”于2012年08月27日入院。
现病史：患者缘于1个月前开始无明显诱因出现背部疼痛，并出现双下肢麻木，无力，行走困难，加重1周，经门诊胸腰段MR检查以“胸椎黄韧带钙化”收入院。为进一步中西医结合诊治收入院。
否认外周多关节疼痛及活动障碍史；否认结核、肝炎、糖尿病史。
入院查体：T 37.2，P 76次/分，R 18次/分，BP 110 /70mmHg。发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。双颌下各触及0.5cm的淋巴结，表面光滑，无触痛。咽部无充血。胸廓对称无畸形，双侧语颤对称，无胸膜摩擦感。双侧肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰。心音正常，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。除胸椎详见专科情况外余正常。生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：胸椎呈正常生理曲度，胸腰背部叩击放散痛（+），胸椎屈伸及侧屈活动受限，双下肢肌张力增高，双膝腱反射亢进，双侧巴彬斯基征（-），双侧髌阵挛、踝阵挛（+）。
胸椎MR：胸9椎体下缘水平可见椎管内0.5×1cm大小骨性赘生物，由椎管后壁向前突出压迫脊髓，椎管前后径变窄，胸7-12椎体前缘可见骨质增生。胸9椎体平段CT显示椎管内高密度占位，界限清晰，向前压迫脊髓。
中西医四诊情况：胸腰背部疼痛，双下肢无力，蹒跚步态，行走困难，食欲差。舌质暗红，苔白微腻，舌下脉络轻度青紫迂曲。脉沉弦。
诊疗经过：入院后检查血常规、尿常规、凝血常规、传染病综合抗体、血脂、肾功、血型、RH血型、心电均正常。胸腰段拍片：胸9椎体下缘水平可见椎管内0.5×1cm大小骨性赘生物，由椎管后壁向前突出压迫脊髓，椎管前后径变窄，胸7-12椎体前缘可见骨质增生。胸9椎体平段CT显示椎管内高密度占位，界限清晰，向前压迫脊髓。诊疗计划：1、二级护理，普食。2、提检项目：血常规、尿常规、凝血常规、肝功、肾功、血型ABO、RH血型、床头心电、血糖、血脂、传染病综合抗体，凝血常规结果待回报；3、按我科腰痛诊疗规范辩证，给予补益肝肾，活络止痛中药治疗，汤方如下： 土虫10克，牛膝10克，川芎15克，当归15克，丹参15克，三七10克，红花10克，桃仁10克，赤芍10克，木香10克，茯苓15克。上药水煎，取汁125ml，每日两次，早晚饭后服。4、在全身麻醉下行胸9椎板减压、黄韧带钙化块切除，钉棒系统内固定术。术中见胸9-10之间黄韧带完全钙化，形成椎管内占位，向前压迫脊髓，符合术前诊断。 切除胸9椎板及钙化黄韧带，钙化块与硬膜囊之间无粘连，剥离容易，硬膜囊完全膨隆。椎弓根钉棒系统固定胸9、10椎体。
中医辨证为寒湿阻络，脾肾两虚。治以祛风散寒、除湿通络、健脾补肾，方用薏苡仁汤加减：薏苡仁、穿山龙、怀牛膝、威灵仙各15g，苍术、羌活、独活、防风、麻黄、桂枝、当归、川芎各10g，鸡血藤30g，炙甘草6g。1日1剂，水煎服。加减服用14剂，胸腰背部僵硬好转。7月6日调整处方如下：桂枝、黒附片、苍术、黄柏、独活、牛膝、骨碎补、鹿角霜各10g，白芍、桑寄生各20g，威灵仙15g麻黄3g炙甘草6。再服7剂，胸腰背部僵硬及头痛进一步好转。查体：胸腰背部活动尚可、下肢麻木消失，双下肢有力，行走无蹒跚，病情稳定。
2 思考问题
2.1 胸椎黄韧带钙化的诊断要点。
2.2 胸椎黄韧带钙化的西医治疗。
2.3 中医对胸椎黄韧带钙化的认识与辨证论治。
3 临床讨论
3.1 本例特点
3.1.1 中年女性，起病隐诺，病程1个月。
3.1.2 以胸腰背部僵硬疼痛，下肢麻木无力为主要表现。
3.1.3 入院检查，胸椎呈正常生理曲度，胸腰背部叩击放散痛（+），胸椎屈伸及侧屈活动受限，双下肢肌张力增高，双膝腱反射亢进，双侧巴彬斯基征（-），双侧髌阵挛、踝阵挛（+）。
3.1.4 影像学检查。胸椎MR：胸9椎体下缘水平可见椎管内0.5×1cm大小骨性赘生物，由椎管后壁向前突出压迫脊髓，椎管前后径变窄，胸7-12椎体前缘可见骨质增生。胸9椎体平段CT显示椎管内高密度占位，界限清晰，向前压迫脊髓。
3.2 胸椎黄韧带钙化的诊断要点 胸椎黄韧带钙化是属于胸椎管狭窄症的一个病因。临床上多数表现为胸背痛、僵硬与活动受限，行走困难等表现。
3.3 退行性胸椎管狭窄症的西医治疗 退行性胸椎管狭窄症是一种见于，中年以上，主要由于胸椎的退行性变性所致椎管狭窄，其病理改变主要有：（1）椎板增厚骨质坚硬，有厚达20-25mm者。（2）关节突起增生、肥大、向内管内聚，特别是上关节突向椎管内增生前倾，压迫脊髓后侧方。（3）黄韧肥厚可达7-15mm，在手术中多可见到黄韧带有不同程度骨化。（4）硬脊膜外间隙消失，硬脊膜外脂肪本来较少。（5）硬脊膜增厚，有的病例可达2-3mm，约束着脊髓。由上述病理改变可以看出，构成椎管后壁（关节突）的骨及纤维组织，均有不同程度增厚，向椎管内占位，使椎管狭窄压迫脊髓。影像学检查可证实上述病理改变。结合病史、详细查体CT、MRI片诊断为：胸9平段黄韧带钙化；脊髓压迫症；双下肢硬瘫，在全身麻醉下行胸9椎板减压、黄韧带钙化块切除，钉棒系统内固定术。术中见胸9-10之间黄韧带完全钙化，形成椎管内占位，向前压迫脊髓，符合术前诊断。切除胸9椎板及钙化黄韧带，钙化块与硬膜囊之间无粘连，剥离容易，硬膜囊完全膨隆。椎弓根钉棒系统固定胸9、10椎体，术中经过顺利，术后安返病房，给予抗炎、对症及支持治疗。
腰为肾支府，脊背为太阳膀胱经与督脉行之处，本例以胸腰背部疼痛为主，伴有背部肌肉僵硬，活动受限，局部怕冷。即因先天肾与督脉亏虚，风寒湿邪，乘虚如里，导致气血运行不畅而成。病情迁延不愈，进一步加重肾虚督寒。如《医学衷中参西录》所说，“凡人之腰痛，皆脊梁处作痛，此实督脉主之……肾虚者，其督脉必虚，是以腰痛。”诺肾虚累及于脾，，则乏力、纳差、便溏。本例患者入院之初由于疼痛明显，此风寒湿邪证痹阻较甚，故治疗以祛风散寒、除湿通络为主的薏苡饮汤加减。中西医结合治疗2周后，一佚疼痛缓解后，则在方中加入附片、骨碎补、鹿角霜、桑寄生等补肾强督之品，缓则治其本。实践证明，在本病的任何阶段都可以应用中医药治疗，不仅可以缓解疼痛和僵硬，控制病情进展，在整体方面也具有特色，通过辩证论治，已达到改善和提高患者生活质量的目的。
参考文献
[1]中华医学会风湿病学分会，强制性脊柱炎诊治指南（草案）〔J〕中华风湿病学杂志，2003.7（10）：641-644.
[2]实用骨科学/胥少汀.葛宝丰.徐印坎主编.—2版.北京.人民军医出版社.2005.3ISBN7-80194-218-3/R.218.
[3]脊柱外科使用图谱/陈晓亮主译.—北京：人名卫生出版社.2003ISBN7-117-05753-X.
[4]骨科手术学（上、下册）/朱通伯.戴克戎主编，—2版.—北京：人民卫生出版社，1998ISBN7-117-02916-1.