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【摘 要】 脑血管疾病均以脑血管解剖、头颅影像学等学科为基础，具有高度的理论性和实践性。既往脑血管疾病的教学经验发现学生不能熟练掌握脑血管疾病的根本原因在于不能很好地掌握脑血管解剖。因此，如何找到一种方法，使学生直观、快速地了解并掌握全脑血管的分布，快速掌握脑血管疾病理论和实践知识。全脑血管造影术作为评估脑血管情况的金标准，可以实时地动态显示全脑血管，是一种直观、快速了解并掌握脑血管分布的良好方法。故把该技术应用到脑血管疾病的教学中，对提高学生对脑血管疾病的掌握程度有非常大的帮助。
【关键词】 脑血管造影;脑血管疾病;临床教学
【中图分类号】G64.24 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2015）15-000-02
随着我国人口老龄化进程的加速，脑血管疾病已经成为城市人口第一位致死病因，20世纪80年代完成的流行病学抽样调查显示，我国城乡脑卒中年发病率平均为200/10万，病死率约为l30/10万，患病率为（400～700）/10万。依此推算，全国每年脑卒中新发病例约达250万例，每年死于脑血管病者超过150万例，脑卒中生存者600～700万例;其发病率和病死率与世界各国相比均位居前列。故加强临床教学中的脑血管解剖知识的讲授，对提高学生在脑血管疾病知识的掌握程度有非常大的帮助，以便有利于他们将来更好地服务于广大患者。
医学临床教学过程中必要的示教和病例分析虽有利于学生快速掌握理论和实践知识，但真正掌握脑血管疾病的诊治，则需要一个漫长的实践过程。且脑血管疾病均以脑血管解剖、头颅影像学等学科为基础，具有高度的理论性和实践性。我们总结既往脑血管疾病的教学经验，发现学生不能熟练掌握脑血管疾病的根本原因在于不能很好地掌握脑血管解剖。因此，如何找到一种方法，使学生直观、快速地了解并掌握全脑血管的分布，这是提高脑血管疾病教学质量的关键。而从事神经病学临床教学的教师除了要有过硬的专业知识、丰富的临床经验，还要在教学过程中善于发现问题，采取适合本专业特点的教学方法，培养他们良好的临床学习思维习惯及处理临床问题的能力。全脑血管造影术作为评估脑血管情况的金标准，可以实时地动态显示全脑血管，是一种直观、快速了解并掌握脑血管分布的良好方法。故把该技术应用到脑血管疾病的教学中，对提高学生对脑血管疾病的掌握程度有非常大的帮助。
神经内科缺血性脑血管病的特点
缺血性脑血管疾病无论儿童、青年或是中老年均可发病，急性起病，具有发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高及并发症多等特点。目前对缺血性脑血管疾病的诊断仍依据突然发生的偏瘫，失语，偏身感觉障碍，偏盲，昏迷及大小便失禁等临床表现，结合影像学诊断明确诊断，同时积极寻找病因，给予病因诊治及合理的二级预防。但是由于脑血管及大脑脊髓解剖较为复杂，受累的血管及损伤的部位不同，产生的临床表现不尽相同，而神经内科诊断又有区别于其他专业，分为定性诊断及定位诊断，熟练掌握大脑的解剖及脑血管的供血分布范围及颅内静脉窦的回流是脑血管疾病定位诊断的基础。目前对缺血性脑血管疾病的评估不仅要明确梗死灶的部位，更要评估颈颅血管甚至全身动脉的情况，为个体化的二级预防提供依据。尤其对于大动脉粥样硬化性脑梗死，更应该明确动脉硬化部位及程度。评价颈颅血管的检查包括无创检查及有创检查，无创检查包括颈部动脉彩色多普勒，颈颅MRA和CTA的检查，而有创检查为DSA主动脉弓上及全脑血管造影。颈部血管彩色多普勒仅能探测到颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉颅外段的病变，且椎动脉开口处较深，容易漏诊，颈颅MRA和CTA的检查依赖于计算机后处理，对动脉粥样硬化性狭窄的诊断存在假阳性，且不能動态显影，无法进行侧枝循环的评估。尽管DSA脑血管造影为有创检查，但仍为评价动脉病变的金标准，同时为颈动脉及颅内动脉狭窄支架置入术提供准确的依据。
神经内科缺血性脑血管病教学的困境
由于神经解剖的复杂性，基础解剖教学中本科学生大多不能熟练掌握，在理论教学中本科学生对脑血管疾病的认识及理解不充分，故临床教学中本科学生亦不能将理论知识与临床实践有机结合，无法熟练掌握脑血管疾病及神经科其他疾病的诊治，而且容易使学生对神经科的学习失去兴趣。其次，尽管临床教师在教学查房中进行病例分析，教授脑血管解剖的知识，但学生看到的仅仅是静态的，局部的脑血管解剖，不能整体的、动态的认识供应大脑的血管解剖，更不用说动脉狭窄或闭塞后侧枝循环的代偿情况了。而DSA主动脉弓上及全脑血管造影为动态，整体的影像学资料，有助于学生掌握颈颅的血管走行及供血范围，对粥样动脉硬化病变的形态特点、颅内基底动脉环及侧枝循环有直观，整体、动态的认识。能够使学生了解脑血管病的病因、危险因素、发病机制、流行病学特点和脑动脉粥样硬化的部位及特点，充分了解脑血管病的临床表现、自然病程和预后。是学生掌握脑血管疾病的定位及定性诊断的最好的手段。
DSA脑血管造影的特点
脑血管造影是90年代以来广泛应用于临床的一种崭新的X线检查新技术，一般通过右股动脉放置一动脉鞘，通过该动脉鞘管选用不同导管，在导丝引导下，选进所要显示动脉，注入含碘造影剂。造影剂所经过的血管轨迹连续摄片，通过电子计算机辅助成像为脑血管数字减影造影（DSA）。DSA不但能清楚地显示颈内动脉、椎基底动脉、颅内大血管及大脑半球的血管及颅内静脉回流的图像，还可测定动脉的血流量，所以，已被应用于脑血管病检查，对于缺血性脑血管病，可清楚地显示动脉管腔狭窄、闭塞、侧支循环建立情况等，对于脑出血、蛛网膜下腔出血，可进一步查明导致出血的病因，如动脉瘤、动静脉畸形、动静脉瘘等。是一种直观、快速了解并掌握脑血管分布的良好方法。故把该技术应用到脑血管疾病的教学中，对提高学生对脑血管疾病的掌握程度具有重要的意义。
DSA脑血管造影在脑血管疾病教学中的优势
1.教学的灵活。将DSA脑血管造影实时观摩进行教学最明显的优点是可以按照事前设定的教学进度表安排教学。亦可灵活安排教学实践时间和实践人员。DSA脑血管造影实时观摩可以通过反复播放造影的动态图像，反复刺激学生的视觉，增强学生对脑血管解剖的理解和记忆，从而提高他们掌握知识和技能的兴趣，最终将课堂教学提高了一个层次。 2.教学真实、可重复性。DSA脑血管造影通过不断重复播放不同临床病例的血管造影动态图像，学生经过不断实时观摩讲解，可有效提高对脑血管疾病的认识，同时观摩脑血管造影手术，可以有效激发学生钻研神经内科的兴趣。
3.教与学的同步性。DSA脑血管造影术在操作过程中老师可以根据需要，结合头颅CT及MRI影像学资料，针对性讲解和引导学生思考及讨论，还可以在教学过程中重点讲解临床上容易发生误诊及并发症的节点。
4.增进教学效果。手术操作往往是学生最感兴趣的内容，因此DSA脑血管造影术及颈动脉支架植入术可以激发学生的兴趣，从而有利于教学的参与。同时通过观摩DSA脑血管造影术及颈动脉支架植入术，讲解者可以实时讲解操作操作时对病变的部位，病变的性质及所需的介入器材，如保护伞的形状，意义及不同类型保护伞的特点，支架的类型及不同支架的特点等，这样，学生可以发现掌握目前介入的新知识，新进展，开阔了视野，对今后从事神经内科打下较好的基础。
DSA脑血管造影的实际应用
随着脑血管病的发病率的增高和科学技术的普及，越来越多的医院开展DSA脑血管造影术，已经成为评价颈颅血管病变的主要手段，同时可对大动脉粥样硬化狭窄病变进行支架置入术解除狭窄，覆盖动脉粥样硬化病变，减少栓子脱落，从而预防再发脑梗死。同时可对颅内动脉瘤、动静脉畸形等出血性疾病进行介入栓塞术，防治再出血。
实时观摩DSA脑血管造影术的局限性
DSA脑血管造影术是有创检查，需要在DSA机下操作，手术要求在无菌条件下进行，在手术室操作间实时观摩手术会增加手术患者并发感染的机会，另外易会使病人产生紧张情绪。故学生的观摩人数只能分批次进行。但随着医疗条件的改善，手术室配备摄像监视系统及远程传输设备，在示教室开展集体观摩讲解脑血管造影术将更有助于教学，开展学生自由讨论，现场答疑解惑，活跃课堂氛围，从而提高教学质量。
总之，脑血管疾病的教学难点在于脑血管解剖，实时观摩DSA脑血管造影术为脑血管病的学习提供了一种新的教学思路和途径，既提高了学生实践能力，又激发了学生学习神经病学的兴趣，最终提升了教学质量。我们要在正确认识神经病学临床实践特点的基础上，充分发挥优势，从而提高教学质量的目的。但临床教学的老师一定要适应神经内科技术的发展需要，要及时和充分准备应对科技发展带给神经内科的临床教学带来的新挑战。
参考文献
[1]刘新峰，脑血管病介入治疗学.北京：人民卫生出版社，2006，第一版.
[2]呂金星，王亮良，黄玉华，丁翔，臧晋，严春寅.计算机模拟系统在腔内泌尿外科教学中的运用.教育教学论坛，2014，29（7）：248-249.
[3]李强，许奕，方亦斌，黄清海，吴曦，杨志刚，赵瑞，刘建民.虚拟实际技术在经股动脉全脑血管造影培训中的应用.中华医学教育探索杂志.2013，10：1053-1056.
[4]刘亮，孙哲，朱正权.多媒体技术与PBL教学模式在神经外科实习教学中的应用.新疆医学，2013，43（11）：130-131.
[5]安妮G奥斯本，李松年.脑血管造影诊断学.北京：中国医药科技出版社，2001年.
【关键词】 脑血管造影;脑血管疾病;临床教学
【中图分类号】G64.24 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2015）15-000-02
随着我国人口老龄化进程的加速，脑血管疾病已经成为城市人口第一位致死病因，20世纪80年代完成的流行病学抽样调查显示，我国城乡脑卒中年发病率平均为200/10万，病死率约为l30/10万，患病率为（400～700）/10万。依此推算，全国每年脑卒中新发病例约达250万例，每年死于脑血管病者超过150万例，脑卒中生存者600～700万例;其发病率和病死率与世界各国相比均位居前列。故加强临床教学中的脑血管解剖知识的讲授，对提高学生在脑血管疾病知识的掌握程度有非常大的帮助，以便有利于他们将来更好地服务于广大患者。
医学临床教学过程中必要的示教和病例分析虽有利于学生快速掌握理论和实践知识，但真正掌握脑血管疾病的诊治，则需要一个漫长的实践过程。且脑血管疾病均以脑血管解剖、头颅影像学等学科为基础，具有高度的理论性和实践性。我们总结既往脑血管疾病的教学经验，发现学生不能熟练掌握脑血管疾病的根本原因在于不能很好地掌握脑血管解剖。因此，如何找到一种方法，使学生直观、快速地了解并掌握全脑血管的分布，这是提高脑血管疾病教学质量的关键。而从事神经病学临床教学的教师除了要有过硬的专业知识、丰富的临床经验，还要在教学过程中善于发现问题，采取适合本专业特点的教学方法，培养他们良好的临床学习思维习惯及处理临床问题的能力。全脑血管造影术作为评估脑血管情况的金标准，可以实时地动态显示全脑血管，是一种直观、快速了解并掌握脑血管分布的良好方法。故把该技术应用到脑血管疾病的教学中，对提高学生对脑血管疾病的掌握程度有非常大的帮助。
神经内科缺血性脑血管病的特点
缺血性脑血管疾病无论儿童、青年或是中老年均可发病，急性起病，具有发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高及并发症多等特点。目前对缺血性脑血管疾病的诊断仍依据突然发生的偏瘫，失语，偏身感觉障碍，偏盲，昏迷及大小便失禁等临床表现，结合影像学诊断明确诊断，同时积极寻找病因，给予病因诊治及合理的二级预防。但是由于脑血管及大脑脊髓解剖较为复杂，受累的血管及损伤的部位不同，产生的临床表现不尽相同，而神经内科诊断又有区别于其他专业，分为定性诊断及定位诊断，熟练掌握大脑的解剖及脑血管的供血分布范围及颅内静脉窦的回流是脑血管疾病定位诊断的基础。目前对缺血性脑血管疾病的评估不仅要明确梗死灶的部位，更要评估颈颅血管甚至全身动脉的情况，为个体化的二级预防提供依据。尤其对于大动脉粥样硬化性脑梗死，更应该明确动脉硬化部位及程度。评价颈颅血管的检查包括无创检查及有创检查，无创检查包括颈部动脉彩色多普勒，颈颅MRA和CTA的检查，而有创检查为DSA主动脉弓上及全脑血管造影。颈部血管彩色多普勒仅能探测到颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉颅外段的病变，且椎动脉开口处较深，容易漏诊，颈颅MRA和CTA的检查依赖于计算机后处理，对动脉粥样硬化性狭窄的诊断存在假阳性，且不能動态显影，无法进行侧枝循环的评估。尽管DSA脑血管造影为有创检查，但仍为评价动脉病变的金标准，同时为颈动脉及颅内动脉狭窄支架置入术提供准确的依据。
神经内科缺血性脑血管病教学的困境
由于神经解剖的复杂性，基础解剖教学中本科学生大多不能熟练掌握，在理论教学中本科学生对脑血管疾病的认识及理解不充分，故临床教学中本科学生亦不能将理论知识与临床实践有机结合，无法熟练掌握脑血管疾病及神经科其他疾病的诊治，而且容易使学生对神经科的学习失去兴趣。其次，尽管临床教师在教学查房中进行病例分析，教授脑血管解剖的知识，但学生看到的仅仅是静态的，局部的脑血管解剖，不能整体的、动态的认识供应大脑的血管解剖，更不用说动脉狭窄或闭塞后侧枝循环的代偿情况了。而DSA主动脉弓上及全脑血管造影为动态，整体的影像学资料，有助于学生掌握颈颅的血管走行及供血范围，对粥样动脉硬化病变的形态特点、颅内基底动脉环及侧枝循环有直观，整体、动态的认识。能够使学生了解脑血管病的病因、危险因素、发病机制、流行病学特点和脑动脉粥样硬化的部位及特点，充分了解脑血管病的临床表现、自然病程和预后。是学生掌握脑血管疾病的定位及定性诊断的最好的手段。
DSA脑血管造影的特点
脑血管造影是90年代以来广泛应用于临床的一种崭新的X线检查新技术，一般通过右股动脉放置一动脉鞘，通过该动脉鞘管选用不同导管，在导丝引导下，选进所要显示动脉，注入含碘造影剂。造影剂所经过的血管轨迹连续摄片，通过电子计算机辅助成像为脑血管数字减影造影（DSA）。DSA不但能清楚地显示颈内动脉、椎基底动脉、颅内大血管及大脑半球的血管及颅内静脉回流的图像，还可测定动脉的血流量，所以，已被应用于脑血管病检查，对于缺血性脑血管病，可清楚地显示动脉管腔狭窄、闭塞、侧支循环建立情况等，对于脑出血、蛛网膜下腔出血，可进一步查明导致出血的病因，如动脉瘤、动静脉畸形、动静脉瘘等。是一种直观、快速了解并掌握脑血管分布的良好方法。故把该技术应用到脑血管疾病的教学中，对提高学生对脑血管疾病的掌握程度具有重要的意义。
DSA脑血管造影在脑血管疾病教学中的优势
1.教学的灵活。将DSA脑血管造影实时观摩进行教学最明显的优点是可以按照事前设定的教学进度表安排教学。亦可灵活安排教学实践时间和实践人员。DSA脑血管造影实时观摩可以通过反复播放造影的动态图像，反复刺激学生的视觉，增强学生对脑血管解剖的理解和记忆，从而提高他们掌握知识和技能的兴趣，最终将课堂教学提高了一个层次。 2.教学真实、可重复性。DSA脑血管造影通过不断重复播放不同临床病例的血管造影动态图像，学生经过不断实时观摩讲解，可有效提高对脑血管疾病的认识，同时观摩脑血管造影手术，可以有效激发学生钻研神经内科的兴趣。
3.教与学的同步性。DSA脑血管造影术在操作过程中老师可以根据需要，结合头颅CT及MRI影像学资料，针对性讲解和引导学生思考及讨论，还可以在教学过程中重点讲解临床上容易发生误诊及并发症的节点。
4.增进教学效果。手术操作往往是学生最感兴趣的内容，因此DSA脑血管造影术及颈动脉支架植入术可以激发学生的兴趣，从而有利于教学的参与。同时通过观摩DSA脑血管造影术及颈动脉支架植入术，讲解者可以实时讲解操作操作时对病变的部位，病变的性质及所需的介入器材，如保护伞的形状，意义及不同类型保护伞的特点，支架的类型及不同支架的特点等，这样，学生可以发现掌握目前介入的新知识，新进展，开阔了视野，对今后从事神经内科打下较好的基础。
DSA脑血管造影的实际应用
随着脑血管病的发病率的增高和科学技术的普及，越来越多的医院开展DSA脑血管造影术，已经成为评价颈颅血管病变的主要手段，同时可对大动脉粥样硬化狭窄病变进行支架置入术解除狭窄，覆盖动脉粥样硬化病变，减少栓子脱落，从而预防再发脑梗死。同时可对颅内动脉瘤、动静脉畸形等出血性疾病进行介入栓塞术，防治再出血。
实时观摩DSA脑血管造影术的局限性
DSA脑血管造影术是有创检查，需要在DSA机下操作，手术要求在无菌条件下进行，在手术室操作间实时观摩手术会增加手术患者并发感染的机会，另外易会使病人产生紧张情绪。故学生的观摩人数只能分批次进行。但随着医疗条件的改善，手术室配备摄像监视系统及远程传输设备，在示教室开展集体观摩讲解脑血管造影术将更有助于教学，开展学生自由讨论，现场答疑解惑，活跃课堂氛围，从而提高教学质量。
总之，脑血管疾病的教学难点在于脑血管解剖，实时观摩DSA脑血管造影术为脑血管病的学习提供了一种新的教学思路和途径，既提高了学生实践能力，又激发了学生学习神经病学的兴趣，最终提升了教学质量。我们要在正确认识神经病学临床实践特点的基础上，充分发挥优势，从而提高教学质量的目的。但临床教学的老师一定要适应神经内科技术的发展需要，要及时和充分准备应对科技发展带给神经内科的临床教学带来的新挑战。
参考文献
[1]刘新峰，脑血管病介入治疗学.北京：人民卫生出版社，2006，第一版.
[2]呂金星，王亮良，黄玉华，丁翔，臧晋，严春寅.计算机模拟系统在腔内泌尿外科教学中的运用.教育教学论坛，2014，29（7）：248-249.
[3]李强，许奕，方亦斌，黄清海，吴曦，杨志刚，赵瑞，刘建民.虚拟实际技术在经股动脉全脑血管造影培训中的应用.中华医学教育探索杂志.2013，10：1053-1056.
[4]刘亮，孙哲，朱正权.多媒体技术与PBL教学模式在神经外科实习教学中的应用.新疆医学，2013，43（11）：130-131.
[5]安妮G奥斯本，李松年.脑血管造影诊断学.北京：中国医药科技出版社，2001年.